Определяя уровень перинатальных исходов, недонашивание беременности является актуальной проблемой мирового значения. На долю недоношенных детей, для которых характерны незрелость и низкая масса тела при рождении, являющиеся основными факторами риска неблагополучия, приходится до 70% ранней неонатальной и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз выше по сравнению с аналогичным показателем при своевременных родах. По данным Г.М. Бурдули и О.Г. Фроловой [1], перинатальная смертность недоношенных плодов и новорожденных в России в 1990 г. превышала аналогичный показатель при своевременных родах в 16,2 раза (147,1 и 9,1‰), в 2006 г. - в 17,1 раза (80,4 и 4,7‰ соответственно).
Современные достижения медицины и материальная база здравоохранения в экономически развитых странах позволяют в настоящее время в условиях высоко технически оснащенных отделений реанимации выхаживать недоношенных младенцев, благодаря чему ранняя неонатальная смертность их значительно снижается. Однако выжившие новорожденные из числа родившихся с экстремально низкой массой тела имеют неблагоприятные отдаленные последствия, связанные с дефектами нервной системы (церебральный паралич, слепота, глухота), органов дыхания (астма, инфекции нижних дыхательных путей, бронхолегочная дисплазия), психомоторного развития и обучения (гиперактивность, дефицит внимания) [18, 19].
Помимо того, что колоссальные расходы необходимы системе здравоохранения для обеспечения выживания плодов с низкой и экстремально низкой массой тела, выжившие новорожденные в течение всей жизни нуждаются в средствах, обеспечивающих их благосостояние [4]. Y. Bobetsis и соавт. [4], ссылаясь на годовые отчеты департамента здравоохранения за 2000 г., указывают, что в США ежегодно около 12% беременностей заканчиваются преждевременными родами до 37 нед. Ввиду указанных обстоятельств проблема преждевременных родов является актуальной как для акушеров-гинекологов, так и для неонатологов, педиатров, общества в целом, будучи не только медицинской, но и социально значимой.
Одним из механизмов, провоцирующих развитие родовой деятельности при недоношенной беременности, является преждевременное излитие околоплодных вод. По данным американского колледжа акушеров-гинекологов, разрыв плодных оболочек при беременности до 37 нед осложняет 2-4% беременностей одним плодом и 7-20% при многоплодии [31]. Разрыв оболочек при недоношенной беременности является основной причиной преждевременных родов и обусловливает приблизительно каждый пятый случай перинатальных потерь [2, 15, 42].
Поскольку плодовые оболочки выполняют функцию естественного защитного барьера, их повреждение при недоношенной беременности сопровождается риском осложнений для матери и плода, обусловленным, прежде всего, восходящей инфекцией. Изучая данную проблему, B. Mercer и соавт. [31] показали, что клинически диагностируемый хориоамнионит, который в послеродовом периоде у каждой десятой женщины продолжается в виде эндометрита, при преждевременном разрыве оболочек и недоношенной беременности развивается у 13-60% пациенток против 1% при доношенном сроке. Этому благоприятствуют длительный безводный промежуток, выраженное маловодие, многократные влагалищные исследования и срок глубоко недоношенной беременности. Ввиду того что при недонашивании беременности положение плода чаще бывает тазовым, повышается вероятность оперативного родоразрешения этих пациенток, невзирая на высокий потенциал инфекции. В 15-30% случаев развивается внутриутробная инфекция плода, с которой связаны внутрижелудочковые кровоизлияния и до 20% случаев ранней неонатальной смерти. Указанные осложнения обусловливают 4-кратное повышение перинатальной смертности и 3-кратное - неонатальной заболеваемости по сравнению с аналогичными показателями при доношенной беременности.
Осложнения для плода и новорожденного определяются, в первую очередь, сроком беременности, при котором произошел разрыв оболочек. Инфекция, выпадение пуповины или ее компрессия вследствие выраженного маловодия повышают риск рождения мертвого плода. У 10-40% глубоко недоношенных новорожденных развивается респираторный дистресс-синдром - причина гибели в неонатальном периоде 40-70% младенцев. Результаты исследования, проведенного M. Hallak и S. Bottoms [17], еще 1,5 десятилетия назад развеяли бытующий среди акушеров-гинекологов миф о том, что преждевременное излитие вод при недоношенной беременности способствует ускорению созревания легочной ткани. Авторы подобной зависимости не выявили.
Изучение механизма разрыва плодных оболочек на тканевом и клеточном уровне позволило выявить в области разрыва оболочек измененную зону, которая морфологически характеризовалась утолщением соединительнотканного компонента, истончением слоя цитотрофобласта и децидуальной оболочки, а также разрушением связи между амнионом и хорионом. На клеточном уровне в области разрыва оболочек обнаружены ферменты (фосфолипазы, эластазы, матрицы металлопротеиназ и/или других протеаз) и биологически активные вещества (эйкозаноиды, особенно простагландин класса E2, цитокины) [30, 36]. Указанные изменения аналогичны физиологическим, происходящим при разрыве оболочек в процессе своевременных родов, однако стимулы, провоцирующие разрыв оболочек при недоношенной и доношенной беременности, вероятнее всего, различны [8].
Среди факторов риска спонтанного разрыва оболочек при недоношенной беременности условно выделены 3 группы: материнские, маточно-плацентарные и плодовые. К числу материнских факторов отнесены внебрачная беременность, низкий социально-экономический статус, вредные привычки (табак, наркотики), индекс массы тела менее 20 кг/м2, дефицит получения с пищей меди и аскорбиновой кислоты, анемия, длительное лечение стероидами, начавшиеся преждевременные роды, нарушение содержания сосудистого коллагена. Большое значение придают преждевременному разрыву оболочек при недоношенной беременности в анамнезе. Повторение риска достигает 16-32% по сравнению с 4% в группе женщин с предшествующими неосложненными своевременными родами [27, 38, 45].
Из числа маточно-плацентарных факторов наибольшее значение придают аномалиям развития матки (перегородка в полости), преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (10-15%), укорочению шейки матки во II триместре до 2,5 см вследствие прогрессирующей истмико-цервикальной недостаточности или предшествующей конизации шейки матки, растяжению матки, обусловленному многоводием или многоплодием, хориоамниониту, многократным влагалищным бимануальным или трансвагинальным ультразвуковым исследованиям. Плодовые факторы риска связаны также с многоплодием [2].
Ятрогенные причины преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности встречаются редко и преимущественно в процессе инвазивных внутриматочных вмешательств. В группу риска механического повреждения плодных оболочек во время выполнения диагностической или лечебной процедуры входят беременные, которым проводится амниоцентез, биопсия хориона, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности [6].
Хотя излитие околоплодных вод не относится к непосредственным клиническим признакам родов, однако разрыв плодных оболочек влечет за собой неизбежное прерывание беременности. Динамика клинической картины после нарушения целостности оболочек определяется рядом обстоятельств, среди которых наибольшее значение имеют срок беременности, объем оставшихся в полости матки околоплодных вод и число плодов. Родовая деятельность развивается тем быстрее, чем ближе срок своевременных родов. В случае преждевременного излития вод при доношенной беременности у 50% женщин спонтанно начинаются роды в течение ближайших 12 ч, у 70% - в течение 24 ч, у 85% - в пределах 48 ч, и 95% - в течение 72 ч в отсутствие какого-либо акушерского вмешательства. При беременности в 28-37 нед, осложнившейся преждевременным излитием вод, родовая деятельность спонтанно развивается в течение ближайших 24-48 ч у 50% женщин, у 70-90% - в пределах 7 дней. В случае излития вод до 28 нед беременности родовая деятельность появляется еще позднее. Вне зависимости от срока беременности маловодие и многоплодие, а также хориоамнионит, отслойка плаценты, страдание плода способствуют ускорению развития родовой деятельности [7, 16, 19, 37].
Практическая значимость диагностики излития околоплодных вод при любом сроке беременности определяется необходимостью выбора последующей тактики. Тем более важна ранняя и точная диагностика при недоношенной беременности, поскольку при разрыве оболочек требуются конкретные для каждого срока действия врача, которые позволят свести к минимуму осложнения, способствующие неблагоприятному перинатальному исходу (выпадение пуповины и восходящая инфекция). Гипердиагностика преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности может привести к ненужным акушерским вмешательствам, в то время как при недооценке акушерской ситуации может быть упущено время, необходимое для принятия необходимых профилактических мер [20].
Традиционный «золотой стандарт» диагностики разрыва плодных оболочек включает 3 клинических признака: визуальное обнаружение околоплодных вод, находящихся в заднем своде влагалища или истекающих из цервикального канала; щелочная среда шеечно-влагалищного содержимого, определяемая с помощью нитразинового теста (желтый цвет нитразиновой полоски бумаги превращается в синий) и/или симптом арборизации слизи при ее высыхании. Маловодие, определяемое при ультразвуковом исследовании, не являясь самостоятельным критерием, может быть использовано в качестве дополнительного подтверждающего признака при наличии соответствующей клинической картины.
К безусловным достоинствам диагностической триады A. Caughey и соавт. [8] относят малую инвазивность каждого из методов, легкость выполнения, однако они отмечают и слабые стороны. Во-первых, визуализация амниотической жидкости, вытекающей из цервикального канала, невозможна, если воды подтекают в небольшом количестве или пациентка обратилась позднее. Во-вторых, нитразиновый тест - наиболее распространенный среди врачей-практиков для диагностики преждевременного разрыва оболочек - часто бывает ложноположительным из-за наличия у пациентки цервицита, кольпита бактериального вагиноза или примеси спермы, крови, мочи. Во всех этих случаях содержимое влагалища приобретает щелочную реакцию, поэтому при высокой чувствительности теста (90-97%) специфичность колеблется в диапазоне 16-70% [13]. В-третьих, тест «папоротника» также может быть ложноположительным при загрязнении предметного стекла отпечатками пальцев, спермой, цервикальной слизью или ложноотрицательным при технических ошибках его выполнения. Кроме того, в клинических условиях врачу нередко приходится дифференцировать подтекающие околоплодные воды с непроизвольным выделением мочи, обильными выделениями, обусловленными бактериальным вагинозом, или выделениями в результате отхождения слизистой пробки из цервикального канала, манифестирующими приближение родов.
В сомнительных случаях для диагностики разрыва оболочек, особенно при глубоко недоношенной беременности, рекомендуют тест окрашенных вод, так называемый тест тампона. Суть его состоит в том, что путем трансабдоминального амниоцентеза в амниотическую полость вводится красящее вещество - индигокармин (1 мл в 9 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида). В случае преждевременного разрыва оболочек в течение ближайших 20-30 мин произойдет окрашивание в синий цвет ватного тампона, введенного во влагалище, подтекающими околоплодными водами. Несмотря на высокую надежность данного теста, практическое применение его ограничено в связи с риском возможных серьезных осложнений, обусловленных инвазивностью процедуры.
Поэтому в последние два десятилетия ученые пытаются найти диагностический тест, который был бы информативным, неинвазивным и простым в исполнении в условиях клинической практики. Проведены многочисленные поисковые исследования, направленные на выявление в содержимом влагалища маркера, который присутствовал бы при разрыве оболочек и подтекании околоплодных вод, но отсутствовал при наличии целого плодного пузыря. Для этого изучали α1-фетопротеин, плодовый фибронектин, инсулиноподобный фактор роста, пролактин, α-субъединицу хорионического гонадотропина человека, креатинин, мочевину, лактат, однако результаты не были приемлемыми [10, 13, 22, 23, 26, 29, 31, 44].
В последние годы в США и ряде других стран признан надежным тестом для диагностики преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности лишь один иммунологический экспресс-анализ (AmniSure) по выявлению плацентарного α1-микроглобулина (PAMG-1, placental alpha-microglobulin 1). Концентрация указанного гликопротеида в околоплодных водах (2000-25 000 нг/мл) значительно превышает его содержание в материнской крови (5-25 нг/мл) и в шеечно-влагалищных выделениях при целых плодных оболочках (0,05-0,2 нг/мл). Клиническая апробация данного теста проводилась также в России. Специалисты оценивают чувствительность теста 99%, специфичность - 100% (минимальный порог обнаружения гликопротеида с помощью теста составляет 5 нг/мл). Он может быть использован в любом сроке беременности (от 15 до 42 нед) и остается специфичным при смешивании со спермой, мочой, кровью или влагалищной инфекцией [10, 28]. S. Lee и соавт. [28] в проспективном исследовании выявляли у пациенток с признаками преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности плацентарный α1-микроглобулин, подтверждавший наличие околоплодных вод. По данным авторов, из 183 пациенток у 159 (87%) тест подтвердил правильность диагноза. Применение теста в условиях практического здравоохранения в России подтвердило действительно высокую его информативность.
После объективного подтверждения преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности клиницист должен сделать выбор тактики ведения, руководствуясь при этом интересами как матери, так и плода. Все пациентки с данным осложнением беременности подлежат госпитализации в стационар, поскольку никогда не представляется возможным точно предвидеть развитие восходящей инфекции, выпадение пуповины, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Более того, желателен постельный режим, позволяющий увеличить накопление или сохранить оставшиеся околоплодные воды, улучшить маточно-плацентарный кровоток, облегчив тем самым состояние плода. Госпитализация (что важно в сложившейся ситуации) позволяет обеспечить покой, исключив не только половой контакт, но и использование влагалищных тампонов, спринцевания. В исключительных случаях допускается ведение подобных пациенток амбулаторно при условии стабильного состояния женщины в стационаре в течение 72 ч, постельного режима, полового покоя и двукратной в течение дня термометрии в домашних условиях.
На рисунке
Как показала практика, основополагающий принцип, которого следует придерживаться клиницисту при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевременным излитием вод, состоит в том, что индукция родовой деятельности целесообразна лишь в тех случаях, когда риск инфекции превышает риск осложнений, связанных с рождением недоношенного младенца. Цель выжидательной тактики - пролонгировать беременность до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости плода. Из-за опасности осложнений, которым подвергаются плод и мать при внутриамниотической инфекции, рекомендуется постоянно исключать противопоказания к выжидательному ведению беременности. Абсолютные противопоказания к пролонгированию беременности включают хориоамнионит, страдание плода и наличие активной родовой деятельности. Диагноз хориоамнионита ставится, прежде всего, на основании клинических проявлений: тахикардия у плода и матери, повышение у матери температуры тела до 38°С, чувствительность матки при пальпации, появление гнойных выделений из цервикального канала [14, 32, 34]. Анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, может подтвердить диагноз на основании обнаружения лейкоцитов, повышения уровня молочнокислой дегидрогеназы, снижения концентрации глюкозы либо точно подтвердить внутриамниотическую инфекцию при выявлении возбудителей. Однако большинство исследователей признают, что амниоцентез не может быть стандартом обследования всех женщин с преждевременным разрывом оболочек.
Срок беременности 34 нед расценивается как благоприятный для рождения плода ввиду низкой частоты осложнений, связанных с недоношенностью, поэтому считается относительным противопоказанием к длительному сохранению беременности из-за высокого риска восходящей инфекции и отсутствия доказанной эффективности применения в этом сроке кортикостероидов с целью улучшения перинатальных исходов для плода [2, 15, 33].
В самые последние годы проведен ряд многомерных анализов проспективных исследований, посвященных оценке эффективности и целесообразности применения кортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенного новорожденного [5, 11, 43]. Установлено, что назначение кортикостероидов в отсутствие внутриамниотической инфекции позволяет почти в 2 раза снизить частоту респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний и некротического колита у новорожденных без увеличения риска материнской и неонатальной инфекции. Кортикостероиды назначают в виде бетаметазона по 12 мг 2 раза или дексаметазона по 6 мг 4 раза (общая доза каждого препарата составляет 24 мг) при сроках беременности до 32 нед. Меньше пользы от профилактики кортикостероидами получено в сроки между 32 и 34 нед беременности и не доказана польза антенатального применения их беременными после 34 нед беременности. Максимальный эффект достигается в пределах 24-48 ч после приема первой дозы препарата и продолжается в течение лишь 7 дней. Поскольку целесообразность повторных курсов не доказана, а применение кортикостероидов может влиять на рост плода и, возможно, задержку развития нервной системы, то повторение курса допустимо только в тех случаях, если первый курс был завершен до 28-32 нед беременности.
В отличие от принятой в нашей стране практики широкого применения токолитических средств, зарубежные исследователи относятся к токолизу с осторожностью. Проведение лечебного (агрессивного) токолиза не позволяло значительно отсрочить начало родовой деятельности (4,5 дня против 3,8 дня в группе женщин, не получавших токолитической терапии). Преждевременный разрыв оболочек при недоношенной беременности является относительным противопоказанием к применению этих средств ввиду отсутствия убедительных доказательств их положительного влияния в перспективе на перинатальную смертность и заболеваемость. Применение токолиза допускается исключительно в пределах периода, необходимого для проведения одного курса профилактики кортикостероидами и/или для перевода пациентки в стационар третьего уровня [9, 34, 46].
Пролонгирование беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек и глубоко недоношенном сроке, чреватое развитием восходящей инфекции, в настоящее время успешно решается профилактическим (эмпирическим) назначением антибиотиков широкого спектра действия. По данным S. Kenyon и соавт. [25], применение антибиотиков позволило снизить число случаев досрочного родоразрешения в течение 48 ч после разрыва плодных оболочек на 30%, в течение 7 дней - на 20%.
Помимо возможности проведения в это время кортикостероидной профилактики и терапии сурфактантом, получены доказательства положительного влияния антибактериальной терапии на снижение материнской и неонатальной инфекционной заболеваемости, потребности плода в кислороде, частоты респираторного дистресс-синдрома и больших мозговых нарушений [24]. Наибольшее признание получила схема профилактики, при которой в первые 48 ч терапии пациентка получает внутривенно ампициллин и эритромицин, последующие 5 дней - перорально амоксициклин и эритромицин.
Таким образом, вопрос о назначении антибиотиков с профилактической целью после преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности широко изучается. Признано достаточно обоснованным назначение антибиотиков, что позволяет не только отодвинуть срок начала родовой деятельности на 1-3 нед, увеличив тем самым гестационный возраст плода, но и снизить инфекционную заболеваемость новорожденных. Однако ввиду повышенного риска у них возникновения некротического колита рекомендуется избегать назначений амоксициллина или ампициллина с клавулановой кислотой.
Особое внимание при преждевременном разрыве плодных оболочек уделяется профилактике стрептококковой инфекции (группы В). Беременным, у которых в течение 5 нед, предшествующих разрыву плодных оболочек, был выявлен β-гемолитический стрептококк группы В, в обязательном порядке проводится интранатальная (но не антенатальная) антибактериальная профилактика, что позволяет снизить неонатальную смертность от стрептококкового сепсиса новорожденных. Профилактика не проводится, если β-гемолитический стрептококк группы В ранее не был выявлен. Все женщины с преждевременным разрывом оболочек при недоношенной беременности и неизвестным статусом бациллоносительства подлежат обследованию. Материал для посева на β-гемолитический стрептококк группы В должен быть взят перинеально и перианально (но не из цервикального канала). Методом выбора для проведения профилактики рекомендуется внутривенное введение пенициллина. Решение о времени начала введения антибиотика принимается индивидуально в зависимости от предполагаемого срока родов. Если антибиотикопрофилактика начата, но затем принято решение продолжить выжидательную тактику, антибиотик отменяют и вновь назначают с началом родовой деятельности, если к моменту родов высеян β-гемолитический стрептококк группы В. Если у пациентки впоследствии развивается хориоамнионит, с целью его лечения назначают внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия [3, 35, 39, 40].
Выжидательная тактика обусловливает необходимость мониторинга состояния плода. С этой целью 1-2 раза в неделю проводится изучение биофизического профиля или ежедневная оценка нестрессового теста, информативность которых не превышала простого подсчета шевелений плода [2].
Дополнительные сложности возникают у врача, если у беременной с подтеканием околоплодных вод при недоношенной беременности ранее были наложены швы на шейку матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности - так называемый в зарубежной литературе цервикальный серкляж. Имеются данные, свидетельствующие, что серкляж не увеличивает частоту преждевременного разрыва оболочек при недоношенном сроке, однако, если возможный разрыв оболочек не совершится в области серкляжа. Решение о целесообразности удаления наложенных швов у таких пациенток остается спорным. С одной стороны, оставление швов может продлить период сохранения беременности, с другой, - они могут способствовать появлению очага инфекции. Показаниями к удалению швов являются клинически выраженная внутриматочная инфекция, развившаяся родовая деятельность, кровотечение из влагалища или срок беременности более 34 нед, благоприятный для выживания новорожденного [12, 21].
В любом случае активная тактика ведения при беременности, осложненной преждевременным разрывом оболочек при недоношенном сроке, рекомендуется сразу, как только будет достигнут гестационный возраст, превышающий 34 нед. Продление беременности дольше этого срока связано с высоким риском восходящей инфекции, в то время как риск осложнений для плода, обусловленных недоношенностью, после 34 нед резко снижается. При соответствующих обстоятельствах индукция родовой деятельности может быть рекомендована и в более ранние сроки: между 32 и 34 нед беременности при условии подтверждения зрелости легких плода.
Таким образом, преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности играет важную роль в формировании перинатальной заболеваемости и смертности, уровень которых определяется, прежде всего, гестационным возрастом на момент разрыва оболочек и начала родовой деятельности. Своевременная диагностика нарушения целостности плодных оболочек и избранная тактика, при которой будет соблюден баланс между максимальной степенью морфофункциональной зрелости плода и минимальным риском развития восходящей инфекции, позволят акушерам оптимизировать ближайшие и отдаленные исходы преждевременных родов для матери, плода и новорожденного.