Практически во всех странах мира отмечается увеличение числа женщин, курящих во время беременности. Среди беременных и кормящих в промышленно развитых странах курящие составляют 20-25%. Несмотря на антиникотиновую пропаганду, в США, Австралии курящими являются 40-55% беременных, и почти 50% из них продолжают курить на протяжении всей беременности. Примерно такое же положение и в европейских странах. Так, по данным ВОЗ (1996), в странах Восточной Европы распространенность курения среди женщин в 1995 г. составляла 26%. В Японии число курящих женщин одно из самых низких: до беременности курят 13,9%, с наступлением беременности - 4,4%, а после рождения ребенка - 5,1% [6, 7, 14].

С 90-х годов прошлого века эпидемия табакокурения в нашей стране все больше охватывает женщин и подростков. Исследование, проведенное Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины Минздрава России (2000-2001), показало, что распространенность табакокурения среди женского населения наибольшая (26,5%) в возрастной группе 25-34 года и, несмотря на антиникотиновую пропаганду, большинство женщин продолжают курить на протяжении всей беременности [2-6, 8].

Вредное влияние никотина и других компонентов табачного дыма заключается в системном воздействии на человеческий организм [1, 10, 13]. Их непосредственное воздействие на формирующийся плод происходит при участии двух систем – дыхательной и фетоплацентарной. Плацентарная недостаточность (ПН) по-прежнему остается одной из актуальных проблем современного акушерства [11]. ПН сопровождается гипоксией, связанной со снижением маточного и плодово-плацентарного кровообращения и парциального давления кислорода в крови матери. Последнее, в свою очередь, может являться следствием нарушений бронхиальной проходимости, возникающих под воздействием никотина и других компонентов табачного дыма. По-видимому, не только сам факт курения, но и состояние дыхательной системы женщины влияют на фетоплацентарную систему и течение беременности. Поэтому выяснение механизмов неблагоприятного воздействия табака на обе системы может помочь в поиске более эффективных средств профилактики перинатальных потерь у курящих.

С целью выяснения влияния табакокурения на течение гестации и состояние плода в период с 2006 по 2009 г. мы изучили особенности течения беременности у 192 женщин, которые были разделены на 3 группы, в зависимости от отношения к табакокурению: 1-я группа - 105 женщин, курящих во время беременности; 2-я группа - 37 пациенток, прекративших табакокурение с наступлением беременности; 3-я (контрольная группа) - 50 беременных, не имевших в анамнезе табакокурения.

Исследование проводилось на базе акушерского отделения МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» Смоленска. В комплекс обследования; помимо общеклинических, клинико-лабораторных, акушерских методов, были включены анкетирование беременных, ультразвуковая фето- и плацентометрия в режиме реального времени на аппаратах Aloka SSD-500 и SonoAce 8800 по стандартным методикам с использованием линейных и конвексных датчиков 3,5 и 6,5 МГц, допплерометрия на аппарате SONOLINE G60S, кардиотокография с использованием аппаратов Fetalgard 2000 и Sonicaid Team. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) выполнено по стандартной методике на аппарате SPIROSIFT SP-5000. Объемные и скоростные показатели бронхиальной проходимости анализировались по кривой поток-объем. Анализу подвергнуты следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), формированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС_выд), максимальная объемная скорость при уровне 25, 50 и 75% от ОФВ₁ (МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅), средняя - на уровне 25-75% от ОФВ₁ (СОС_25-75) и индекс Тиффно (ИТ) - процентное отношение ОФВ₁ к ЖЕЛ. Сравнение показателей спирометрии проводилось между группами, а также по отношению к расчетным должным величинам, зависящим от антропометрических данных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ SPSS. Для оценки достоверности использовали критерий Стьюдента, результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Средний возраст в группах был сопоставимым и составил в 1-й группе 26,3±5,4 года (18-39 лет), во 2-й - 25,3±5,0 года (17-39 лет) и в 3-й 27,1±5,3 года (19-40 лет), однако возрастная группа моложе 25 лет являлась самой многочисленной среди курящих женщин, тогда как в группе отказавшихся от курения преобладали женщины старшей возрастной группы, что, на наш взгляд, связано с осознанием последствий табакокурения для здоровья будущего ребенка.

Обращает внимание раннее приобщение к табакокурению: каждая четвертая (34 или 23,9%) начала курить до 16 лет, а в 18 лет курили уже три из четырех обследуемых нами женщин (105 или 73,9%). По интенсивности курения особых различий нет: 9,2±1,7 сигареты в сутки в 1-й группе и 9,1±1,7 - во 2-й. В группе курящих во время данной беременности только каждая третья пациентка (31 или 29,5%) смогла несколько уменьшить количество выкуриваемых сигарет. Сигареты употреблялись во всех случаях с фильтром, со средним содержанием никотина 0,5 мг/сиг. и смол 6 мг/сиг. По данным литературы, злостными курильщиками считаются превысившие индекс курящего человека 200 - число выкуренных в день сигарет, умноженное на 12 (число месяцев в году), и число пачка/лет, равное 25 (число выкуренных сигарет в день, умноженное на количество лет и деленное на 20) [10]. Ни одна из исследуемых нами женщин не может быть отнесена в группу злостных курильщиков, так как у них индекс курящего человека составил от 84 до 144, а число пачка/лет - от 0,7 до 11,5, что может быть связано с молодым возрастом пациенток и, следовательно, небольшой длительностью табакокурения.

Анализ течения беременности у курящих пациенток выявил неблагоприятное влияние на него никотина и других компонентов табачного дыма (табл. 1).

При анализе течения беременности выяснилось, что наиболее часто встречающимся осложнением у женщин всех групп была угроза прерывания беременности – у 116 из 192 пациенток (60,4%). По частоте возникновения этого осложнения нет достоверных различий в группах, однако у курящих пациенток она носила более выраженный характер, имела рецидивирующее течение и труднее поддавалась традиционной терапии (рис. 1).

Анемия являлась вторым по частоте осложнением гестационного процесса. Достоверных различий по распространенности анемии выявлено также не было, однако у курящих пациенток она имела более тяжелое течение, ее среднетяжелые формы у курящих встречались в 4,5 раза чаще. Это может быть объяснено как нарушением структуры питания женщин, так и неблагоприятным действием окиси углерода, приводящим к образованию карбоксигемоглобина, не способного транспортировать кислород к тканям, а также угнетением эритропоэза в результате хронической никотиновой интоксикации [1].

Вместе с тем такое осложнение беременности, как гестоз, встречалось реже у курящих (см. табл. 1). Установлено, что наиболее частым клиническим проявлением гестоза в 1-й и 2-й группах были отеки, в то время как практически у каждой второй пациентки контрольной группы (11 из 23) отмечался гестоз легкой или средней степени тяжести. Можно предположить, что более частое возникновение гестоза у пациенток 2-й и 3-й (контрольной) групп связано с гипотензивным действием компонентов табачного дыма. Это позволяет согласиться с точкой зрения, согласно которой сигаретный дым содержит большое количество токсичных веществ (тиоцинат), которые, как и никотин, оказывают гипотензивное действие [7].

Острые респираторные заболевания чаще осложняли течение настоящей беременности у курящих пациенток (см. табл. 1). Это связано как со структурными, так и с иммунными изменениями, развивающимися в органах дыхания под воздействием компонентов табачного дыма. К структурным изменениям относятся перибронхиальное воспаление и фиброз, увеличение проницаемости слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса, изменения в адгезии патогенов и разрушение респираторного эпителия. Иммунные механизмы - изменения гуморального и клеточного иммунитета в виде уменьшения уровня иммуноглобулинов, снижения продукции антител в ответ на антигены, подавление фагоцитарной активности и замедление высвобождения цитокинов [12].

У курящих во время беременности женщин ПН наблюдалась в 7,6 раза чаще, чем в контрольной группе, причем у каждой второй курящей пациентки отмечалась ее декомпенсированная форма ПН (табл. 2).

Данные специальных исследований позволили подтвердить мнение о том, что табакокурение во время беременности значительно увеличивает риск возникновения ПН (рис. 2).

Высокую частоту ПН у пациенток с никотиновой зависимостью можно объяснить воздействием никотина и других компонентов табачного дыма на сосудистую систему, дисбалансом роста и дифференцировки цитотрофобласта. Гипоксемия и сокращение маточного кровотока у курящих беременных способствуют усугублению этих нарушений [15].

Известно, что длительная экспозиция никотина и других компонентов табачного дыма является основным патогенетическим фактором развития хронического воспалительного процесса в дыхательных путях с преимущественным поражением дистальных отделов, приводящего к постепенному ухудшению бронхиальной проходимости и снижению газообменной функции легких [1, 10, 14].

Результаты спирографических исследований показали, что у никотинзависимых женщин снижены как объемные, так и скоростные показатели функции легких по сравнению с таковыми у здоровых беременных (табл. 3).

При сравнении полученных данных с показателями контрольной группы было выявлено достоверное повышение частоты возникновения бронхообструктивных нарушений на уровне мелких и средних бронхов, что является подтверждением морфологических изменений структуры, а соответственно и функции дыхательных путей под влиянием никотина и других компонентов табачного дыма.

У женщин, курящих во время беременности, констатировано достоверное снижение ОФВ₁, принятого Европейским респираторным обществом за стандарт, характеризующий бронхиальную обструкцию [10], в то время как среди пациенток, прекративших курение табака, этот показатель достоверно не отличался от такового в контрольной группе, что связано с наличием обратимого компонента морфологических изменений бронхолегочной системы (отек, гиперсекреция, бронхоспазм), который исчезает при прекращении пагубного влияния табакокурения.

У пациенток, прекративших курение, отмечалось некоторое улучшение бронхиальной проходимости, однако показатели не достигали величин контрольной группы, вероятно, в связи с небольшим промежутком времени, прошедшим после прекращения неблагоприятного воздействия компонентов табачного дыма.

Дальнейшее формирование подгрупп среди курящих беременных (1-я группа) было проведено по наличию или отсутствию у них признаков ПН: 1-ю подгруппу составили 48 женщин с ПН, 2-ю - 57 без ПН (табл. 4).

Выявленные взаимосвязи в виде более низких показателей бронхиальной проходимости у пациенток с ПН внутри группы курящих беременных в отсутствие достоверных различий по продолжительности и интенсивности курения табака дают основание предположить, что у этих женщин существует эндогенный дефицит фактора, защищающего плаценту от токсического воздействия компонентов табачного дыма [1]. Вероятно, чувствительность или устойчивость женщины к воздействию табакокурения носит системный характер, и на основании неблагоприятных изменений параметров ФВД в какой-то мере можно прогнозировать развитие у женщины ПН.

В ходе нашего исследования было отмечено, что ПН чаще регистрировалась у курящих женщин с показателями бронхиальной проходимости, равными или меньше средних значений (рис. 3).

Аналогичная ситуация отмечается при анализе показателей МОС₅₀, СОС_25-75 и ОФВ₁.

Таким образом, проведенное нами исследование доказывает отрицательное влияние табакокурения на течение беременности, однако курение не всегда приводит к развитию ПН, но наличие повышенной чувствительности к никотину, вероятно, способствует системному поражению организма, в том числе в виде формирующейся ПН.

1. Табакокурение во время беременности повышает тяжесть течения таких ее осложнений, как угроза невынашивания и анемия (в 2-4,5 раза).

2. У беременных женщин с никотиновой зависимостью нарушения фетоплацентарной системы и внутриутробного состояния плода наблюдаются в 7,6 раза чаще, чем в контрольной группе, причем риск развития ПН выше при наличии признаков нарушения бронхиальной проходимости.

3. Прекращение табакокурения во время беременности улучшает перинатальные исходы.