Актуальность темы исследования. В настоящее время приоритетной задачей здравоохранения страны является повышение качества медицинской помощи, и на этом фоне проведение научных исследований, направленных на решение данных задач, имеет актуальное значение. При этом остаются до конца не решенными проблемы совершенствования методов местной анестезии челюстно-лицевой области [1—3].

Необходимо подчеркнуть, что стоматологическая помощь остается самой массовой в мире, где широко применяются различные способы блокады ветвей тройничного нерва [4—7]. Возрастной спектр пациентов представлен различными группами, которые отличаются анатомо-топографическими особенностями проведения проводниковой анестезии верхней и нижней челюстей [8]. Тем временем, современная медицинская наука определяет персонифицированный подход к пациентам с учетом индивидуальных особенностей макроорганизма, который обусловливает внедрение новых способов обезболивания [9, 10].

Следует отметить, что технологические особенности выполнения классических способов мандибулярной анестезии используют анатомо-топографические ориентиры в челюстно-лицевой области с предпочтением поиска костных ориентиров. При этом глубина погружения инъекционной иглы составляет 2—2,75 см [11]. Тем временем врач-стоматолог в своей повседневной практической деятельности сталкивается с анатомическими и возрастными особенностями различных групп пациентов, у которых ширина ветви, по данным В.П. Алексеева и Г.Ф. Дебец (1964), колеблется от 23,2 до 42,4 мм. При этом использование стандартизованных показателей глубины погружения иглы пациенту с шириной ветви нижней челюсти 23,2 мм может привести к недостаточному обезболивающему эффекту, травмам сосудисто-нервного пучка нижней челюсти и лицевого нерва, что определяет необходимость персонифицированного подхода при выполнении мандибулярной анестезии [12, 13]. С учетом изложенного для совершенствования местной анестезии проводятся исследования, направленные на повышение ее эффективности и безопасности [14]. В связи с этим нами было выбрано изучение персонифицированного подхода в определении глубины погружения иглы с учетом анатомо-топографических особенностей ветви нижней челюсти при мандибулярной анестезии, которые имеют научное, теоретическое и практическое значение в стоматологии.

Цель исследования — на основании краниометрического, рентгенологического и клинического исследований обосновать взаимосвязь ширины ветви нижней челюсти и глубины погружения иглы при проведении мандибулярной анестезии.

Материал и методы

Анатомо-топографическое изучение нижней челюсти проводили по методу В.П. Алексеева, Г.Ф. Дебец (1964). При этом принадлежность нижнечелюстных костей к мужскому и женскому полу проводили по методу В.И. Пашковой (1958). В целом, анатомический материал был лишен разрушений и деформаций, определялись лишь единичные незначительные разрушения, которые не оказывали негативного влияния на получение достоверных данных в краниометрических измерениях.

С целью обоснования взаимосвязи ширины ветви нижней челюсти и глубины погружения иглы при выполнении мандибулярной анестезии нами проведено изучение краниометрических точек нижней челюсти март. 71а. биом. rbʹ — наименьшая ширина ветви и расстояния от переднего края ветви нижней челюсти до целевого пункта с помощью скользящего циркуля (В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец, 1964) на базах кафедр нормальной и патологической анатомии, оперативной хирургии с топографической анатомией и судебной медицины, терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» в 110 нижнечелюстных костях и 158 результатах компьютерной томографии с использованием стоматологического томографа KaVoOP300 Maxio с функцией 3D-томографии (Германия) с программным обеспечением OnDemand3D для 3D-диагностики на базах высокоточного центра рентген-диагностики ООО «Voxel», стоматологических клиник ООО «Адантис» и «Династия» (Якутск), а также данных ширины ветви пациентов (n=158), полученных с помощью устройства для определения ширины ветви нижней челюсти (патент №196101 от 09.12.19) на базах стоматологической поликлиники клиники СВФУ и стоматологической клиники ООО «Евростом+», следует отметить, что, по данным информационного поиска, классические методы измерения ширины ветви нижней челюсти у пациентов на стоматологическом приеме отсутствуют. Калибровка устройства для определения ширины ветви нижней челюсти проводилась в мм с линейкой измерительной металлической по ГОСТ 427—75 с точностью до 0,1 мм.

Толщина мягких тканей в области ветви нижней челюсти с учетом массо-ростового индекса по Кетле выявлена за счет наличия разницы между данными ширины ветви нижней челюсти, полученными на нижнечелюстных костях, результатами компьютерной томографии (март. 71а. Биом. rbʹ) и с помощью устройства для определения ширины ветви нижней челюсти. Полученные антропометрические и краниометрические данные стали основой для разработки специальной таблицы взаимосвязи ширины ветви нижней челюсти и глубины погружения иглы при проведении мандибулярной анестезии.

Обследование осуществляли в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964, ред. 2000), и требованиями, изложенными в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям. Все обследованные предварительно дали добровольное согласие на участие в исследованиях. На проведение диссертационного исследования было получено разрешение Локального этического комитета Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» (протокол №43 от 15.10.18).

Статистическая обработка данных исследования проводилась с применением пакета программ SPSS, версия 22, а корреляционный и факторный (по методу Varimax) анализы клинического материала — с определением коэффициента Пирсона и Спирмена (r). Полученные результаты были сгруппированы по совокупности одинаковых признаков.

Результаты

Показатели ширины ветви нижней челюсти, полученные на нижнечелюстных костях и по результатам компьютерной томографии, варьировали от 20,0±0,41 до 39,4±0,18 мм, а средний показатель составил 30,83±0,23 мм, что подтверждают наличие индивидуальных анатомо-топографических особенностей ширины ветви нижней челюсти (табл. 1). В связи с тем, что передний край ветви нижней челюсти отличается постоянством топографии и четко определяется при пальпации в отличие от височного гребня, нами предлагается его использовать в качестве анатомического ориентира для определения глубины погружения иглы при мандибулярной анестезии. При этом расстояние от переднего края ветви до целевого пункта варьировало от 9,7±0,28 до 23,0±0,14, в то время среднестатистический показатель составил 16,44±0,14 мм. Такая вариабельность показателей диктует необходимость индивидуального подхода к определению глубины погружения иглы.

Таблица 1. Анатомо-топографическая характеристика нижней челюсти, учитываемая при проведении мандибулярной анестезии, мм

Примечание. ¹ — достоверно значимые различия между минимальными и максимальными показателями мужчин и женщин; ² — достоверно значимые различия среднестатистических показателей мужчин и женщин; ³ — достоверно значимые различия средних показателей мужчин, женщин и общих средних показателей (мужчин и женщин).

С целью выявления наличия взаимосвязи показателей массо-ростового индекса у обследованных лиц и глубины погружения иглы при проведении мандибулярной анестезии проведено изучение толщины мягких тканей в области ветви нижней челюсти, показатели которой получены за счет определения разницы между данными измерения с использованием устройства Ушницкого—Чахова для определения ширины ветви и ширины ветви нижней челюсти при помощи компьютерной томографии (табл. 2). Анализ показателей наименьшей ширины ветви нижней челюсти, по данным устройства для определения ширины ветви нижней челюсти, у лиц с недостаточной массой тела выявил отсутствие значимых различий при сравнении средних показателей мужчин и женщин (p>0,05). При этом у лиц с нормальной массой тела определяется достоверное различие у мужчин на 1,04±0,06 мм (p<0,05). Между тем проведенная оценка полученных данных выявила отсутствие значимых различий у обследованных лиц с избыточной массой тела и ожирением (p>0,05). В то же время достоверно значимые различия между средними показателями индекса массы тела по Кетле были выявлены у лиц с нормальной по сравнению с недостаточной массой тела на 2,73±0,06 мм больше, избыточной массой тела по сравнению с нормальной массой тела на 1,98±0,04 мм больше, а также лиц с ожирением по сравнению с избыточной массой тела на 2,33±0,09 мм больше (p<0,05).

Таблица 2. Характеристика показателей ширины ветви нижней челюсти, толщины мягких тканей и индекса массы тела, учитывающихся при проведении мандибулярной анестезии, мм

Примечание. * — достоверно значимые различия между средними показателями у мужчин и женщин; ** — достоверно значимые различия между средними показателями индекса массы тела по Кетле.

Следует отметить, что в показателях наименьшей ширины ветви нижней челюсти (март. 71а. Биом. rbʹ), по данным компьютерной томографии, у лиц с недостаточной и избыточной массой тела, а также с ожирением при сравнении среднестатистических показателей мужчин и женщин не было выявлено значимых различий (p>0,05). Тем временем у обследованных лиц с нормальной массой тела среднестатистический показатель у мужчин на 0,80±0,05 мм больше при сравнении с женщинами (p<0,05). При этом проведенный сравнительный анализ между средними показателями индекса массы тела по Кетле не выявил достоверно значимых различий (p>0,05).

Необходимо подчеркнуть, что толщина мягких тканей в области заднего и переднего краев ветви нижней челюсти играет важную роль в разработке специальной таблицы Ушницкого—Чахова для определения глубины погружения иглы при проведении мандибулярной анестезии. Так, у обследованных лиц с ожирением при сравнении средних показателей у мужчин и женщин особых различий не было выявлено (p>0,05). При этом у лиц с недостаточной, нормальной и избыточной массой тела у мужчин больше на 0,44±0,01, 0,24±0,08 и 0,41±0,01 мм соответственно по сравнению с женщинами, причем с достоверно значимыми различиями (p<0,05). Наряду с этим сравнительная оценка среднестатистических показателей индекса массы тела по Кетле выявила наличие достоверно значимых различий при сравнении недостаточной массы тела с нормальной, нормальной с избыточной массой тела, а также избыточной массы тела с ожирением, которые были больше на 1,85±0,04, 1,35±0,03 и 2,35±0,09 мм соответственно (p<0,05).

При выполнении пальпаторного способа мандибулярной анестезии височный гребень имеет ключевое значение при определении не только точки вкола, но и глубины погружения иглы. Тем временем, метод не учитывает индивидуальных показателей ширины ветви нижней челюсти и имеет стандартизованный показатель глубины погружения иглы, который варьирует от 2,5 до 2,75 см. На основании полученных результатов комплексного исследования нами была разработана специальная таблица Ушницкого—Чахова для определения расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом в зависимости от наименьшей ширины ветви нижней челюсти (табл. 3), которая является ориентиром для выбора глубины погружения иглы при выполнении мандибулярной анестезии. При стандартизации данных разработанной специальной таблицы также учитывалась толщина мягких тканей, которую определяли за счет наличия разницы между данными устройства Ушницкого—Чахова для определения ширины ветви нижней челюсти и компьютерной томографии.

Таблица 3. Определение глубины погружения иглы при мандибулярной анестезии, мм

Необходимо отметить, что основной целью применения данной таблицы в клинической практике является повышение безопасности и эффективности мандибулярной анестезии за счет точного определения расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом (глубина погружения иглы) в зависимости от индивидуальной ширины ветви нижней челюсти. Между тем, полученные данные выявили наличие математической анатомо-топографической закономерности, связанной с тем, что если индивидуальный показатель наименьшей ширины ветви нижней челюсти взять как 100%, то при вариабельности показателей расстояния между передним краем ветви нижней челюсти до целевого пункта от 56,07 до 61,42%, среднестатистическая постоянная константа составляет 59%. Например, при показателе наименьшей ширины ветви нижней челюсти 38 мм (по данным устройства Ушницкого—Чахова для определения ширины ветви нижней челюсти) показатель расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом (глубина погружения иглы) находится на уровне 22,4 мм, что будет составлять 59%. Необходимо подчеркнуть, что при всех имеющихся показателях наименьшей ширины ветви нижней челюсти на устройстве для определения ширины ветви нижней челюсти показатель расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом в большинстве случаев находится на уровне 59%.

Проведенный корреляционный анализ по Пирсону выявил заметную связь показателей расстояния между передним краем ветви и целевого пункта с наименьшей шириной ветви нижней челюсти (r=0,69), передним краем ветви и височным гребнем (r=0,51), а также височным гребнем и целевым пунктом (r=0,54), что свидетельствует о том, что глубина погружения иглы при проведении мандибулярной анестезии зависит от индивидуальных показателей ширины ветви нижней челюсти.

Обсуждение

Проведенное нами изучение показателей ширины ветви нижней челюсти выявило значительную их вариабельность, которая колебалась от 20,0±0,41 до 39,4±0,18 мм, а среднестатистический показатель составил 30,83±0,23 мм (p<0,05), что соответствует данным, полученным В.П. Алексеевым и Г.Ф. Дебец (1964). При этом одним из ключевых факторов эффективности и безопасности мандибулярной анестезии является глубина погружения иглы, по поводу которой нет единого мнения, она варьирует, по данным различных авторов, от 25 до 27,5 мм (Т.Г. Робустова, 2003), от 25 до 32 мм (Ю.Г. Кононенко и др., 2002), 25 мм (Mohammad H. Al-Shayyab, Zaid H. Baqain, 2018). По данным А.Г. Цыбулькина (1971), при широкой ветви нижней челюсти топография нижнечелюстного отверстия смещается кзади на 2—5 мм, а при узкой ветви смещается кпереди на 2—5 мм от принятой нормы (С.А. Рабинович и соавт., 2014). Полученные данные обосновывают необходимость индивидуального подхода в определении глубины погружения иглы при выполнении мандибулярной анестезии, поскольку погружение иглы на глубину 25—27,5 мм при ширине ветви 20 мм в некоторых случаях может стать причиной не только недостаточно выраженного обезболивающего эффекта, но и развития осложнений в виде травмы околоушной слюнной железы и лицевого нерва.

На наш взгляд, отсутствие единого мнения о глубине погружения иглы связано с тем, что анатомическим ориентиром мандибулярной анестезии служит височный гребень, который является не только ориентиром точки вкола, но и определения глубины погружения иглы. В связи с вышеизложенным нами был изучен височный гребень. Он располагается от переднего края ветви нижней челюсти на расстоянии от 1,60±0,10 до 12,0±0,22 мм, что характеризует изменчивость его топографии. Кроме того, он не всегда отчетливо определяется пальпаторно, что зависит от его выраженности. Также следует отметить, что височный гребень не всегда дает точный ориентир глубины погружения иглы, так как целевой пункт, где создается депо анестетика, по нашим данным, располагается от височного гребня на расстоянии от 6,3 до 16 мм, что характеризует вариабельность индивидуальных показателей глубины погружения иглы. В связи с вышеизложенным, при проведении мандибулярной анестезии в нашей модификации в качестве анатомического ориентира предложено использовать передний край ветви нижней челюсти, так как он хорошо выражен, определяется пальпаторно и можно надежно фиксировать боковой упор устройства для определения глубины погружения иглы. При этом было установлено, что расстояние между передним краем ветви и целевым пунктом варьирует от 9,7±0,28 до 23,0±0,14 мм, а среднестатистический показатель находится в пределах 16,44±0,14 мм (p<0,05), что зависит от индивидуальных показателей ширины ветви нижней челюсти. Использование переднего края ветви нижней челюсти в качестве анатомического ориентира позволит контролировать глубину погружения иглы, которая является ключевым фактором в повышении эффективности и безопасности при мандибулярной анестезии.

Для определения глубины погружения иглы при проведении мандибулярной анестезии и разработки специальной таблицы учитывалась толщина мягких тканей, которую устанавливали за счет наличия разницы между данными, полученными с помощью устройства для определения ширины ветви нижней челюсти пациентов, и результатами компьютерной томографии. При этом средние минимальные и максимальные значения толщины мягких тканей в области заднего и переднего краев ветви нижней челюсти мужчин и женщин с недостаточной, нормальной, избыточной массой тела и ожирением варьировали от 3,84 до 9,39 мм, а среднестатистический показатель составил 6,0 мм. По данным Е.В. Веселовской (2015), толщина мягких покровов лица, установленная методом ультразвуковой эхолокации в области точки гонион, в среднем составляет 5 мм. Следует отметить, что у данного автора учитывалась только толщина кожного покрова в области точки гонион, а в нашей методике учитывалась толщина мягких тканей в области заднего (кожного покрова) и переднего (слизистой оболочки) краев ветви нижней челюсти в состоянии сдавления за счет применения устройства. Оценка точности полученных показателей с помощью устройства для измерения ширины ветви нижней челюсти с вычетом толщины мягких тканей выявила соответствие с данными ширины ветви, полученными с помощью компьютерной томографии у одних и тех же пациентов, что является несомненным преимуществом и определяет возможность его применения в практической стоматологии.

При разработке таблицы для определения индивидуальной глубины погружения иглы учитывались показатели расстояния между передним краем ветви и целевым пунктом и средней толщины мягких тканей (6,0 мм), где глубина погружения иглы варьировала от 15,3 до 26,5 мм с учетом показателей ширины ветви нижней челюсти, которые колебались в пределах от 26 до 45 мм, что характеризует наличие непосредственной взаимосвязи показателей глубины погружения иглы и ширины ветви нижней челюсти.

Несмотря на положительные аспекты способа определения глубины погружения иглы при мандибулярной анестезии, имеется один недостаток, который связан с тем, что применяются устройства для измерения ширины ветви нижней челюсти и проведения мандибулярной анестезии с использованием таблицы для определения глубины погружения иглы, что затрудняет технологические этапы выполнения анестезии по сравнению с классическими способами мандибулярной анестезии. В литературных источниках недостаточно освещены вопросы определения глубины погружения иглы с учетом ширины ветви нижней челюсти, но в то же время данный метод может внедряться в практическое применение в случае налаживания серийного производства устройств для определения ширины ветви нижней челюсти и проведения мандибулярной анестезии, которое требует вложения финансовых средств.

Таким образом, использование разработанной таблицы при проведении мандибулярной анестезии включает измерение индивидуальных размеров ширины ветви нижней челюсти с применением устройства и на основании полученных показателей персонифицированно определяется глубина погружения иглы, что будет способствовать повышению эффективности и безопасности анестезии.

Вывод

Классические методики мандибулярной анестезии отдают предпочтение поиску костных ориентиров, используя стандартное погружение на 2/3 длины, эффективность при такой технике довольно высокая. При этом проведение анестезии с определением индивидуальной глубины погружения иглы с учетом ширины ветви нижней челюсти будет способствовать минимизации возможных травм нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка и повышению обезболивающего эффекта мандибулярной анестезии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.