Введение
Широкая распространенность включенных дефектов зубных рядов обусловливает высокую потребность в их ортопедическом стоматологическом лечении. В большинстве своем используются мостовидные конструкции зубных протезов, удельный вес которых значительный среди других протезов, замещающих малые и средние дефекты зубных рядов.
На этапах стоматологического ортопедического лечения, непосредственно после препарирования опорных зубов, последние покрываются несъемными конструкциями, в частности искусственными полимерными коронками временного назначения.
Основное целевое назначение таких протезов — это защита препарированных зубов от микробной инвазии, профилактика деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, восстановление функции жевания и речи [1—5].
Обеспечение качества стоматологического ортопедического лечения всегда рассматривалось как приоритетная задача медицинских организаций стоматологического профиля. Оценка качества результата лечения представляет собой сложную задачу, обусловленную множеством факторов, а главное, что в стоматологии достаточно сложно определить критерии результативности [6—8].
Однако до сих пор вопросы качества не соотносились с экономической составляющей его обеспечения. Имеющиеся аналоговые средства и методы изготовления несъемных конструкций зубных протезов весьма сложны, результаты протезирования зависимы от многих факторов и их весьма непросто интерпретировать с экономической точки зрения, существующие экономические модели громоздки, и их невозможно использовать в качестве рабочих моделей в практической стоматологии.
Поэтому назрела необходимость в выяснении возможностей и ограничений в цифровой трансформации изготовления (производства) несъемных конструкций зубных протезов из полимеров временного назначения посредством сопоставительного экономического анализа их рентабельности.
Таким образом, целью настоящего исследования выступает экономическая оценка цифровой трансформации технологии создания полимерных конструкций зубных протезов временного назначения.
Материал и методы
Опираясь на исходные данные об объемах оказанных услуг по изготовлению и установке полимерных зубных коронок в натуральном и стоимостном выражениях, штатной численности врачей и ставок в отделении цифровой стоматологии, использующем в повседневной медицинской деятельности цифровой протокол изготовления полимерных коронок (табл. 1), и в ортопедическом отделении, применяющем традиционный протокол изготовления полимерных коронок (табл. 2), предоставленные руководством Клинического центра стоматологии (КЦС) клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова за период с 18 декабря 2020 г. по 17 декабря 2021 г. (один календарный год), осуществим оценку эффективности цифровой трансформации технологии несъемного протезирования в управлении стоматологическими услугами на основе сравнительного анализа фактической оплаты оказываемых стоматологических услуг в отделениях цифровой стоматологии этой клиники, нормативной и фактической себестоимостей цифровых и аналоговых (традиционных) технологий изготовления полимерной коронки.
Таблица 1. Цифровой протокол изготовления полимерной коронки
| № этапа | Наименование этапа | Время выполнения этапа, мин |
| Клинический этап | ||
| Санация/профессиональная гигиена рта | ||
| 1 | Интраоральное сканирование исходной ситуации (скан верхней и нижней челюсти, привычной окклюзии) | 10 |
| 2 | Изготовление силиконового ключа из А-силикона для изготовления временной коронки прямым методом | 5 |
| 3 | Определение цвета зуба | 5 |
| 4 | Препарирование твердых тканей причинного зуба, сглаживание острых краев и полировка культи, обработка десенситайзером | 20 |
| 5 | Наложение ретракционной нити | 5 |
| 6 | Сканирование: интраоральной камерой рабочего зубного ряда, привычной окклюзии, а также участка зубного ряда с препарированным зубом (сформированной культей) в специальном режиме повышенной точности | 10 |
| 7 | Изготовление прямым методом с помощью силиконового ключа временной полимерной коронки и ее фиксация | 15 |
| 8 | Проверка окклюзии после фиксации временной коронки артикуляционной бумагой или фольгой | 5 |
| ИТОГО по клиническому этапу | 75 | |
| Лабораторный этап | ||
| 1 | Перенос файлов (в формате STL, PLY), полученных при интраоральном сканировании в программном обеспечении, для моделирования полимерной коронки | 5 |
| 2 | Выбор конструкционного материала, цвета и цифровой технологии (трехмерная печать или фрезерование) | 1 |
| 3 | Виртуальное расположение интраоральных сканов в межрамочном пространстве виртуального артикулятора | 2 |
| 4 | Моделирование коронки, проверка динамической и статической окклюзии в виртуальном артикуляторе | 20 |
| 5 | Выгрузка файлов смоделированной коронки в программном обеспечении для трехмерной печати или компьютерного фрезерования | 3 |
| 6 | Цифровая технология изготовления полимерной коронки: | |
| 6.1 | фрезерование | 15 |
| 6.2 | трехмерная печать SLA | 60 |
| 7 | Финишная обработка полимерной коронки: | |
| 7.1 | после фрезерования | 10 |
| 7.2 | после SLA печати | 40 |
| ИТОГО по лабораторному этапу | 31 | |
| ИТОГО по цифровому протоколу изготовления полимерной коронки | 106 | |
Таблица 2. Традиционный протокол аналогового изготовления полимерной коронки
| № этапа | Наименование этапа | Время выполнения этапа, мин |
| Клинический этап | ||
| Санация/профессиональная гигиена рта | ||
| 1 | Получение силиконовых оттисков верхней челюсти и нижней челюсти, а также определение центра окклюзии | 15 |
| 2 | Изготовление силиконового ключа из А-силикона для изготовления временной провизорной коронки прямым методом | 5 |
| 3 | Определение цвета зубов | 5 |
| 4 | Препарирование твердых тканей исходного зуба, сглаживание острых краев и полировка культи, обработка десенситайзером | 25 |
| 5 | Наложение ретракционной нити | 5 |
| 6 | Получение оттиска челюсти с препарированным зубом | 10 |
| 7 | Изготовление и фиксация временной коронки прямым методом репликации (повторение исходной формы зуба) | 20 |
| 8 | Проверка временной коронки артикуляционной бумагой или фольгой по окклюзии. Выверение окклюзионного взаимоотношения верхней и нижней челюстей | 5 |
| ИТОГО по клиническому этапу | 90 | |
| Лабораторный этап | ||
| 1 | Обработка и дезинфекция 2 оттисков и 1 регистрата | 5 |
| 2 | Изготовление гипсовых моделей верхней и нижней челюстей: | |
| 2.1 | одна используется для воссоздания анатомической формы обрабатываемой единицы | 5 |
| 2.2 | на модели создается линия шейки, десневой край срезается до самого глубокого отпечатка в бороздке | 10 |
| 3 | Гипсовая модель дорабатывается, и на ней из белого воска моделируется композиция искусственной коронки, форма которой по объему несколько больше, так как после полимеризации конструкцию необходимо обработать, отшлифовать и полировать; использование цветного моделированного воска может окрасить гипс и полимер в процессе полимеризации | 15 |
| 4 | Восковая композиция коронки вырезается из гипсовой модели челюсти блоком, включающим часть соседних зубов | 10 |
| 5 | Гипсовый блок гипсуется в одну из 2-х половин зуботехнической кюветы так, чтобы свободным оставался частично режущий край и лингвальная поверхность; расположение восковой композиции коронки — вертикальное; этапы гипсовки блока следующие: | |
| 5.1 | замешивание гипса и гипсовка блока в одну из половин кюветы | 7 |
| 5.2 | после структурирования гипса вся поверхность гипса смазывается вазелином и сверху накрывается вторая половина кюветы, которая заполняется гипсом | 7 |
| 5.3 | кювету устанавливают в зуботехнический пресс | 2 |
| 5.4 | затем после структурирования гипса кювету погружают в кипящую воду на 10—15 мин для удаления воска, а затем кювету открывают | 5 |
| 5.5 | остатки воска смываются горячей водой и затем кювета охлаждается | |
| 5.6 | готовится полимерная масса (тесто) | 5 |
| 5.7 | подготовка полимерного теста | 12 |
| 5.8 | полимерное тесто пакуется в половину кюветы, в которой загипсован блок, затем накрывается вторая половина кюветы | 5 |
| 5.9 | кювета устанавливается в пресс зуботехнический, проводится контрольная прессовка, излишки полимерного материала удаляются | 2 |
| 5.10 | затем кювета собирается, составные половинки стягиваются посредством бюгеля для зуботехнических кювет | 2 |
| 5.11 | бюгель с зафиксированной кюветой помещают в специальный полимеризатор, заполненный водой, и постепенно в течение 60—70 мин повышают до 800С или помещают в электрическую печь с регулируемой температурой нагрева до 1500 С, разогретую до 80—900С в течение 30—40 мин | 2 |
| 6 | Распаковка кюветы | 7 |
| 7 | Обработка, шлифовка и полировка | 12 |
| ИТОГО по лабораторному этапу | 114 | |
| ИТОГО по аналоговому (традиционному) протоколу изготовления полимерной коронки | 204 | |
Примечание. 1. Цветом в табл. 1 и 2 выделены этапы, одинаковые для цифрового и аналогового (традиционного) протоколов изготовления полимерной коронки. 2. Пункты 6 и 7 табл. 1 носят справочный характер, данные пункты лабораторного этапа цифрового протокола изготовления полимерной коронки полностью автоматизированы, следовательно, трудоемкостью указанных пунктов можно пренебречь при расчете суммарных затрат времени зубного техника на лабораторном этапе цифрового протокола изготовления полимерной коронки.
Как следует из сравнительного анализа данных, представленных в табл. 1 и 2, лабораторный этап цифрового протокола изготовления полимерной коронки почти в 4 раза быстрее аналогового (традиционного) метода (114 мин при традиционном методе против 31 мин при использовании цифрового протокола, см. табл. 1 и 2). При этом трудозатраты на клиническом этапе для обоих методов примерно одинаковые и составляют 75 мин и 90 мин для цифрового и аналогового методов соответственно. Таким образом, суммарное время, затрачиваемое врачом-стоматологом на клинический и лабораторный этапы изготовления полимерной коронки при цифровом и аналоговом методах, отличается почти в 2 раза и равняется 106 мин для цифрового и 204 мин для традиционного протокола аналогового изготовления полимерной коронки (204 мин/106 мин = 1,94 раза, см. последнюю строку табл. 1 и 2).
Рассмотрим основные подходы к определению нормативной себестоимости, фактической себестоимости и фактической оплаты.
Нормативная себестоимость медицинских услуг определяет нагрузку и, следовательно, заработную плату и отчисления страховых взносов от фонда оплаты труда врачей, среднего медицинского персонала, затраты на материалы, т.е. все прямые переменные затраты, а также косвенные постоянные затраты в виде амортизации оборудования, коммунальных затрат, содержания административно-вспомогательного персонала и прочие. Нормативная нагрузка врачей и среднего медицинского персонала рассчитывается в условных единицах трудоемкости (УЕТ): 1 УЕТ = 10 мин. Базой для анализа нормативной трудоемкости являются расчетные нормы нагрузки врачей и среднего медицинского персонала, оказывающих медицинские услуги, а также плановая функция врачебной должности (Фпл), определяемая по формуле: Фпл. = Б × k / Тср, где Б — годовой бюджет рабочего времени должности, мин; Тср — средние затраты рабочего времени на выполнение процедур, оказание медицинских услуг в отделении медицинской организации, мин; k — коэффициент использования рабочего времени должности на лечебно-диагностическую работу.
Так, согласно пункту 3 приложения 2 к постановлению Правительства РФ от 14.02.03 №101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» [9] для врачей-стоматологов, врачей стоматологов-ортопедов, врачей стоматологов-ортодонтов, врачей-стоматологов детских, врачей стоматологов-терапевтов, зубных врачей, зубных техников, кроме врачей стоматологов-хирургов, врачей челюстно-лицевых хирургов, стоматологических лечебно-профилактических организаций, учреждений (отделений, кабинетов) установлена сокращенная 33-часовая рабочая неделя. Таким образом, годовой бюджет рабочего времени врача стоматолога-ортопеда стоматологической организации при количестве рабочих дней в 2021 г., равном 247 рабочих дней, составляет: 33-часовая рабочая неделя/пятидневная рабочая неделя × 247 рабочих дней в 2021 г. = 1630 рабочих часов в 2021 г., или 97 812 мин. Для врачей-стоматологов примем значение коэффициента использования рабочего времени на основную работу, характерное для врачей амбулаторного приема и равное 0,923 [10]. Следовательно, годовая нормативная нагрузка врача-стоматолога равна 97 812 мин × 0,923 = 90 280 мин.
Методика определения нормативного годового объема медицинских услуг для цифрового протокола и традиционного протокола аналогового изготовления полимерной коронки представлена в табл. 3 и 4.
Таблица 3. Цифровая стоматология
| № п/п | Наименование показателя | Значение |
| 1 | Нормативная годовая нагрузка, мин | 90 280 |
| 2 | Количество ставок в отделении | 4,5 |
| 3 | Средняя заработная плата врачей в г. Москве (по данным Федеральной службы государственной статистики [11]), руб. | 164 435 |
| 4 | Годовая заработная плата в отделении с учетом ставок, руб. | 8 879 490 |
| 5 | Расходы на заработную плату одного врача, приходящиеся на одну минуту, руб. | 21,86 |
| 6 | Расходы на заработную плату одного врача за один рабочий час, руб. | 1311,40 |
| 7 | Средняя заработная плата среднего медицинского персонала в г. Москве (по данным Федеральной службы государственной статистики [11]), руб. | 92 772 |
| 8 | Средняя заработная плата младшего медицинского персонала в г. Москве (по данным Федеральной службы государственной статистики [11]), руб. | 78 003 |
| 9 | Нормативный годовой объем услуг одного врача | 868 |
| 10 | Нормативный годовой объем услуг отделения с учетом ставок | 3906 |
| 11 | Фактическое количество врачей в отделении | 12 |
| 12 | Нормативный годовой объем услуг отделения с учетом фактического числа врачей | 10 417 |
Таблица 4. Аналоговая стоматология
| № п/п | Наименование показателя | Значение |
| 1 | Нормативная годовая нагрузка, мин | 90 280 |
| 2 | Количество ставок в отделении | 5,25 |
| 3 | Средняя заработная плата врачей в г. Москве (по данным Федеральной службы государственной статистики [11]), руб. | 164 435 |
| 4 | Годовая заработная плата в отделении с учетом ставок, руб. | 10 359 405 |
| 5 | Расходы на заработную плату одного врача, приходящиеся на одну минуту, руб. | 21,86 |
| 6 | Расходы на заработную плату одного врача за один рабочий час, руб. | 1311,40 |
| 7 | Средняя заработная плата среднего медицинского персонала в г. Москве (по данным Федеральной службы государственной статистики [11]), руб. | 92 772 |
| 8 | Средняя заработная плата младшего медицинского персонала в г. Москве (по данным Федеральной службы государственной статистики [11]), руб. | 78 003 |
| 9 | Нормативный годовой объем услуг одного врача | 447 |
| 10 | Нормативный годовой объем услуг отделения с учетом ставок | 2346 |
| 11 | Фактическое количество врачей в отделении | 12 |
| 12 | Нормативный годовой объем услуг отделения с учетом фактического числа врачей | 5363 |
Для расчета нормативных затрат на заработную плату за основу берем итоги федерального статистического наблюдения в сфере оплаты труда отдельных категорий работников социальной сферы и науки за январь-сентябрь 2021 г., опубликованные Федеральной службой государственной статистики на своем официальном Интернет-ресурсе [11]. Так, уровень средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг), в Москве составляет 164 435 руб. в месяц, что указано в строке 3 табл. 3 и 4; уровень средней заработной платы среднего медицинского персонала в Москве равен 92 772 руб. в месяц, что можно видеть в строке 7 табл. 3 и 4; младшего медицинского персонала — 78 003 руб. в месяц (см. строку 8 табл. 3 и 4). Годовая заработная плата в отделении с учетом ставок (строка 4) получена умножением средней заработной платы врачей в Москве (строка 3) на 12 (число месяцев в году) и на число ставок в отделении (строка 2). Например, для цифровой стоматологии 8 879 490 руб. (см. строку 4 табл. 3) = 164 435 руб. (средняя заработная плата врачей в Москве, см. строку 3 табл. 3) × 12 (число месяцев в году) × 4,5 (число ставок в отделении цифровой стоматологии, см. строку 2 табл. 3). Расчет годовой заработной платы в отделении с учетом ставок для табл. 4 выполняется аналогично представленному выше алгоритму расчета для табл. 3. Расходы на заработную плату одного врача, приходящиеся на одну минуту, представленные в строке 5 табл. 3 и 4, рассчитываются делением годовой заработной платы врача в Москве, т.е. 164 435 руб./мес. × 12 мес в году = 1 973 220 руб., на нормативную годовую нагрузку в размере 90 280 мин. Получаем, 1 973 220 руб./90 280 мин = 21,86 руб., что и указано в строке 5 табл. 3 и 4. Расходы на заработную плату одного врача за один рабочий час (строка 6 табл. 3 и 4) получены умножением стоимости одной минуты работы врача на 60 мин, т.е. 21,86 руб. × 60 мин = 1 311,40 руб. (см. строку 6 табл. 3 и 4). Нормативный годовой объем услуг одного врача (строка 9) — это отношение нормативной годовой нагрузки (см. строку 1 табл. 3 и 4) к суммарным затратам времени на оказание соответствующей услуги. Так, например, нормативный годовой объем услуг одного врача отделения цифровой стоматологии при оказании стоматологической услуги изготовления полимерной коронки по цифровой технологии равен 90 280 мин (строка 1 табл. 3)/104 мин (последняя строка табл. 1) = 868 услуг, что и указано в строке 9 табл. 3. Аналогично для стоматологического ортопедического отделения с традиционной технологией оказания помощи. Нормативный годовой объем услуг отделения с учетом ставок и фактического числа врачей равен произведению нормативного годового объема услуг одного врача на число ставок в отделении и фактическое число врачей в отделении соответственно. Например, для табл. 3 нормативный годовой объем услуг отделения с учетом ставок составил 868 услуг × 4,5 ставки = 3906 услуг (строка 10 табл. 3), а нормативный годовой объем услуг отделения с учетом фактического числа врачей равен 868 услуг × 12 врачей (штатная численность по данным, предоставленным руководством КЦС клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова, см. строку 11 табл. 3) = 10 417 услуг (строка 12 табл. 3).
Как следует из анализа данных, представленных в табл. 3 и 4, нормативный годовой объем услуг отделения цифровой стоматологии почти в 2 раза выше нормативного годового объема услуг стоматологического ортопедического отделения, использующего для аналогового изготовления полимерной коронки традиционный протокол. Данный факт объясняется тем, что для изготовления полимерной коронки цифровым методом требуется в 2 раза меньше времени, чем при традиционном протоколе (см. табл. 1 и 2). Кроме того, цифровая стоматология дает возможность врачу стоматологу-ортопеду изготавливать за среднедневное рабочее время (6,6 ч при 33-часовой нормативной продолжительности рабочей недели [9]) почти 4 полимерных коронки (868 услуг/247 рабочих дней в году = 3,51 услуги в день).
Для определения нормативной себестоимости медицинских услуг необходимо уточнить, какой смысл мы будем вкладывать в это понятие. Итак, под нормативной себестоимостью годового объема медицинских услуг будем понимать суммарные затраты отделения на предоставление пациентам годового объема услуг, соответствующего нормативной нагрузке отделения [12, 13]. При этом все расходы отделения будем определять исходя из денежной оценки нормативов затрат на оказание медицинской помощи, устанавливаемых вышестоящими органами и учреждениями здравоохранения и регулируемых соответствующими нормативно-правовыми актами, а также локальными актами медицинской организации. При таком подходе нормативная себестоимость играет роль порогового значения затрат на медицинские услуги конкретного медицинского учреждения и отделения. Сравнение фактических показателей деятельности медицинской организации и отделений с этим пороговым значением дает объективную информацию для принятия обоснованных управленческих решений менеджменту здравоохранения, в том числе помогает решать такие задачи, как создание оптимальной организационно-управленческой структуры медицинской организации, повышение мотивации персонала и привязка стимулирующей части заработной платы к соответствующим показателям эффективности их труда, оптимальное перераспределение поступающих в медицинское учреждение финансовых ресурсов между его отделениями, поиск и анализ причин перерасхода финансовых ресурсов в отделениях и др.
Фактическая себестоимость отражает реальные денежные затраты на оказание единицы цифровой стоматологической медицинской услуги конкретного отделения медицинской организации, ее расчет будем осуществлять, отталкиваясь от фактического объема работ. Показателем эффективности труда медицинского персонала в этом случае служит рентабельность прямых затрат в части заработной платы, определяемая соотношением прибыли, полученной при реализации данной услуги, с заработной платой медицинского персонала, включая страховые взносы, уплачиваемые от нее. В дополнение к этому показателю оценки эффективности можно рассчитать рентабельность полных затрат, исчисляемую как соотношение прибыли, полученной при реализации данной услуги, со всеми затратами на ее оказание (постоянными и переменными). Сравнение фактической и нормативной себестоимостей одной медицинской услуги дает лицу, принимающему управленческие решения, научно обоснованную информацию о степени отклонения результатов труда сотрудников от плановых показателей.
Фактическая оплата характеризует фактический объем финансовых ресурсов, поступающих в отделение за оказанные медицинские услуги. В этом смысле фактическая оплата представляет собой выручку или доход отделения за оказанные медицинские услуги за рассматриваемый период времени (день, месяц, квартал, год), а фактическая оплата одной медицинской услуги — это средний тариф (цена, чек) на медицинскую услугу за рассматриваемый период времени.
Расчет фактической оплаты и фактической себестоимости годового объема медицинских услуг и одной медицинской услуги отделения цифровой стоматологии КЦС клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова представлен в табл. 5.
Таблица 5. Методика расчета фактической оплаты и фактической себестоимости медицинских услуг отделения цифровой стоматологии за период с 18.12.20 по 17.12.21
| № п/п | Наименование показателя | Сумма | Доля в структуре себестоимости, % |
| 1 | Фактическая зарплата за год: основная + дополнительная (30,72% от дохода), руб. | 8 154 946,24 | 60,22 |
| 2 | Отчисления на соцстрахование от фонда оплаты труда медицинских работников, руб. | 1 893 160,88 | 13,98 |
| 3 | Затраты на материалы и техническое обслуживание оборудования, руб. | 402 195,12 | 2,97 |
| 4 | Амортизационные отчисления, руб. | 296 568,12 | 2,19 |
| 5 | Накладные расходы, руб. | 2 793 698,79 | 20,63 |
| 6 | Фактическая себестоимость годового объема услуг (пациентов), руб. | 13 541 923,34 | 100,00 |
| 7 | Объем услуг за год, оказанных в системе ОМС, ед. | 6 | |
| 8 | Годовой объем платных медицинских услуг, ед. | 2512 | |
| 9 | Суммарный годовой объем медицинских услуг, ед. | 2518 | |
| 10 | Фактическая себестоимость одной медицинской услуги (одного пациента), руб. | 5 378,05 | |
| 11 | Доход от оказания медицинских услуг в системе ОМС, руб. | 0,00 | |
| 12 | Доход от оказания годового объема платных медицинских услуг, руб. | 26 544 350,00 | |
| 13 | Средний доход на одну платную медицинскую услугу (одного пациента), руб. | 10 567,02 | |
| 14 | Условно-переменные издержки на одну услугу (одного пациента), руб. | 159,73 | |
| 15 | Условно-постоянные издержки на одну услугу (одного пациента), руб. | 5 217,78 | |
| 16 | Рентабельность платных медицинских услуг (одного пациента) | 96,02% | |
| 17 | Затраты на заработную плату вместе с отчислениями, приходящиеся на одну услугу (одного пациента), руб. | 3 990,51 |
Исходные данные, необходимые для определения фактической оплаты и фактической себестоимости медицинских услуг, предоставлены руководством КЦС клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова (доход от оказания годового объема платных медицинских услуг; доход от оказания медицинских услуг в системе ОМС; объем услуг за год, оказанных в системе ОМС; годовой объем платных медицинских услуг), а также получены на основе многолетнего опыта работы авторов со стоматологическими отделениями медицинских учреждений, что позволило сформировать усредненную структуру затрат на оказание стоматологических услуг (столбец 4 табл. 5) и средний размер выплат на материальное стимулирование труда без учета социальных отчислений с заработной платы во внебюджетные фонды за оказанные платные медицинские услуги работникам медицинских организаций Москвы (30,72% от дохода за оказанные платные медицинские услуги [13]).
Так, доход от оказания годового объема платных медицинских услуг равен 26 544 350,00 руб. (строка 12 табл. 5), следовательно, фактическая заработная плата за год (строка 1 табл. 5) составит 26 544 350 руб. × 30,72% = 8 154 946,24 руб., что равно 60,22% от фактической себестоимости годового объема услуг (13 541 923,34 руб., см. строку 6 табл. 5).
Это означает, что фактическую себестоимость годового объема услуг (пациентов) можно определить, разделив размер фактической заработной платы на долю заработной платы в структуре себестоимости, т.е. 13 541 923,34 руб. = 8 154 946,24 руб./60,22%. Зная доли остальных затрат в структуре себестоимости, можно рассчитать значения этих показателей. В частности, социальные отчисления от фонда оплаты труда равны 13 541 923,34 руб. × 13,98% = 1 893 160,88 руб. (см. строку 2, столбец 3 табл. 5), затраты на материалы, услуги сторонних организаций (техническое обслуживание оборудования) составляют 13 541 923,34 руб. × 2,97% = 402 195,12 руб. (строка 3, столбец 3 табл. 5) и т.д. Фактическая себестоимость одной медицинской услуги (одного пациента) равна отношению фактической себестоимости годового объема услуг к суммарному годовому объему медицинских услуг: 13 541 923,34 руб./2518 услуг = 5378,05 руб. (строка 10, столбец 3 табл. 5). Средний доход на одну платную медицинскую услугу (одного пациента) или фактическая оплата одной услуги — это отношение дохода от оказания годового объема платных медицинских услуг к количеству оказанных за рассматриваемый год медицинских услуг, т.е. 26 544 350,00 руб. (строка 12, столбец 3 табл. 5)/2518 услуг (строка 9, столбец 3 табл. 5) = 10 567,02 руб. (строка 13, столбец 3 табл. 5), что почти в 2 раза превышает фактическую себестоимость одной медицинской услуги (10 567,02 руб./5378,05 руб. = 1,96 раз).
К условно-переменным издержкам, которые зависят от объемов оказываемых услуг [12], будем относить затраты на материалы, расходы на услуги сторонних организаций и техническое обслуживание используемого оборудования. В табл. 5 они выделены цветом. Условно-переменные издержки, приходящиеся на единицу услуги, остаются неизменными. Остальные издержки при оказании медицинских услуг в отделении цифровой стоматологии будем относить к условно-постоянным издержкам, которые не изменяются с изменением объемов оказываемых услуг, а на единицу услуги сокращаются. Таким образом, условно-переменные издержки на одну услугу (одного пациента) представляют собой затраты на материалы, лабораторные исследования, расходы на услуги сторонних организаций, деленные на годовой объем оказанных медицинских услуг: 402 195,12 руб./2518 услуг = 159,73 руб. (см. строку 14, столбец 3 табл. 5). Стоит обратить внимание, что условно-переменные издержки в структуре себестоимости оказываемых стоматологических услуг составляют всего 2,97%, а это означает, что с ростом объемов оказываемых стоматологических услуг себестоимость одной медицинской услуги значительно снижается. Причем рост объемов услуг позволяет получить двойной эффект. Первый — непосредственно за счет роста объемов. Второй — за счет снижения себестоимости медицинских услуг, обусловленного уменьшением условно-постоянных расходов вследствие роста объемов оказываемых медицинских услуг. Этот эффект позволяет высвободить значительные финансовые ресурсы, которые могут быть направлены на материальное стимулирование труда медицинского и немедицинского персонала (так называемая «прогрессивная система стимулирования труда») и на развитие отделения и медицинской организации в целом. Чем больше доля условно-постоянных издержек в структуре себестоимости оказываемых услуг, тем больше размер финансовых ресурсов, высвобождаемых медицинской организацией за счет эффекта от снижения себестоимости. Поскольку, как указано выше, доля условно-постоянных издержек равна 97,03%, то с ростом объемов оказываемых стоматологических услуг в отделении цифровой стоматологии себестоимость одной стоматологической услуги существенно снижается. Для фактического объема оказанных за период с 18 декабря 2020 г. по 17 декабря 2021 г. медицинских услуг значение условно-постоянных издержек на одну услугу (одного пациента) равно 5217,78 руб. (строка 15, столбец 3 табл. 5).
Рентабельность платных медицинских услуг (одного пациента), указанная в строке 16, столбце 3 табл. 5, представляет собой отношение разности дохода от оказания годового объема платных медицинских услуг и их фактической себестоимости к размеру фактической себестоимости, т.е. 96,02% = (26 544 350,00 руб. — 13 541 923,34 руб.)/13 541 923,34 руб. Затраты на заработную плату вместе с социальными отчислениями во внебюджетные фонды, приходящиеся на одну услугу (одного пациента), рассчитываются как размер заработной платы вместе с отчислениями (сумма строк 1 и 2 табл. 5), деленный на суммарный годовой объем оказанных медицинских услуг (строка 9 табл. 5), т.е. (8 154 946,24 руб. + 1 893 160,88 руб.)/2518 услуг = 3990,51 руб. (последняя строка табл. 5).
Расчет нормативной себестоимости годового объема медицинских услуг и одной медицинской услуги при использовании цифрового протокола изготовления полимерной коронки представлен в табл. 6.
Нормативная заработная плата, указанная в строке 1, столбце 3 табл. 6, соответствует значению, представленному в строке 4 табл. 3. Значения в строке 2, столбце 3 табл. 6 (социальные отчисления с заработной платы во внебюджетные фонды), в строках 4 и 5 столбца 3 табл. 6 (амортизационные отчисления и накладные расходы) рассчитаны, исходя из структуры себестоимости, представленной в столбце 4 табл. 5. Например, социальные отчисления с заработной платы во внебюджетные фонды определены как 8 879 490,00 руб. (размер заработной платы, строка 1, столбец 3 табл. 10)/60,22% (доля заработной платы в структуре себестоимости, строка 1, столбец 4 табл. 5) × 13,98% (доля социальных отчислений с заработной платы во внебюджетные фонды, строка 2, столбец 4 табл. 5) = 2 061 362,84 руб. (строка 2, столбец 3 табл. 6); амортизационные отчисления рассчитаны следующим образом: 8 879 490,00 руб. (размер заработной платы, строка 1, столбец 3 табл. 6)/60,22% (доля заработной платы в структуре себестоимости, строка 1, столбец 4 табл. 5) × 2,19% (доля социальных отчислений с заработной платы во внебюджетные фонды, строка 4, столбец 4 табл. 5) = 322 917,35 руб. (строка 4, столбец 3 табл. 6) и т.д. Поскольку условно-переменные издержки зависят от объемов оказываемых услуг, при этом в расчете на единицу услуги они одинаковы, то величина затрат на материалы и расходы на услуги сторонних организаций (техническое обслуживание оборудования) с ростом объемов услуг до нормативных значений в размере 10 417 услуг в год (строка 9 табл. 6) увеличилась до 1 663 874,37 руб. = 10 417 услуг × 159,73 руб. (условно-переменные издержки на одну услугу, см. строку 14, столбец 3 табл. 5). Из-за возросшего размера условно-переменных издержек в столбце 4 табл. 6 произошло изменение долей в структуре себестоимости. Доля условно-переменных издержек увеличилась с 2,97% до 10,42% (сравни строку 3, столбец 4 табл. 5 и 6), а доли остальных элементов затрат сократились. Нормативная себестоимость годового объема услуг (пациентов) есть сумма всех элементов затрат в структуре себестоимости, т.е. строк 1—5 табл. 6. Значение нормативного объема услуг, которое дано в строке 8, столбце 3 табл. 6, взято из последней строки табл. 3.
Таблица 6. Методика расчета нормативной себестоимости медицинских услуг при использовании цифрового протокола изготовления полимерной коронки
| № /п | Наименование показателя | Сумма за период 18.12.20—17.12.21 | Доля в структуре себестоимости, % |
| 1 | Нормативная зарплата за год: основная + дополнительная, руб. | 8 879 490,00 | 55,60 |
| 2 | Отчисления на соцстрахование от фонда оплаты труда медицинских работников, руб. | 2 061 362,84 | 12,91 |
| 3 | Затраты на материалы и техническое обслуживание оборудования, руб. | 1 663 874,37 | 10,42 |
| 4 | Амортизационные отчисления, руб. | 322 917,35 | 2,02 |
| 5 | Накладные расходы, руб. | 3 041 910,97 | 19,05 |
| 6 | Нормативная себестоимость годового объема услуг, руб. | 15 969 555,53 | 100,00 |
| 7 | Объем услуг за год, оказанных в системе ОМС, ед. | 0 | |
| 8 | Нормативный годовой объем платных медицинских услуг по фактической численности врачей, ед. | 10 417 | |
| 9 | Суммарный годовой объем медицинских услуг, ед. | 10 417 | |
| 10 | Нормативная себестоимость одной медицинской услуги (одного пациента), руб. | 1 533,04 | |
| 11 | Доход от оказания медицинских услуг в системе ОМС, руб. | 0,00 | |
| 12 | Доход от оказания годового объема платных медицинских услуг, руб. | 110 075 816,91 | |
| 13 | Средний доход на одну платную медицинскую услугу (одного пациента), руб. | 10 567,02 | |
| 14 | Условно-переменные издержки на одну услугу (одного пациента), руб. | 159,73 | |
| 15 | Условно-постоянные издержки на одну услугу (одного пациента), руб. | 1373,31 | |
| 16 | Рентабельность платных медицинских услуг (одного пациента) | 589,29% | |
| 17 | Затраты на заработную плату вместе с отчислениями, приходящиеся на одну услугу (одного пациента), руб. | 1050,30 |
Доход от оказания нормативного годового объема платных медицинских услуг равен произведению среднего дохода на одну платную медицинскую услугу (одного пациента) на нормативный объем услуг, т.е. 110 075 816,91 руб. (см. строку 12, столбец 3 табл. 6) = 10 567,02 руб. (строка 13, столбец 3 табл. 9) × 10 417 услуг (см. строку 9, столбец 3 табл. 5). Нормативная себестоимость одной медицинской услуги (одного пациента) — это отношение нормативной себестоимости годового объема медицинских услуг (пациентов) к суммарному нормативному объему медицинских услуг: 1 533,04 руб. (строка 10, столбец 3 табл. 6) = 15 969 555,53 руб./10 417 услуг. Остальные значения, представленные в табл. 6, вычислены аналогично алгоритму расчета данных в табл. 5.
Расчеты фактической оплаты, фактической себестоимости, нормативной себестоимости годового объема медицинских услуг и одной медицинской услуги при использовании аналогового (традиционного) протокола изготовления полимерной коронки представлены в табл. 7 и 8. Расчеты данных, представленных в табл. 7 и 8, аналогичны расчетам в табл. 5 и 6.
Таблица 7. Методика расчета фактической оплаты и фактической себестоимости медицинских услуг стоматологического ортопедического отделения
| № п/п | Наименование показателя | Сумма за период 18.12.20—17.12.21 | Доля в структуре себестоимости, % |
| 1 | Фактическая зарплата за год: основная + дополнительная (30,72% от дохода), руб. | 7 524 728,11 | 60,22 |
| 2 | Отчисления на соцстрахование от фонда оплаты труда медицинских работников, руб. | 1 746 856,51 | 13,98 |
| 3 | Затраты на материалы и техническое обслуживание оборудования, руб. | 371 113,29 | 2,97 |
| 4 | Амортизационные отчисления, руб. | 273 649,20 | 2,19 |
| 5 | Накладные расходы, руб. | 2 577 800,41 | 20,63 |
| 6 | Фактическая себестоимость годового объема услуг (пациентов), руб. | 12 495 397,06 | 100,00 |
| 7 | Объем услуг за год, оказанных в системе ОМС, ед. | 0 | |
| 8 | Годовой объем платных медицинских услуг, ед. | 2240 | |
| 9 | Суммарный годовой объем медицинских услуг, ед. | 2240 | |
| 10 | Фактическая себестоимость одной медицинской услуги (одного пациента), руб. | 5578,30 | |
| 11 | Доход от оказания медицинских услуг в системе ОМС, руб. | 0,00 | |
| 12 | Доход от оказания годового объема платных медицинских услуг, руб. | 24 492 990,00 | |
| 13 | Средний доход на одну платную медицинскую услугу (одного пациента), руб. | 10 934,37 | |
| 14 | Условно-переменные издержки на одну услугу (одного пациента), руб. | 165,68 | |
| 15 | Условно-постоянные издержки на одну услугу (одного пациента), руб. | 5412,07 | |
| 16 | Рентабельность платных медицинских услуг (одного пациента), руб. | 96,02% | |
| 17 | Затраты на заработную плату вместе с отчислениями, приходящиеся на одну услугу (одного пациента), руб. | 4139,10 |
Таблица 8. Методика расчета нормативной себестоимости медицинских услуг при использовании аналогового (традиционного) протокола изготовления полимерной коронки
| № п/п | Наименование показателя | Сумма за период 18.12.20—17.12.21 | Доля в структуре себестоимости, % |
| 1 | Нормативная зарплата за год: основная + дополнительная, руб. | 10 359 405,00 | 58,93 |
| 2 | Отчисления на соцстрахование от фонда оплаты труда медицинских работников, руб. | 2 404 923,31 | 13,68 |
| 3 | Затраты на материалы и техническое обслуживание оборудования, руб. | 888 546,01 | 5,05 |
| 4 | Амортизационные отчисления, руб. | 376 736,91 | 2,14 |
| 5 | Накладные расходы, руб. | 3 548 896,13 | 20,19 |
| 6 | Нормативная себестоимость годового объема услуг, руб. | 17 578 507,37 | 100,00 |
| 7 | Объем услуг за год, оказанных в системе ОМС, ед. | 0 | |
| 8 | Нормативный годовой объем платных медицинских услуг по фактической численности врачей, ед. | 5363 | |
| 9 | Суммарный годовой объем медицинских услуг, ед. | 5363 | |
| 10 | Нормативная себестоимость одной медицинской услуги (одного пациента), руб. | 3277,63 | |
| 11 | Доход от оказания медицинских услуг в системе ОМС, руб. | 0,00 | |
| 12 | Доход от оказания годового объема платных медицинских услуг, руб. | 58 642 869,62 | |
| 13 | Средний доход на одну платную медицинскую услугу (одного пациента), руб. | 10 934,37 | |
| 14 | Условно-переменные издержки на одну услугу (одного пациента), руб. | 165,68 | |
| 15 | Условно-постоянные издержки на одну услугу (одного пациента), руб. | 3111,96 | |
| 16 | Рентабельность платных медицинских услуг (одного пациента) | 233,61 | |
| 17 | Затраты на заработную плату вместе с отчислениями, приходящиеся на одну услугу (одного пациента), руб. | 2380,00 |
Сравнительная характеристика фактической оплаты, фактической себестоимости и нормативной себестоимости годового объема медицинских услуг и одной медицинской услуги при использовании цифровых и аналоговых (традиционных) протоколов изготовления полимерной коронки представлена в табл. 9.
Таблица 9. Сравнительная характеристика цифрового и аналогового (традиционного) протокола изготовления полимерной коронки
| № п/п | Наименование показателя | Протокол | |
| цифровой, руб. | аналоговый, руб. | ||
| 1 | Фактическая оплата годового объема услуг | 26 544 350,00 | 24 492 990,00 |
| 2 | Фактическая оплата одной медицинской услуги | 10 567,02 | 10 934,37 |
| 3 | Фактическая себестоимость годового объема услуг | 13 541 923,34 | 12 495 397,06 |
| 4 | Фактическая себестоимость одной медицинской услуги | 5378,05 | 5578,30 |
| 5 | Нормативная себестоимость годового объема услуг | 15 969 555,53 | 17 578 507,37 |
| 6 | Нормативная себестоимость одной медицинской услуги | 1533,04 | 3277,63 |
Заключение
1. Как следует из сравнительного анализа данных, представленных в табл. 1 и 2, лабораторный этап цифрового протокола изготовления полимерной коронки почти в 4 раза меньше аналогового (традиционного) метода (114 мин при традиционном методе против 31 мин при использовании цифрового протокола, см. табл. 1 и 2). При этом трудозатраты на клиническом этапе для обоих методов примерно одинаковы и составляют 75 мин и 90 мин для цифрового и аналогового методов соответственно. Таким образом, суммарное время, затрачиваемое врачом-стоматологом на клинический и лабораторный этапы изготовления полимерной коронки при цифровом и аналоговом методах, отличается почти в 2 раза и равняется 106 мин для цифрового протокола и 204 мин для традиционного аналогового изготовления полимерной коронки (204 мин/106 мин = 1,94 раза, см. последнюю строку табл. 1 и 2).
2. Существующие в настоящее время фактические тарифы на платные стоматологические услуги по изготовлению и установке полимерной коронки при использовании цифрового протокола (10 567,02 руб., см. строку 13 табл. 5) почти в 2 раза превышают фактическую себестоимость изготовления и установки полимерной коронки при использовании цифровых технологий (5378,05 руб., см. строку 10 табл. 5). Для аналогового (традиционного) протокола изготовления полимерных коронок соотношение фактических тарифов и фактической себестоимости изготовления одной полимерной коронки такое же, как и для цифрового протокола.
3. Нормативная себестоимость изготовления и установки полимерных коронок с использованием цифровых протоколов (1533,04 руб., см. строку 10 табл. 6) почти в 7 раз меньше тарифа на эту услугу (10 567,02 руб.), что делает оказание данной услуги очень прибыльным с рентабельностью 589,29% (см. строку 16 табл. 6). Можно сказать, что для медицинской организации изготовление и установка полимерной коронки с использованием цифрового протокола — это «золотая» услуга. В то же время, рентабельность изготовления и установки полимерной коронки с использованием традиционного (аналогового) подхода составляет уже 233,61% (см. строку 16 табл. 8), т.е. в 2,52 раза ниже рентабельности этих услуг при цифровом протоколе (589,29%/233,61% = 2,52 раза).
Таким образом, цифровой протокол изготовления полимерной коронки значительно эффективнее традиционного (аналогового) производства.
4. Как следует из табл. 9, при соизмеримой фактической себестоимости изготовления полимерной коронки различными методами (цифровым и традиционным) нормативная себестоимость цифрового протокола в 2,14 раза ниже нормативной себестоимости традиционного (аналогового) протокола (3277,63 руб./1533,04 руб. = 2,14 раза, см. последнюю строку табл. 9).
5. Сравнивая строки 3 и 4 табл. 9, можно заметить, что при меньшей удельной фактической себестоимости цифрового протокола изготовления полимерной коронки, т.е. фактической себестоимости, приходящейся на одну медицинскую услугу, оказанную пациенту в отделении цифровой стоматологии КЦС клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова, по сравнению с аналоговым протоколом (5378,05 руб. и 5578,30 руб. соответственно, см. строку 4 табл. 9), фактическая себестоимость годового объема медицинских услуг, оказанных в этих отделениях КЦС клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова пациентам за год, для цифрового протокола на 8% выше аналогового (13 541 923,34 руб./12 495 397,06 руб. = 1,08, см. строку 3 табл. 9). Это объясняется тем, что фактический суммарный годовой объем медицинских услуг отделения цифровой стоматологии на 12% выше фактического суммарного годового объема медицинских услуг стоматологического ортопедического отделения (2518 услуг/2240 услуг = 1,12, см. строку 9 табл. 5 и 7).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.