Как известно, в процессе комплексного лечения заболеваний пародонта с целью анализа проводимых гигиенических мероприятий и оценки полученных данных используют гигиенические и пародонтальные индексы, которые позволяют провести клинический мониторинг эффективности терапии, контролировать общую динамику симптомов, оценивать глубину и распространенность патологического процесса. В источниках описано более 100 различных индексов, опыт клинического использования которых свидетельствует об их высокой информативности, простоте и доступности применения [1—4]. Однако, несмотря на обилие индексов, далеко не все они дают точное представление о наличии, выраженности и распространенности зубного налета и поражении тканей пародонта. Ко всему прочему, всегда присутствует вероятность ошибки подсчетов [3].
В связи с этим, согласно современным данным, представляется значимой оценка этиологического фактора пародонтита, а именно — пародонтопатогенной микробиоты и общей микробной обсемененности поддесневой и наддесневой биопленки [1, 5—7].
При пародонтите средней степени тяжести клинический симптомокомплекс выражен достаточно ярко. Основным проявлением является воспаление десен в виде гиперемии, цианоза, отечности, отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта [1, 2]. Особое внимание при сборе жалоб и обследовании пациентов с этой патологией уделяется наличию определенных симптомов и оценке тканей пародонта и зубных рядов. Для объективной оценки необходимо учитывать состояние зубных рядов, вид прикуса, наличие мягких и твердых отложений, кариозных полостей, некариозных поражений, стираемости, качество реставраций и вид протезирования [7, 8].
Для того чтобы уменьшить выраженность симптомов и облегчить течение заболевания, все чаще проводится комплексное лечение данной патологии с использованием физических методов, в том числе назначение фотодинамической терапии (ФДТ) с различными фотосенсибилизаторами, которая снижает выраженность симптомов, оказывает антимикробное, иммуномодулирующее и регенеративное действие [9—12].
Цель исследования — оценка клинической и лабораторной эффективности фотодинамической терапии у пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести и традиционными методами лечения.
Материал и методы
Для оценки степени воспаления в тканях пародонта использовались различные индексы состояния тканей пародонта: PMA, PHP, SBI, PI, степени нарушения зубодесневого прикрепления, результаты пародонтального зондирования карманов, которые служили критериями для включения в исследование. В исследование включены пациенты с хроническим пародонтитом среднелегкой степени по Международной классификации 2018 г. (ХП/СЛ) [13]. Показатели глубины пародонтальных карманов (ПК), кровоточивости и другие в двух группах (исследования и сравнения) были примерно равны, и их можно считать показателями стадии обострения и степени тяжести процесса для группировки данных по результатам наблюдений, которые представлены ниже.
Бактериологические исследования проводили по стандартному протоколу с использованием техники анаэробного культивирования на 5% кровяном агаре с гемином и менадионом и аэробного на среде Сабуро для выделения грибов [6]. Пигментообразующие пародонтопатогенные анаэробные виды (P. micra, F. periodonticum, S. Intermedius) идентифицировали по культуральным и биохимическим свойствам, а для уточнения видовой принадлежности 3 пародонтопатогенных видов I порядка (A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia) и 2 — II порядка (P. intermedia, T. denticola) использовали наборы для проведения полимеразной цепной реакции производства НПФ «ГенЛаб» (РФ).
Алгоритм комплексного лечения у пациентов двух групп: 1-й — контрольной, без ФДТ (55 человек) и 2-й — основной, с ФДТ (48 человек) включал: 1) проведение профессиональной гигиены полости рта (аппаратура vector/Aer Floor, в отдельных случаях по показаниям — root planning); 2) во 2-й группе для проведения ФДТ на зону предполагаемого воздействия наносили фотосенсибилизатор (толуидиновый синий или фотодитазин); 3) обработку фотодиодным аппаратом FotoSan 500 в течение 40—60 с. Сеансы ФДТ повторяли в течение 2 нед с интервалом 1—2 дня (7 сеансов). В обеих группах проводили орошение полости рта 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни (достоверность при p<0,05).
Результаты и их обсуждение
Пациенты обследуемых 1-й и 2-й групп с одинаковой частотой предъявляли жалобы на неприятный запах изо рта, неудовлетворительную гигиену с наличием назубных отложений и камней, кровоточивость и зудящую боль в области десен при чистке зубов, приеме пищи, воздействии холодного и горячего, обнажение корней зубов и их подвижность. У 1/3 пациентов с хроническим воспалением в тканях пародонта было выявлено незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда их болезненность и уплотнение (у 1/2 больных). Различий по частоте выявления жалоб до проведенного лечения в группах сравнения не выявлено (табл. 1).
Таблица 1. Динамика жалоб и клинических проявлений у больных ХП/СЛ в группах сравнения (1-я — традиционная терапия, 2-я — ФДТ)
| Жалобы | Сроки | 1-я (n=55) | 2-я (n=48) | ||
| n | % | n | % | ||
| Суммарное количество жалоб (в среднем по анкетам) | фон | 55 | 100,0 | 48 | 100,0 |
| 1 нед | 30 | 54,6* | 18 | 37,5*# | |
| 1 мес | 15 | 27,3* | 12 | 25,0* | |
| 1 год | 41 | 74,6* | 17 | 35,4# | |
Примечание. * — статистически достоверное изменение в динамике по срокам наблюдения; # — статистически достоверное снижение между группами сравнения (p<0,05).
Однако после проведенного пародонтологического лечения, которое было идентичным в группах сравнения, на 2-м контрольном сроке (1 нед) наблюдали уменьшение частоты выявления жалоб до 54,6% в 1-й группе и до 37,5% во 2-й группе (при ФДТ). Разница в этот период была достоверной (p<0,05). На 3-м контрольном сроке у пациентов обеих групп сравнения оставались единичные жалобы и достоверных различий между группами по данному параметру не выявлено (27,3 и 25,0% соответственно).
При осмотре полости рта у пациентов выявлены наличие большого количества мягкого зубного налета, гиперемия и цианотичность межзубной и маргинальной десны, деформация межзубных сосочков за счет отека. Подвижность зубов 2—3-й степени. Глубина пародонтальных карманов в среднем составляла 7,4±0,4 в 1-й группе и 6,7±0,46 мм во 2-й группе, т.е. достоверной разницы выявлено не было.
Рентгенологически у пациентов определяли наличие деструкции межзубных перегородок костной альвеолы в пределах 1/2 длины корня и более. Выявлены факторы развития травматической окклюзии. Индекс по Fuch составил 2,91±0,2 балла в 1-й группе и 2,93±0,2 во 2-й группе.
По основным показателям клиническая картина обследованных пациентов соответствовала хроническому генерализованному пародонтиту среднелегкой степени тяжести — при этом глубина ПК, пародонтальный индекс (ПИ), индекс кровоточивости (SBI), индекс воспаления (ПМА) в группах сравнения не различались (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительные результаты индексной оценки состояния тканей пародонта при ХП/СЛ в группах сравнения (1-я — традиционная терапия, 2-я — с ФДТ)
| Группа, сроки приема | Подвижность зубов, баллы | Пародонт. карман (ПК), мм | Пародонт. индекс (ПИ) | Кровоточивость (SBI) | Воспаление марг. десны (ПМА, %) |
| 1-я группа фон | 2,7±0,15 | 7,4±0,4 | 7,6±0,16 | 4,41±0,16 | 75,5±1,57 |
| 2-я группа фон | 2,5±0,19 | 6,7±0,46 | 6,3±0,76 | 4,33±0,36 | 68,63±5,1 |
| 1-я группа 1 нед | 2,4±0,16 | 6,45±0,5 | 6,8±0,33 | 3,75±0,32 | 58,32±3,64* |
| 2-я группа 1 нед | 2,3±0,23 | 6,13±0,4 | 5,6±0,67 | 3,51±0,24 | 53,25±5,2* |
| 1-я группа 1 мес | 1,7±0,21* | 5,85 ± 0,37* | 5,5±0,54* | 3,55±0,28* | 38,34±3,2* |
| 2-я группа 1 мес | 1,5±0,12*# | 5,38± 0,17*# | 4,2±0,37*# | 3,01±0,19* # | 29,88±2,7*# |
| 1-я группа 1 год | 2,4±0,16 | 5,48±0,5 | 5,8±0,33 | 3,72±0,3* | 58,24±3,6* |
| 2-я группа 1 год | 1,8±0,23# | 5,23±0,4# | 5,1±0,67# | 3,51±0,24# | 33,25±5,2# |
Примечание. * — статистически достоверное изменение в динамике по срокам наблюдения; # — статистически достоверное снижение между группами сравнения (p<0,05).
Через 1 нед на фоне проведения профессиональной гигиены и применения ФДТ отмечали благоприятную динамику — индекс гигиены и ПМА достоверно снижались в обеих группах: это касалось подвижности в баллах, глубины пародонтального кармана в мм, пародонтального индекса, индекса SBI и показателя воспаления — индекса ПМА. Однако различия между группами были незначительными, и только пародонтальный индекс был статистически достоверно ниже при использовании ФДТ (5,6±0,67 во 2-й группе по сравнению с 6,8±0,33 в 1-й контрольной группе; p<0,05).
Через 1 мес после проведения курса пародонтологического лечения наблюдалось дальнейшее статистически достоверное снижение всех рассматриваемых параметров. Так, в 1-й группе подвижность в баллах уменьшилась с 2,7 до 1,7, глубина кармана — с 6,45 до 5,85, пародонтальный индекс — с 6,8 до 5,5, индекс SBI — с 3,7 до 3,55, индекс ПМА — с 58,32 до 38,34. Аналогичная тенденция отмечалась и во 2-й группе, однако можно констатировать более выраженные признаки нормализации клинической картины на фоне проводимой ФДТ. Все исследованные параметры были статистически достоверно ниже, чем в 1-й группе, а именно подвижность в баллах составила 1,5, глубина кармана — 5,38, пародонтальный индекс — 4,2, индекс SBI — 3,01, индекс ПМА — 29,88, что статистически достоверно отличалось не только от предыдущих сроков, но и от данных в 1-й группе (p<0,05).
Проведенный анализ лабораторных данных показал, что практически у всех пациентов обеих групп гигиена полости рта на момент осмотра была неудовлетворительной. В 1-й и 2-й группах на момент обращения пациентов средние значения индекса гигиены OHIS составили 2,39±0,07 и 2,35±0,15 соответственно. Максимальное количество зубных отложений наблюдали на оральной поверхности фронтальных зубов нижней челюсти.
Исходное микробное число, выраженное через десятичный lg CFU/ml, составляло 0,96±0,05 и 0,91±0,03 и соответствовало высокому уровню микробной обсемененности по сравнению с известной нормой (0,5—0,6 lg CFU/ml). Представители пародонтопатогенных видов I порядка (хотя бы один из консорциума P. gingivalis, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans) с помощью ПЦР-диагностики определены у 100% пациентов обеих групп, причем в отличие от ХП/СЛ примерно в 3/4 случаев определяли ассоциации 2—3 пародонтопатогенных видов I порядка. Представители пародонтопатогенных видов II порядка (хотя бы один из консорциума P. intermedia, T. denticola, P. micra, F. periodonticum, S.intermedius) с помощью ПЦР-диагностики и/или бакисследования определены также у 100% пациентов обеих групп, т.е. значительно чаще, чем при ХП/СЛ, который, по-видимому, следует рассматривать как начальную стадию инфекционного процесса (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительные результаты индексной оценки состояния гигиены и микробного числа пародонтальных карманов в группах сравнения при ХП/СЛ (1-я — традиционная терапия, 2-я — с ФДТ)
| Группа, сроки приема | OHiS | Микроб. число, lgCFU/ml | ППБ 1 порядка (ПЦР: частота, %) | ППБ 2 порядка (ПЦР + бакисслед.: частота, %) |
| 1-я группа фон | 2,39±0,07 | 0,96±0,05 | 100,0 | 90,5 (19 человек) |
| 2-я группа фон | 2,35±0,15 | 0,91±0,03 | 100,0 | 94,4 (17 человек) |
| 1-я группа 1 нед | 1,88±0,17* | 0,83±0,02* | 100,0 | 100,0 |
| 2-я группа 1 нед | 1,61±0,22** | 0,73±0,03** | 50,0** | 16,5** |
| 1-я группа 1 мес | 1,24±0,13* | 0,73±0,02* | 90,0 | 80,0 |
| 2-я группа 1 мес | 1,0±0,2** | 0,63±0,02** | 50,0 | 33,3 |
| 1-я группа 1 год | 1,88±0,17* | 0,83±0,02* | 100,0 | 100,0 |
| 2-я группа 1 год | 1,61±0,22** | 0,75±0,03** | 50,0** | 33,3** |
Примечание. ППБ — пародонтопатогенные бактерии. * — статистически достоверное снижение в 1-й группе по сравнению с предыдущим контрольным сроком, p<0,05; ** — статистически достоверное снижение во 2-й группе по сравнению с предыдущим контрольным сроком и с 1-й группой, p<0,05.
Через 1 нед на фоне проведения профессиональной гигиены и применения ФДТ отмечали положительные сдвиги гигиенического индекса и степени микробной обсемененности в обеих группах. Так, в 1-й группе индекс OHiS снизился с 2,39±0,07 до 1,88±0,17, а микробное число с 0,96±0,05 до 0,83±0,02 lg CFU/ml (p<0,05). Более выраженная статистически подтвержденная тенденция отмечалась во 2-й группе, где индекс OHiS снизился до 1,61±0,22, а микробное число — до 0,73±0,03. При этом во 2-й группе уже через 1 нед у 50% не выявляли пародонтопатогены I порядка и у 83,5 — пародонтопатогены II порядка, что принципиально отличало 2-ю группу.
Через 1 мес выявленные благоприятные тенденции продолжались в обеих группах. Так, в 1-й группе индекс OHiS достоверно снизился до 1,24±0,13, а во 2-й группе — до 1,0±0,2, что достоверно отличалось от 1-й группы (p<0,05). Микробное число во 2-й группе снизилось до нормального уровня и составило 0,63±0,02, в то время как в 1-й группе снижение было менее значительным (0,73±0,02).
Однако по частоте выявления пародонтопатогенов в контрольной 1-й группе получена отрицательная динамика, так как у пациентов 1-й группы представители ППБ I и II порядка определены в 90 и 80% случаев соответственно. У пациентов 2-й группы результаты исследований были лучше — 50 и 33% соответственно, причем эти показатели оставались стабильными в контрольный срок 1 год, в то время как в контрольной группе восстанавливался агрессивный потенциал ППБ I и II порядка у 100% пациентов, что вполне объясняло отрицательную динамику клинической картины и пародонтологических показателей.
Полученные в нашей работе результаты объясняются микробоцидным воздействием синглетного кислорода и других активных радикалов, образующихся в результате фотодинамического воздействия, что показано рядом исследователей в экспериментах, проведенных на грамположительных [14, 15] и грамотрицательных бактериях, включая пародонтопатогенные виды, а также и на дрожжевых грибах [6, 7, 16].
Резюмируя полученные результаты, следует подчеркнуть, что группы 1-я (контрольная, без ФДТ) и 2-я (основная, с ФДТ) практически не различались ни по клиническим, ни по микробиологическим показателям. В частности, частота выделения основных пародонтопатогенных видов статистически достоверно не различалась (рис. 1).
Рис. 1. Частота выявления ППБ I порядка при ХП/СЛ в группах сравнения (в %).
1-я — традиционное лечение; 2-я — традиционное лечение с фотодинамической терапией.
Однако динамика клинических и лабораторных микробиологических показателей убедительно свидетельствовала о существенных различиях между группами сравнения, что согласуется с некоторыми данными зарубежных исследователей [17]. Причем если клиническая картина при проводимом лечении в обеих группах постепенно нормализовалась, то микробиологические различия в виде сохранения носительства пародонтопатогенных бактерий в контрольной группе, особенно ППБ I и II порядка, оставались весьма существенными и были статистически достоверными (рис. 2, 3).
Рис. 2. Динамика частоты выявления ППБ I порядка при ХП/СЛ в группах сравнения (в %).
1-я — традиционное лечение; 2-я — традиционное лечение с фотодинамической терапией.
Рис. 3. Динамика частоты выявления ППБ II порядка при ХП/СЛ в группах сравнения (в %).
1-я — традиционное лечение; 2-я — традиционное лечение с фотодинамической терапией.
По-видимому, этот факт является причиной развития обострений ХП/СЛ у пациентов, которые наблюдались в нашем исследовании в течение 1 года. В данном аспекте особого внимания заслуживают работы, в которых показано, что адгезия пародонтопатогенных бактерий при формировании микробной биопленки в полости рта является негативным фактором персистенции пародонтопатогенных видов при использовании полимерных материалов для ортопедического лечения при хроническом генерализованном пародонтите [7, 18]. Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают принятую в настоящее время концепцию об антимикробном и иммуномодулирующем действии фотодинамической терапии [12, 18—20].
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало, что при лечении пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения на фоне достоверных нарушений пародонтальных индексов, индекса гигиены и параметров микробиоценоза наблюдается благоприятная динамика клинической картины и лабораторных микробиологических показателей, которая однозначно подтверждает антимикробный эффект ФДТ во 2-й группе, что благоприятно отражается на состоянии тканей пародонта и рассматриваемых клинических проявлениях в период наблюдения до 1 года. Обращает на себя внимание также и полимикробный характер пародонтального воспаления, которое не удается стабилизировать в течение 1 года наблюдения при традиционном лечении в 1-й группе, в то время как после проведения ФДТ у 50% пациентов наблюдается стойкое освобождение от пародонтопатогенных бактерий I порядка и у 77% — от пародонтопатогенных бактерий II порядка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.