В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (более 20% в Чили), в других — меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.

По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является четвертой лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% случаев смерти от всех причин. В условиях воздействия факторов риска (курение — как активное, так и пассивное, экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т. д.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Основной причиной возникновения и развития ХОБЛ является пристрастие многих пациентов к табакокурению. Эта вредная привычка относится к одному из агрессивных факторов риска, приводящих к развитию болезней, имеющих большое социальное бремя. Продолжительное пристрастие к табаку еще больше отягощает течение ХОБЛ [1].

Как известно, длительно существующая патология органов дыхательных путей часто сопровождается поражениями органов других систем организма человека, в частности органов полости рта.

Проявлением местного иммунодефицита слизистой оболочки полости рта при хроническом воспалительном процессе в бронхах могут быть высыпания хронического рецидивирующего герпеса, стоматит и обострения пародонтита и гингивита.

Соматическая патология приводит к снижению общей сопротивляемости организма, что в свою очередь сказывается на усугублении течения воспаления в тканях пародонта [2, 3].

В наши дни принято считать, что развитие воспаления в тканях пародонта — не локальный процесс, вызванный микрофлорой «зубной бляшки», а реакция всего организма в ответ на бактериальную инфекцию в полости рта [4].

Как известно, ротовая полость и дыхательная система находятся в неразрывной и тесной связи друг с другом, и поэтому хронический воспалительный очаг инфекции в тканях пародонта может приводить к отягощению болезней легких [5].

Есть предположение, что очаги одонтогенной инфекции могут являться резервуаром для агрегации респираторной патогенной флоры, в том числе описаны случаи колонизации в этих очагах микобактериями туберкулеза, что, очевидно, сказывается не лучшим образом на течении пародонтита [6]. Так же существуют доказательства и обратного инфицирования, когда легочная инфекция проникает в полость рта, снижая тем самым общую иммунологическую устойчивость и усугубляя течение хронического воспалительного процесса в пародонте [7—9].

В некоторых исследованиях была отмечена связь между наличием хронических воспалительных процессов в полости рта и на этом фоне резко возросшим риском развития хронического обструктивного бронхита [10]. Этот вопрос остается недостаточно освещенным и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — изучить состояние тканей периодонта у пациентов с ХОБЛ при различных стадиях заболевания.

Исследовательская работа была проведена на кафедрах пропедевтической стоматологии и пропедевтики внутренних болезней и ревматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, на клинических базах городских клинических больниц № 67, 54, 72, 81 и в клинической больнице Центросоюза Р.Ф. Все пациенты подписывали информированное согласие, отражающее суть исследования, его цели, задачи и методы. Обследованы 120 человек (69 мужчин и 51 женщина): из них 100 больных ХОБЛ и 20 — практически здоровых лиц, группа контроля. Средний возраст обследуемых составил 64,7±0,8 года. Все участники исследования были разделены на группы в соответствии с пристрастием к курению: 1-я группа — пациенты с ХОБЛ, курящие (n=79), 2-я группа — больные ХОБЛ, некурящие (n=21), 3-я группа — лица без соматической патологии, курящие (n=13), 4-я группа — практически здоровые люди некурящие (n=7). Все пациенты с ХОБЛ были также соотнесены по степени тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая). Осмотр пациентов начинали с изучения общего состояния организма и после постановки предварительного диагноза ХОБЛ, затем проводили тщательное обследование органов полости рта. При формулировке диагноза ХОБЛ указывалась тяжесть течения заболевания: легкое, среднетяжелое или тяжелое течение.

Диагноз ХОБЛ устанавливался врачом-пульмонологом в пульмонологическом отделении, где больные находились на стационарном лечении, на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов функционального исследования легких.

Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» ставили согласно рекомендациям GOLD (англ. Global strategy: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких) и фиксировали степень тяжести ХОБЛ (легкая, средняя и тяжелая). После купирования обострения ХОБЛ пациентов обследовали с помощью спирометрии и по полученным результатам определяли степень тяжести болезни (согласно рекомендациям GOLD). Внимание обращали на значение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), а также снижение индекса Тиффно менее 70. Постановку диагноза ХОБЛ проводили с учетом полученных данных: легкое течение — ОФВ1 >70%, среднее ОФВ1 — 50—70%, тяжелое — ОФВ1 <50%. Результаты исследования ОФВ1 и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) отражали в процентах от должных показателей.

В табл. 1 представлено распределение всех обследованных лиц с учетом гендерного типа, возраста, а также наличия или отсутствия вредных привычек (курения).

Исходя из данных табл. 1 можно утверждать, что чаще всего больные ХОБЛ после 60 лет — это заядлые курильщики, причем по количеству мужчины здесь превалируют над женщинами. В результате общения с такими пациентами выяснялось, что менять устоявшийся пагубный образ жизни они не торопятся. С другой стороны, в группе курильщиков до 60 лет всего 2 мужчин и полностью отсутствуют женщины. В группе некурящих пациентов с ХОБЛ наблюдалась обратная ситуация — лица без вредных привычек редко страдают ХОБЛ, если причиной не явилось вредное производство.

Очевидно, что мужчины и женщины в возрасте 50—60 лет практически в равной степени (42,8 и 47,6% соответственно) страдают ХОБЛ. По-видимому, это связано с тем, что у многих курильщиков в возрасте 40—50 лет пока еще компенсаторные механизмы преобладают над декомпенсаторными и в будущем причиной развития хронической обструкции станет именно курение. Все опрошенные некурящие больные ХОБЛ утверждали, что их рабочая деятельность, так или иначе, была связана с наличием профессиональных вредностей (работа с лакокрасочным материалом, кислотами и т. д.). Детальное распределение пациентов по степени тяжести заболевания представлено на рис. 1.

Как видно на рис. 1, наибольшее количество среди курящих составили пациенты с легкой степенью тяжести (27,5% от общего количества испытуемых), пациентов со средней степенью тяжести было 24,2%, с тяжелой степенью — 14,2%. Среди некурящих процентное соотношение пациентов с разной степенью тяжести было следующим: легкая степень — 7,5%; средняя степень — 8,3%; тяжелая — 1,6% от общего числа испытуемых.

Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют различные индексы, в частности пародонтальный, предложенный в 1956 г. A. Russell. Состояние пародонта у каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину зубодесневого кармана. Полученные оценки суммируют и делят на число имеющихся зубов. Для оценки состояния пародонта каждого зуба используется следующая шкала:

0 — воспаления нет;

1 — ограниченный гингивит, т. е. наличие признаков воспаления десны, но воспаление не охватывает зуб со всех сторон;

2 — гингивит — воспаление десны вокруг зуба, но без видимого нарушения целостности эпителиального прикрепления;

6 — гингивит, наличие зубодесневых карманов, но патологической подвижности нет, функция жевания нарушена;

8 — зуб подвижен, наличие зубодесневых карманов, нарушена жевательная функция.

Полученный индекс оценивают следующим образом:

0—0,1 — клинически здоровая десна;

0,1—1,0 — гингивит, легкая степень заболевания;

1,5—4,0 — средняя степень заболевания;

4,0—8,0 — пародонтит, тяжелая степень заболевания.

У всех больных ХОБЛ и участников исследования группы контроля выявлялись пародонтальные карманы и зубные отложения.

Наличие рецессии десны среди курящих больных ХОБЛ с тяжелым течением регистрировали у 16 (94%), а среди пациентов со средней степенью тяжести — у 19 (64%), p<0,05. Еще реже рецессия встречалась при легкой степени ХОБЛ — у 15 (45,7%).

Таким образом, рецессия десны регистрировалась значительно чаще у пациентов с ХОБЛ тяжелой степени (у 94% против 45,7% с легкой степенью).

Некурящие пациенты с ХОБЛ с наличием рецессии десны распределились следующим образом: при легкой степени — 3 (33,3%), при средней — 5 (50%) и тяжелой — 2 (100%), р>0,05. Результаты сравнения показателей у курящих и некурящих пациентов с рецессией десны имеют низкую достоверность по отношению к группе контроля. Однако в процентном соотношении от общего количества пациентов в каждой группе отмечалась тенденция к увеличению количества человек с выраженной рецессией десны в зависимости от степени тяжести основного заболевания: при легкой степени ХОБЛ 45,7%, средней — 64% и тяжелой — 94%. Усугубление патологии тканей пародонта происходит по мере прогрессирования степени тяжести ХОБЛ. У некурящих больных отмечена такая же тенденция, хотя и с меньшей достоверностью — 33, 50, 100%. Все пациенты с тяжелым течением ХОБЛ, за исключением двух человек, являются курильщиками. Как уже было отмечено ранее, в результате индексной оценки, очень важным критерием состояния тканей пародонта является индекс PMA. Его показатели определили тенденцию ухудшения состояния пародонта по мере нарастания степени тяжести ХОБЛ.

Таким образом, наиболее значимым фактором развития пародонтита и ХОБЛ является курение. При равном соматическом состоянии здоровья больных воспалительная картина пародонта у курильщиков ни в одном случае не была лучше, чем у некурящих пациентов. Результаты исследования представлены в табл. 2.

У всех обследованных лиц пародонтальные карманы определялись в 100% случаев глубиной от 3 мм (р<0,05). При детальном обследовании в группах можно выделить курильщиков, имеющих глубину пародонтальных карманов до 3 мм, при различной степени тяжести ХОБЛ: при легкой — 20 (61,4%), средней — 6 (22%) и тяжелой — 1 (5,8%) человек соответственно. Очевидно, что наиболее часто (61,4%) глубина кармана до 3 мм встречается в группе с легкой степенью тяжести ХОБЛ и почти не встречается (5,8% случаев, т. е. у 1 человека) в группе с тяжелой степенью основного заболевания. В группе контроля среди курящих глубину пародонтальных карманов до 3 мм имели 8 (61,5%) человек, а среди некурящих той же группы — 3 (42,8%) человека. У курящих людей без соматической патологии пародонтальные карманы чаще достигают глубины до 3 мм.

В группе пациентов с ХОБЛ глубина пародонтальных карманов до 5 мм чаще всего сопутствовала среднему течению основного заболевания — у 17 (60%) человек. Среди пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ только у 7 (41,1%) человек регистрировали карманы до 5 мм, в то время как при легкой степени ХОБЛ — у 12 (36,6%) человек.

Наше исследование подтверждает влияние ХОБЛ на состояние тканей пародонта. При легкой степени тяжести основного заболевания пародонтальные карманы чаще имели глубину до 3 мм (61,4%), а иногда до 5 мм (22%). Тогда как при тяжелом течении ХОБЛ количество лиц с глубиной пародонтальных карманов до 7 мм резко возрастает: 53,1% против 0 и 17,2% в группах с легким и средним течением ХОБЛ соответственно.

Результаты, полученные у некурящих пациентов с ХОБЛ, недостоверны в сравнении с контрольной группой (р>0,005). Из полученных данных видно, что карманы глубиной до 3 мм встречались у 5 (55,5%) некурящих обследованных против 20 (61,4%) курильщиков. Наиболее часто (53,1%) пародонтальные карманы глубиной до 7 мм регистрировали при тяжелой степени ХОБЛ (табл. 3).

Анализ степени подвижности зубов показал, что в группе курящих пациентов подвижность I (14; 48,2%), II и III (11; 37,9%) степени почти одинаково часто встречалась у больных ХОБЛ средней степени тяжести (р<0,05). Среди курящих пациентов с легким течением ХОБЛ не было зафиксировано случаев подвижности зубов II и III степени. Лишь у 12 (36,4%) человек диагностировалась подвижность I степени.

Статистически наиболее достоверный результат был получен при сравнении степени подвижности зубов в группе пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ. У 12 (70,6%) человек фиксировалась подвижность II—III степени (p<0,01).

Подобные результаты получены и другими исследователями (Кочеткова Е.А., Волкова М.В., 2005). В контрольной группе подвижных зубов обнаружено не было. Различия между курящими и некурящими группами не имели статистической достоверности (р>0,05). Анализ полученных данных представлен в сводной диаграмме (рис. 2).

Анализ диаграммы показал, что некурящие больные с тяжелой степенью ХОБЛ наиболее часто имели проблемы пародонтального характера, такие как подвижность зубов II—III степени, пародонтальные карманы глубиной 5—7 мм и рецессия десны, что может служить показателем отсутствия надлежащей гигиены полости рта. Эти данные не показательны, так как в данной группе было небольшое количество испытуемых. У курящих больных с тяжелой формой ХОБЛ чаще наблюдались рецессия десны и подвижность зубов II—III степени.

При анализе наличия патологии пародонта в разных возрастных группах и группах, различных по гендерной принадлежности, имеющих и не имеющих ХОБЛ, курящих и некурящих, выявлены различия по показателям рецессии десны, глубины пародонтальных карманов и подвижности зубов (табл. 4, 5). При сравнении показателей мы не учитывали группы, имеющие 1—2 представителей из-за их малочисленности.

Из табл. 4 видно, что наиболее частые проблемы с пародонтом у пациентов мужского пола в возрасте 70—75 лет. У 25% испытуемых (мужчины 70—75 лет) наблюдалась рецессия десневого края, у 11% глубина пародонтальных карманов составляла 5—7 мм, у 11% пациентов наблюдалась подвижность зубов II—III степени. У 14% больных (мужчины в возрасте 60—70 лет) наблюдались пародонтальные карманы глубиной до 3 мм. Также в этой группе у 10% пациентов выявлена рецессия десны. В группе женщин 70—75 лет (12 человек) у 7% наблюдались пародонтальные карманы глубиной 5—7 мм, у 10% — рецессия десны, у 5% — подвижность зубов II—III степени.

Как видно из табл. 5, наиболее часто пародонтальные проблемы, такие как подвижность зубов I степени, пародонтальные карманы глубиной 3—5 мм и рецессия десны, встречались у женщин в возрасте 50—60 лет. У мужчин этой же возрастной группы также чаще, чем у других, наблюдались рецессия десны и пародонтальные карманы глубиной до 3 мм. Объективно существенных гендерных различий в группе некурящих пациентов с ХОБЛ не выявлено.

Таким образом, в проведенном исследовании с высокой достоверностью было отмечено наличие более глубоких пародонтальных карманов и II—III степени подвижности зубов у курильщиков на фоне ХОБЛ.

Кроме этого, в ходе исследования по представленным критериям оценки состояния тканей пародонта было установлено, что патология пародонта имеет тенденцию к усугублению при наличии ХОБЛ. При этом имеет значение степень тяжести основного заболевания, а следовательно, и возраст, и пол пациентов. Генерализация воспалительного процесса тканей пародонта, а также наличие рецессии десны, чаще фиксировались у курящих больных ХОБЛ по сравнению с некурящими больными той же группы и группы контроля.

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Конфликт интересов отсутствует.