В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных остеопорозом, нуждающихся в устранении дефектов зубных рядов с использованием дентальных имплантатов. Однако процент возникновения периимплантита в раннем и позднем послеоперационном периоде у этих пациентов остается высоким и по данным ряда авторов составляет от 5 до 56% [2, 5].

К изменению количественных и качественных параметров костной ткани приводит дисбаланс процессов костного ремоделирования, лежащий в основе остеопенического синдрома [4]. В.В. Поворознюк и И.П. Мазур (2004) доказали, что в челюстных костях процессы внутренней перестройки протекают более активно, чем в осевом скелете, и они высокочувствительны к регулирующим и контролирующим гормональным механизмам ремоделирования. Уменьшение объема костной ткани челюстей при остеопорозе и нарушение ее микроархитектоники приводят к снижению репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства, что представляет серьезные трудности в восстановлении дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты у данной группы пациентов.

Одной из причин развития остеопороза является дефицит половых гормонов [3]. Андрогены и эстрогены играют важную роль в костном обмене, опосредованно — через метаболизм гормона D, ингибирование паратиреоидного гормона (ПТГ) и напрямую — регулируя активность остеогенных клеток [1]. При возрастном гипогонадизме отмечается преобладание фазы резорбции костной ткани над синтезом, что приводит к нарушению ее микроархитектоники [7].

Современная антиостеопоретическая терапия представлена препаратами антирезорбтивного действия, стимулирующими костеобразование, двойного эффекта. Однако подход к лечению и выбор алгоритма фармакотерапии метаболических остеопатий пересматриваются, так как, согласно результатам клинических и экспериментальных исследований, наблюдается рост числа ограничений по применению препаратов, имеют место противопоказания, минимизирование времени возможного приема и дозы лекарственных веществ, что снижает эффективность антирезорбтивной терапии. В связи с этим, препаратами первой линии на сегодняшний день по-прежнему остаются бисфосфонаты. Основным фармакологическим эффектом этой группы лекарственных средств является снижение скорости костного ремоделирования с угнетением фазы резорбции [6].

В литературе описаны случаи остеонекроза челюстных костей у пациентов, получавших терапию бисфосфонатами, частота встречаемости которого, по некоторым данным, составляет от 6,5 до 12,5% [8—10].

Патогенез возникновения остеонекроза челюстей в настоящее время до конца не изучен. Одни авторы связывают его возникновение с дисбалансом процессов костного ремоделирования, усиленным образованием провоспалительных цитокинов, наличием патогенной микрофлоры в полости рта [8, 9], другие считают, что при длительном применении бисфосфонаты блокируют функцию остеобластов путем прямого ингибирования активности остеокластов [10].

Таким образом, в условиях комплексной антиостеопоретической терапии пациенты с дефектами зубных рядов, нуждающиеся в дентальной имплантации требуют особого подхода на этапе планирования оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Цель — повышение эффективности дентальной имплантации у пациентов с остеопеническим синдромом.

На обследовании находились 50 человек (25 женщин, 25 мужчин) в возрасте от 54 до 65 лет с дефектами зубных рядов, нуждающихся в дентальной имплантации.

Критерии включения: пациенты с концевыми и включенными дефектами зубных рядов с наличием мужского и женского возрастного гипогонадизма (женщины в менопаузе более 1 года; мужчины — курение более 1,5 пачек сигарет в день, наличие гипертонической болезни, висцерального ожирения по абдоминальному типу, объем талии более 102 см, индекс массы тела более 30).

Для диагностики остеопенического синдрома проводили оценку минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии (DEXA) на денситометре Discovery W фирмы «HOLOGIC» в области поясничного отдела позвоночника на уровне LI—LIV и шейки бедра по T-критерию в единицах измерения SD. Значения Т от –1 и более — расцениваются как норма, от –1 до –2,4 — остеопения и более 2,5 — остеопороз.

О состоянии костного обмена перед дентальной имплантацией судили по показателям в крови утром натощак общего и ионизированного кальция, кальций регулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонин — КАТ), маркеров костного метаболизма (β Cross Laps, остеокальцин), андрогенный статус оценивали по содержанию общего тестостерона.

Качество костной ткани определяли по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Пациенты с диагностированным остеопорозом в зависимости от назначенной комплексной антиостеопоретической терапии были разделены на группы:

— 1-я группа — 20 человек (10 женщин, 10 мужчин), принимающих алендронат по 1 таблетке (10 мг) ежедневно и препараты кальция и витамина D3 форте по 2 жевательные таблетки в сутки (1000 мг/800 МЕ);

— 2-я группа — 20 пациентов (10 женщин, 10 мужчин), принимающих ибандронат по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в месяц с препаратами кальция и витамина D3 форте по 2 жевательные таблетки ежедневно (1000 мг/800 МЕ);

— 3-я контрольная группа — 10 человек (5 женщин и 5 мужчин) без остеопороза.

При оценке стоматологического статуса пациентов контрольной группы без остеопороза у 4 человек (2 женщины, 2 мужчины) выявлены концевые дефекты зубных рядов, у 6 (4 женщины, 2 мужчины) — включенные. Результаты DEXA в норме.

На компьютерных томограммах визуализировались вестибулярные и язычные (небные) кортикальные пластинки, трабекулярный пакет полностью сохранен на всем протяжении, отмечались широкие трабекулы, взаимосвязанные между собой (рис. 1).

Анализы крови были в пределах возрастной нормы, уровень ПТГ составил 53,0±1,4 пг/мл, КАТ — 3,0±0,4 нг/мл, β Cross Laps — 0,36±0,02 нг/мл, остеокальцина — 12,0±1,3 нг/мл, тестостерона — 12±0,4 нмоль/л (р≤0,05).

У 40 пациентов при изучении денситограмм периферического и осевого скелета выявлен остеопороз. В области поясничного отдела позвоночника на уровне LI—LIV, Т-критерий соответствовал 3,0±0,4 (р<0,01), что составляло 69% пиковой костной массы. В области шейки бедра Т-критерий был равен 2,8±0,3 (р≤0,05), что характерно для 71% снижения от пиковых значений.

Причиной остеопороза у данных больных явилось наличие возрастного гипогонадизма. У мужчин уровень тестостерона в крови составил 8,1±0,6 нмоль/л (p≤0,01), что в 1,5 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы; женщины находились в менопаузе более 1 года.

Из 40 человек у 17 (10 женщин, 7 мужчин) определялись концевые дефекты зубных рядов, у 23 (11 женщин, 12 мужчин) — включенные.

У 6 пациентов (3 женщины, 3 мужчины) с концевыми дефектами зубных рядов костной ткани для проведения дентальной имплантации было достаточно, у 5 человек (3 женщины, 2 мужчины) отмечалась атрофия альвеолярного отростка (части) челюстей по ширине менее 5 мм, у 6 (4 женщины, 2 мужчины) — атрофия как по ширине, так и по высоте. У 8 человек (5 женщин, 3 мужчины) с включенными дефектами зубных рядов атрофия костной ткани не выявлена, у 9 пациентов (4 женщины, 5 мужчин) отмечалась атрофия по ширине менее 5 мм, у 6 больных (2 женщины, 4 мужчины) — атрофия как по ширине, так и по высоте.

По результатам КЛКТ у всех обследуемых было выявлено нарушение микроархитектоники костной ткани: визуализировалось истончение кортикальных пластинок, в губчатой кости определялись не связанные между собой узкие костные трабекулы, вплоть до их отсутствия на некоторых участках, появление феномена свободных трабекул (рис. 2).

По анализам крови содержание ПТГ составило 67,1±0,7 пг/мл (p≤0,05), что в 1,3 раза выше, чем в контрольной группе, наблюдалось снижение концентрации кальцитонина до 1,9±0,08 нг/л (p≤0,01), с незначительным повышением содержания маркера костной резорбции β Cross-Laps до 0,8±0,3 нг/мл (p≤0,01), при нормальных значениях содержания кальция и остеокальцина.

Через 3—6 мес после комплексной антиостеопоретической терапии на КЛКТ при сохранении объема альвеолярной кости в кросс — секциях отмечается улучшение микроархитектоники с визуализацией широких взаимосвязанных трабукул (рис. 3).

При повторном анализе костного обмена у пациентов 1-й группы (антирезорбтивная терапия алендронатом) отмечена нормализация показателей крови, соответствующая возрастной норме. Во 2-й группе (антиостеопоретическая терапия ибандронатом) у 6 (30%) человек было выявлено двукратное повышение показателя ПТГ по сравнению с референтными значениями, а также снижение концентрации кальцитонина на 25% (p≤0,01). Однако при этом содержание маркеров костного ремоделирования (β Cross Laps и остеокальцин) достигло контрольных значений.

Повышение уровня ПТГ на фоне приема ибандроната в отличие от пациентов, принимавших алендронат, объясняется его высокой антирезорбтивной активностью, превышающей таковую алендроната в 10 раз.

Антирезорбтивные препараты обладают гипокальциемическим свойством, вследствие чего для предотвращения возможных нарушений процессов минерализации на фоне приема бисфосфонатов возникает высокая потребность организма в кальции.

Основным регулятором гомеостаза ионизированного кальция в организме является ПТГ, стимулирующий остеокластическую активность. При снижении уровня ионизированного кальция в крови повышается секреция данного гормона, что приводит к деминерализации костного матрикса. Повышенная концентрация ПТГ тормозит продукцию КАТ, важный биологический эффект которого — защита скелета от декальцификации.

Учитывая возможное снижение уровня кальция в крови у пациентов на фоне лечения бисфосфонатами, приводящее к повышению концентрации ПТГ и угнетению репаративных процессов с развитием ранних и поздних послеоперационных осложнений в зоне оперативного вмешательства, необходим подбор адекватной дозы карбоната кальция и витамина D3. Таким образом, поддержание положительного кальциевого баланса является важным моментом в комплексном лечении больных с остеопорозом.

Клинический пример 1. Пациентка К., 59 лет. Атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 1.6, 1.7, остеопороз поясничного отдела позвоночника. После коррекции дисбаланса костного ремоделирования комплексной антиостеопоретической терапией на основе ибандроната через 6 мес в анализе крови определяется повышенный уровень ПТГ и снижение уровня КАТ. Пациентке была проведена винирная пластика с взятием аутоблока с подбородочной области. Спустя 6 мес клинически отмечается оголение кости в зоне оперативного вмешательства, а рентгенологически визуализируется деструкция костной ткани в области аутоблока с обнажением минивинтов (рис. 4).

Выявленное увеличение синтеза ПТГ на фоне приема препарата ибандронат свидетельствует о необходимости дополнительного источника кальция в комплексной антирезорбтивной терапии, в связи с чем пациентам 2-й группы с целью нормализации уровня ПТГ была введена добавка Коралловый кальций по 1 мерной ложки порошка (1,5 г) 2 раза в день.

При повторном анализе крови через 3 мес на фоне приема Кораллового кальция совместно с комплексной антирезорбтивной терапией показатели костного обмена были в пределах референсных значений. Послеоперационных осложнений не отмечалось.

Клинический пример 2. Пациентка Ш., 66 лет. Атрофия альвеолярного отростка, остеопороз поясничного отдела позвоночника. После комплексной антирезорбтивной терапии ибандронатом в анализе крови отмечается повышенный уровень ПТГ и снижение уровня КАТ.

В течение 3 мес проведена нормализация показателей костного обмена препаратами кальция, после чего выполнена винирная пластика с взятием аутоблока с подбородочной области. Через 6 мес на КЛКТ отмечается увеличение объема альвеолярного отростка, после чего была проведена дентальная имплантация. Послеоперационных осложнений не отмечалось (рис. 5).

Таким образом, пациентам с дефектами зубных рядов и остеопорозом осевого скелета с нарушением микроархитектоники альвеолярной кости необходимо назначение комплексной антиостеопоретической терапии в пред- и послеоперационном периоде препаратами патогенетического ряда, в частности бисфосфонатами. Уровень ПТГ в пределах референсных значений является важным показателем для успешного проведения остеопластических операций и дентальной имплантации, следовательно, необходим динамический контроль концентрации данного гормона у этой группы больных. Еженедельный или ежемесячный прием биофосфонатов в комбинации с препаратами кальция и витамина D3 форте по 2 жевательных таблетки ежедневно (1000 мг/ 800 МЕ) в течение не менее 3—6 мес, способствует улучшению качества кости и нормализации показателей костного обмена, что позволяет в последующем проводить дентальную имплантацию.