Предположение о том, что инфекция в полости рта может быть причиной общей воспалительной реакции организма при беременности, было высказано в последнем десятилетии прошлого столетия [9, 10]. Известно, что воспаление в пародонте вызывается преимущественно анаэробной микрофлорой, которая может приводить к бактериемии [3]. При беременности вследствие колебания уровня половых гормонов изменяется иммунный статус организма, что делает его более восприимчивым при инфицировании и способствует развитию гестационных осложнений [2]. Так, зарубежные эпидемиологические и иммуномикробиологические исследования свидетельствуют, что заболевания пародонта при беременности вызывают риск преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела вследствие инфекционных осложнений [5]. Своевременное лечение хронического пародонтита у беременных женщин способствует снижению частоты преждевременных родов [1, 4].

Патофизиологические механизмы влияния воспалительного процесса в полости рта на течение и исход беременности до сих пор окончательно не выяснены. Инфекция, локализующаяся в полости рта, может попадать в плаценту или влиять через липополисахариды как эндотоксины бактериальной клетки ввиду активации клеточного ответа и повышенной продукции цитокинов [интерлейкины (ИЛ)-1, -6, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α), простагландин Е2] [5]. Во время нормальной беременности внутриамниотический уровень этих веществ нарастает постепенно [6]. Существует предположение, что повышенная продукция указанных медиаторов в местах скопления инфекции в полости рта, их попадание в кровоток, а затем в амниотическую жидкость способствуют инфицированию плодных оболочек [7]. Бактериальное инфицирование плодных оболочек приводит к преждевременному нарушению их целостности и возникновению родов. В то же время во многих случаях при последующем микробиологическом исследовании инфекционные агенты не обнаруживаются, а после посева культуры оказываются негативными в 18—49% случаев [8]. Объяснением этого обстоятельства может явиться тот факт, что после стимуляции эндотоксинами бактерий эти вещества могут синтезироваться непосредственно в плаценте [5, 6]. Высокая распространенность стоматологических болезней у беременных женщин, отсутствие единых критериев и подходов к оказанию стоматологической лечебно-профилактической помощи данной категории женщин свидетельствуют об актуальности проблемы и диктуют необходимость проведения научных исследований в этом направлении.

Цель работы — изучить клеточный и гуморальный иммунный статус, цитокиновый профиль ротовой жидкости у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта различной степени выраженности.

Обследованы 115 беременных женщин: 30 здоровых беременных с отсутствием патологии пародонта, 38 — с физиологически протекающей беременностью и хроническим генерализованным катаральным гингивитом, 47 — с физиологически протекающей беременностью и хроническим генерализованным пародонтитом. Возраст беременных варьировал от 19 до 34 лет. Среди пациенток с пародонтитом легкое течение наблюдали у 28 (59,6%), средней тяжести — у 19 (40,4%).

Для иммунологического исследования использовали венозную кровь пациенток, взятую с 8 до 10 ч утра в пластиковые пробирки. В крови больных определяли абсолютное количество лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов. Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили методом лазерной проточной цитофлюориметрии с использованием мышиных моноклональных антител LT3, LT4, LT8, LNK16, меченных ФИТЦ.

Цитокиновый статус оценивали в ротовой жидкости и крови. Образцы ротовой жидкости у пациенток собирали во время максимальной секреции слюны в утренние часы (с 9 до 11 ч) натощак или не ранее чем через 1,5—2 ч после приема пищи. Ротовую жидкость собирали в градуированную пластиковую пробирку методом сплевывания в течение 6 мин. Объем ротовой жидкости должен был превышать 20 мл. Содержание ИЛ-1β, -4, -6 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью диагностических тест-систем. Количественное определение ФНО-α проводили с применением набора реактивов α-ФНО-ИФА-БЕСТ. Для определения уровня интерферона-γ (ИФ-γ) использовали набор реактивов g-ИНФ-ИФА-БЕСТ.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы Statistica 7.0.

Параметры клеточного иммунитета у беременных пациенток с воспалительными заболеваниями пародонта, а также у здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью представлены в табл. 1.

У беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта отмечались изменения в клеточном звене иммунитета, характеризующиеся снижением относительного числа общей популяции лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (СD4), повышением относительного количества субпопуляции естественных киллеров (СД16). У беременных с пародонтитом произошло достоверное снижение иммунореактивного индекса СD4/СD8 (1,39±0,1) по сравнению со здоровыми беременными женщинами (1,81±0,3). Таким образом, воспалительные заболевания пародонта у беременных ассоциированы с нарушениями в клеточном звене иммунитета: относительной лимфопенией, дисбалансом субпопуляций Т-клеток с уменьшением относительных значений содержания Т-хелперов и возрастанием относительного числа клеток, несущих маркер естественных киллеров (CD16). Развитие хронического катарального гингивита и пародонтита у беременных сопровождалось существенными нарушениями иммунных механизмов защиты ротовой полости, проявляющимися местными изменениями цитокинового профиля. У беременных с катаральным гингивитом наблюдалось увеличение содержания провоспалительных цитокинов (прежде всего ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6) только в ротовой жидкости. При этом содержание противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости также повышалось: ИЛ-4 незначительно, а ИФ-γ — в 3 раза. Повышение содержания противовоспалительных цитокинов можно считать как адаптивное, ограничивающее воспаление. В сыворотке крови уровень изучаемых про- и противовоспалительных цитокинов не изменялся.

При изучении концентрации цитокинов в слюне у беременных женщин с хроническим пародонтитом (табл. 2) было установлено, что уровень провоспалительных цитокинов был резко повышен по сравнению как со здоровыми беременными женщинами, так и беременными пациентками с катаральным гингивитом.

Концентрация ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α в ротовой жидкости у больных с хроническим пародонтитом превышала аналогичные показатели у здоровых женщин соответственно в 12,4 (p<0,001), 8,4 (p<0,001) и 7,3 раза (p<0,001). При этом уровень противовоспалительных цитокинов у беременных женщин с пародонтитом был, хотя и повышен, но с меньшей выраженностью: ИЛ-4 в 2 раза (p<0,001), ФНО-α в 5,9 раза (p<0,001) по сравнению с показателями здоровых беременных. Аналогичная направленность изменений содержания изучаемых цитокинов была установлена и в сыворотке крови.

Клеточные элементы иммунной системы и цитокины играют важную роль в инициации и прогрессировании воспаления в пародонте. Провоспалительные цитокины cекретируются макрофагами, Т-лимфоцитами и клетками эпителия. Липополисахариды клеточной стенки одонтопатогенных бактерий стимулируют макрофаги к выработке провоспалительных цитокинов, далее их продукция усиливается по аутокринному механизму. Кроме того, лейкотоксин A. actinomycetemcomitans может запускать обильную секрецию биоактивного ИЛ-1β макрофагами [4]. При постоянном массивном поступлении микробных агентов выработка провоспалительных цитокинов становится чрезмерной. Провоспалительные цитокины стимулируют продукцию матричных металлопротеиназ, снижают выработку тканевого ингибитора металлопротеиназ, индуцируют активность цитокиновой системы костного ремоделирования RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-Bligand) и, таким образом, потенцируют резорбцию альвеолярной кости, а также напрямую активирует остеокласты [5]. Одним из мощных противовоспалительных цитокинов является ИФ-γ, который блокирует аутостимуляцию провоспалительных цитокинов макрофагами. Однако повышение его уровня, как и уровня ИЛ-4 было недостаточным для ограничения провоспалительной цитокинемии. Т. е. при воспалительных заболеваниях пародонта у беременных противовоспалительный ответ разбалансирован, что ведет к неадекватной иммунной реакции на пародонтопатогенные микроорганизмы и к затяжному течению воспалительного процесса в тканях пародонта.

На основании вышеизложенного можно заключить, что развитие катарального гингивита у беременных женщин сопровождалось местным изменением цитокинового статуса в ротовой жидкости. При хроническом пародонтите у беременных пациенток значительное возрастание провоспалительных медиаторов и меньшее по выраженности повышение содержания противовоспалительных цитокинов наблюдалось как в ротовой жидкости, так и в крови, т. е. имело системный характер. Изменение клеточных реакций иммунной системы в крови при катаральном гингивите и пародонтите было однонаправленным и сходным. Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости может служить дополнительным диагностическим и прогностическим маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин.

1. У беременных женщин с катаральным гингивитом содержание про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости повышено без изменений цитокинового статуса крови.

2. У беременных женщин с хроническим генерализованным пародонтитом содержание про- и противовоспалительных цитокинов повышено как в крови, так и в ротовой жидкости.

3. При катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите изменение клеточных иммунных реакций однонаправленное и заключается в снижении относительного числа общей популяции лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов наряду с повышением относительного количества субпопуляции естественных киллеров.