Одной из наиболее частых локализаций плоского лишая (ПЛ) является слизистая оболочка рта.

В большинстве случаев заболевание встречается у женщин старше 50 лет, примерно на 50% чаще, чем у мужчин [3, 5].

Этиология и патогенез. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили выдвинуть ряд гипотез, отражающих природу и механизм развития ПЛ. Существуют нейрогенная, токсико-аллергическая, наследственная, инфекционная, аутоиммунная концепции в возникновении и развитии ПЛ. Наряду с этим ведущую роль в возникновении ПЛ многие авторы отводят патологии эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, а также травматическим поражениям слизистой оболочки рта [5, 6].

Общепринятой современной теорией считается аутоиммунная, согласно которой в основе патогенеза лежит увеличение образования цитокина TH1. Этот процесс связан с влиянием генетического полиморфизма на продукцию различных цитокинов, что приводит к манифестации симптомов ПЛ или в полости рта [интерферон-γ (IFN-γ) зависимое], или в полости рта и на коже [фактор некроза опухоли-α (TNF-α) зависимое]. Активированные Т-клетки мигрируют через эпителий полости рта, их дальнейшая кооперация с внеклеточными матричными белками эпителиальной базальной мембраны - коллаген IV и VII типов, ламинины и интегрины, происходит с внутриклеточными молекулами адгезии через сигнальные пути cxcr3– и ccr5–. Такие цитокины, как TNF-α, IL-1, IL-10, bIL-12, выделяются кератиноцитами для хемотаксиса лимфоцитов. Затем Т-клетки связываются с кератиноцитами, INF-γ с последующей активацией p53, матричной металлопротеиназы 1 (MMP1) и MMP3, что приводит к запрограммированной гибели (апоптозу) базальных клеток эпителия.

Хроническое течение ПЛ может возникнуть из-за активации воспалительного медиатора, ядерного фактора-κ-B (NF-κB) и торможения трансформирующего фактора роста, что может вызвать гиперпролиферацию кератиноцитов и привести к появлению участков гиперкератоза [8].

ПЛ ассоциируют со многими системными заболеваниями. Более чем в 90 контролируемых эпидемиологических исследованиях показано, что вирус гепатита С (HCV) может быть этиологическим фактором ПЛ слизистой оболочки рта [6]. Наиболее часто ПЛ в ассоциации с HCV встречался в Южной Европе, Японии и США. Антитела к HCV обнаружены у 16% пациентов с ПЛ на коже и примерно у 30% пациентов с поражением слизистых оболочек, в том числе полости рта. У больных с ассоциацией HCV-ПЛ, при исследовании слизистой оболочки рта методом полимеразной цепной реакции, наличие HCV определялось в эпителиальных клетках. Считают, что низкий уровень HCV-специфических CD4/CD8-лимфоцитов может играть роль в патогенезе ПЛ. Остается открытым вопрос: имеют ли повышенный риск развития HCV-инфекции пациенты с ПЛ или HCV-инфицированные пациенты более подвержены риску развития ПЛ. Предполагаемое патогенетическое звено между HCV и ПЛ требует дальнейших исследований для решения этого вопроса [7, 8].

Проявление ПЛ на слизистой оболочке рта. На слизистой оболочке рта и красной кайме губ выделяют 6 клинических форм ПЛ [1, 5]:

Типичная форма встречается в 45% случаев, характеризуется мелкими, до 2-3 мм в диаметре, узелками белесоватого или сероватого цвета, которые сливаются между собой, образуя рисунок в форме листьев папоротника или кружев. На слизистой оболочке щек и красной каймы губ, а также слизистой оболочке языка папулы могут быть представлены бляшками до 1 см в диаметре. Клиническая картина сходна с веррукозной лейкоплакией. В ряде случаев, на фоне папулезно-сквамозных высыпаний, образуются сплошные очаги ороговения с четко выраженными границами.

При гиперкератотической форме заболевания папулы сливаются в гиперкератотические бляшки с четкими границами, которые значительно возвышаются над уровнем слизистой оболочки. По периферии бляшки определяются отдельные папулы.

Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется наличием папул, расположенных на гиперемированной и отечной слизистой оболочке. Эта форма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, усиливающимися при приеме горячей, острой или грубой пищи.

Самой тяжелой и трудно поддающейся лечению является эрозивно-язвенная форма.

Эта форма может быть осложнением типичной и экссудативно-гиперемической формы в результате эрозирования слизистой оболочки рта. Характеризуется наличием на гиперемированной и отечной слизистой оболочке рта эрозий, реже язв, вокруг которых располагаются типичные для ПЛ папулы в виде полос, колец, сетки. Эрозии имеют неправильную форму, покрыты фибринозным налетом, при удалении которого возникает кровотечение. Размеры эрозий варьируют от точечных до обширных.

Эрозии могут держаться длительное время, не имея тенденции к эпителизации.

Сочетание эрозивно-язвенной формы ПЛ с сахарным диабетом и гипертонической болезнью называется синдромом Гриншпана.

Буллезная форма характеризуется наряду с типичными узелковыми высыпаниями появлением пузырей с плотной покрышкой, размером от 2-3 мм до 1-1,5 см. Пузыри заполнены серозным или геморрагическим содержимым и сохраняются на слизистой оболочке от нескольких часов до 2 сут. Эрозии, образующиеся на их месте, быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму от эрозивно-язвенной.

При атипичной форме ПЛ слизистая оболочка альвеолярной части десны в области передней группы зубов верхней челюсти и верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Папулы серовато-белого цвета, едва различимы. Возможно аналогичное поражение десны в области фронтальной группы зубов нижней челюсти.

Риск малигнизации ПЛ. Исследования отечественных и иностранных авторов описывают злокачественное перерождение ПЛ в плоскоклеточный рак. Накопление NO-синтазы (iNOS) c 8-нитрогуанин и 8-оксо-7,8-дигидро-2-дезоксигуанозина в эпителии слизистой оболочки полости рта может стать причиной окислительного повреждения ДНК, что может явиться главной причиной малигнизации. Риск злокачественного перерождения колеблется от 0,4 до 5% в течение наблюдения от 6 мес до 20 лет, независимо от формы ПЛ и методики лечения [5, 7, 8].

Комплексное лечение. Ввиду хроническое течение ПЛ, лечение должно быть комплексным - с учетом индивидуальных особенностей, с использованием современных методик и лекарственных средств. Необходимо устранить факторы риска развития заболевания, проводить лечение сопутствующих заболеваний, санацию хронических очагов инфекции, необходимо назначение щадящей диеты [1-5, 8].

Медикаментозное лечение включает:

- седативные препараты: настойку валерианы, пиона, пустырника, нервохель и др;

- витамины А, Е, PP;

- антигистаминные средства (тавегил, зиртек, телфаст, эриус и др.);

- препараты интерферонового ряда (интерферон, бонафтон);

- иммунокорректоры (ликопид, полиоксидоний);

- гомеопатические препараты антигомотоксического действия (убихинон композитум, коэнзим композитум, мукоза композитум);

- антиоксидантные средства (мексидол);

- системные кортикостероидные препараты (дипроспан).

Наряду с медикаментозной терапией проводят хирургическое лечение - иссечение участков пораженной слизистой оболочки с последующим закрытием раневой поверхности йодоформным тампоном, фиксированным швами, и патогистологической верификацией. Иссечение пораженной слизистой оболочки скальпелем - травматичная операция, при которой обзор операционного поля затруднен из-за кровотечения, при этом невозможно создать антисептические условия в операционной ране [2].

Сегодня все чаще применяют лазерные технологии. При лечении ПЛ на слизистой оболочке рта используют Er:YAG-лазер, диодный лазер, CO2-лазер [6-8]. Лазерное излучение позволяет уменьшить лимфоидную инфильтрацию в подлежащие ткани, обладает местным иммуностимулирующим эффектом, обеспечивает хороший гемостаз по ходу разреза. Во время операции и в послеоперационном периоде пациенты не испытывают дискомфорта и выраженного болевого синдром в ране [2].

В клинике Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГСМУ) им. А.И. Евдокимова нами обследованы 5 пациентов (4 женщины и 1 мужчина) в возрасте от 52 до 65 лет с эрозивно-язвенной и гиперкератотической формами ПЛ. Диагноз плоский лишай слизистой оболочки полости рта, был поставлен на основании данных клинического обследования анамнеза (наличие сопутствующей патологии), а также клинических данных (боль, отечность, гиперемия, наличие эрозий/язв, гиперкератотических бляшек на слизистой оболочке, «сетки» Уикхема), патогистологического заключения. Все пациенты на первом этапе проходили лечение у стоматолога-терапевта, при неэффективности консервативной терапии им проводили хирургическое лечение с помощью лазера.

Хирургическое лечение проводили при помощи Er:YAG-лазера Opusduo с длиной волны 2940 нм, частотой повторения импульсов до 20 Гц, выходной мощностью от 0 до 10 Вт, а также Er:YAG-лазера Fidelis.

Ход лазерной операции: под инфильтрационной анестезией 4% Sol. Ultracaini в режиме абляции (longpulse, 350 МДж, 12 Гц) с водно-воздушным аэрозолем на расстоянии 0,5-1 мм от поверхности слизистой оболочки рта производили иссечение пораженных участков. В субабляционном режиме (shortpulse, 200 МДж, 10 Гц) без водно-воздушного аэрозоля круговыми движениями сапфирового фибера на расстоянии 10-15 мм от раневой поверхности проводили формирование коагуляционного слоя, так называемого «лазерного бинта», послеоперационный материал направляли на патогистологическое исследование. В послеоперационном периоде назначали: ротовые ванночки с 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата в течение 7 сут, кеторолак 10 мг по 1 таблетке при болях, щадящую диету сроком до 7 сут. В послеоперационном периоде обращали внимание на выраженность коллатерального отека, болевого синдрома, сроки заживления раны.

Всем пациентам проводили хирургическое лечение с помощью Er:YAG-лазера. Все отмечали комфортное состояние во время операции, отсутствие боли, давления на ткани в операционной области, психоэмоционального напряжения. В послеоперационном периоде пациенты отмечали хорошее самочувствие, отсутствие или слабо выраженный болевой синдром, не требующий приема обезболивающих препаратов, невыраженный коллатеральный отек. Гиперемия слизистой оболочки вокруг послеоперационной раны не наблюдалась ни в одном случае. Заживление послеоперационных ран у пациентов с гиперкератотической и эрозивно-язвенной формами проходило под коагуляционной пленкой, покрытой со вторых суток после операции фибриновой пленкой, по типу заживления под струпом. Постепенно площадь фибриновой пленки сокращалась, по краям раны проходила краевая эпителизация. Полную эпителизацию отмечали через 8±0,5 сут. Затем формировались незаметные мягкие эластичные рубцы, не вызывающие функциональные нарушения. Ни в одном случае не было рецидива заболевания.

Клинический случай. В Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова обратился пациент К., 1962 г. рождения, с жалобами на наличие новообразования в области твердого неба (рис. 1).

Из анамнеза: в течение 2 лет отмечает образование на небе, медленно увеличивающееся в размере. В течение 6 мес проводилось консервативное терапевтическое лечение, которое не дало положительного эффекта. Направлен в МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Status localis: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, открывание рта в полном объеме. В полости рта: в области слизистой оболочки твердого неба с левой и правой стороны на фоне гиперемии и лихеноидных высыпаний определяются участки выраженного гиперкератоза. Клинический диагноз: плоский лишай слизистой оболочки твердого неба. Гиперкератотическая форма.

Сопутствующая патология: хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический гастродуоденит, гипертоническая болезнь II степени.

План обследования и лечения: 1) лабораторные исследования: общий, биохимический анализ крови, общий анализ мочи; 2) консультация участкового терапевта; 3) консультация гастроэнтеролога; 3) консультация терапевта-стоматолога; 4) хирургическое лечение: иссечение участков пораженной ПЛ слизистой оболочки с помощью эрбиевого лазера; 7) динамическое наблюдение.

Протокол операции: под инфильтрационной анестезией 4% Sol. Ultracaini - 1,5 мл, с помощью Er:YAG-лазера произведено иссечение участков гиперкератоза в режиме абляции (350 МДж, 12 Гц) (рис. 2).

В режиме коагуляции сформирован «лазерный бинт» (200 МДж, 10 Гц) (рис. 3).

Макропрепарат направлен на патогистологическое исследование. Заключение: в присланном материале определяется пласт многослойного плоского эпителия с гиперкератозом, утолщенным зернистым слоем с большим количеством гранул кератогиалина (рис. 4).

После операции назначено: ротовые ванночки с 0,05% раствором хлоргексидина 3 раза в сутки. Послеоперационный период протекал без особенностей, дополнительно обезболивающие препараты и кератопластические препараты не назначали, полная эпителизация послеоперационной раны наблюдалась на 7-е сутки. Рекомендовано динамическое наблюдение через 1, 3, 12 мес после хирургического лечения. На контрольном осмотре через 1 мес после хирургического лечения отмечали нежные мягкие малозаметные послеоперационные рубцы. Окружающая слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена (рис. 5).

Эффективность хирургического этапа в комплексном лечении пациентов с ПЛ слизистой оболочки рта можно повысить путем применения высокоинтенсивного лазера. Это позволяет визуально контролировать процесс деструкции ткани, минимизировать объем ее повреждения, получить хороший гемостаз, обеспечить стерильные условия операционной раны и тем самым благоприятное течение послеоперационного периода, более быстрое заживление раны, формирование мягких эластичных малозаметных рубцов.