В настоящее время в клинической практике врача-стоматолога все чаще встречаются случаи с наличием у пациентов трех и более хронических соматических заболеваний (коморбидные состояния). Одним из часто встречающихся состояний подобного рода является метаболический синдром. При этом, согласно данным ВОЗ, доля пациентов пожилого и старческого возраста с таким диагнозом составляет более 40% [3, 5, 8].

Одной из составляющих метаболического синдрома является артериальная гипертензия, которая чаще других встречается у лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Значительная часть пациентов в возрасте старше 40 лет, обращающихся за амбулаторной стоматологической помощью, имеют повышенный уровень артериального давления (АД) и постоянно принимают гипотензивные препараты. Довольно часто артериальная гипертензия выявляется впервые на консультации с хирургом-стоматологом или анестезиологом клиники в предоперационном периоде [1, 4].

Признано, что у пожилых пациентов систолическое давление имеет большое прогностическое значение. Именно пациенты пожилого и старческого возраста с метаболическим синдромом, отягощенным артериальной гипертензией, составляют группу повышенного риска развития церебральных и кардиальных сосудистых осложнений в пери- и послеоперационном периоде [2, 6, 7].

Метаболический синдром присутствует примерно у 40% лиц с избыточной массой тела и у 70% - при наличии ожирения [7].

Патология сердечно-сосудистой системы носит, как правило, сочетанный с другими патологическими состояниями характер. При этом возможности комплексной терапии и коррекции состояния пациента для подготовки и обеспечения безопасности стоматологического вмешательства практически не используются. Однако даже амбулаторное хирургическое вмешательство при наличии данной соматической патологии должно проводиться под контролем клинических, лабораторных показателей и оценке функций сердечной деятельности, а также данных холтеровского мониторирования [2, 8]. Поэтому проблема предсказуемого и безопасного обезболивания в терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологической практике является в настоящий момент одной из актуальнейших.

Пациентка Ш. 64 лет обратилась с жалобами на расцементировку мостовидных протезов на верхней и нижней челюстях, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи, множественные косметические дефекты (рис. 1).

На первичном приеме врача-стоматолога-терапевта выявлено, что зубы 1.7, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.2, 2.4, 2.7 являются опорами мостовидного протеза, эндодонтическое лечение ранее проводилось на зубах 1.4, 1.7, 2.1, 2.2, 2.4, 2.7; зубы 1.1, 1.3 - витальные. На зубы 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ранее установлены металлокерамические коронки; зубы 4.4, 4.5, 4.8 являются опорами мостовидного протеза.

Ранее были восстановлены анкерными штифтами и композитным материалом зубы 4.5, 2.1, 2.4, цемент которых был поражен кариесом, и отмечалась слабая болезненность при перкуссии. Анкерные штифты в зубах 2.1 и 4.5 расположены не по ходу корневых каналов. Зуб 4.8 восстановлен ранее анкерным штифтом и композитным материалом, перкуссия зуба безболезненна. При проведении рентгенографического исследования в области зубов 1.4, 2.1, 2.4, 4.5, 4.8 отмечено, что каналы запломбированы не полностью, разряжение костной ткани в области верхушки корня. Культевыми вкладками восстановлены зубы 3.4, 3.5; зубы 1.7, 2.2, 2.7 депульпированы, восстановлены до коронки композитным материалом, перкуссия безболезненна. 2.2, 3.4 - краевое прилегание реставраций нарушено. На рентгенограмме зубов 2.2, 2.7, 3.4, 3.5 - каналы запломбированы полностью, очагов разряжения костной ткани нет. Зубы 1.1, 1.3, 3.2 - глубокие кариозные полости под пломбировочным материалом, зондирование болезненно по дну, перкуссия безболезненна. Зубы 1.6, 1.5, 2.3, 3.5, 2.6, 3.7, 3.6, 3.5, 4.6, 4.7, 4.6, 4.7 отсутствуют. На основании данных осмотра и рентгенограмм поставлен диагноз: хронический апикальный периодонтит зубов 4.8, 1.4, 2.1, 2.4, 4.5.

При осмотре врачом-анестезиологом выявлена гипертоническая болезнь II-III стадии, с подъемами АД до 160/110 мм рт.ст., при этом частота сердечных сокращений оставалась в пределах 70-80 в минуту. Со слов пациентки, коррекция АД не проводилась, к кардиологу не обращалась. Кроме того, при осмотре выявлено ожирение II степени (при росте 164 см, масса 102 кг). При этом окружность талии составляла 98 см, отношение окружности талии к окружности бедер (индекс ОТ/ОБ) 0,89.

На основании данных осмотра и объективных исследований пациентке было рекомендовано удаление зубов 2.1, 2.4, 1.4 с одномоментной имплантацией зубов в области 1.6, 1.4, 2.1, 2.3, 2.4, 2.6 с немедленной фиксацией временных конструкций на верхней челюсти с опорой на имплантаты и собственные зубы. Далее была запланирована установка дентальных имплантатов в области 3.6, 3.7.

После оценки состояния твердых тканей зубов 4.4, 4.5, 4.8 было принято решение об одномоментном удалении зуба 4.5 и установке двух имплантатов в области 4.5, 4.7. Для фиксации временного мостовидного протеза решено использовать зуб 4.8, а также провести эндодонтическое лечение зубов 1.3, 1.1, 2.2, 3.4, 3.2.

В связи с наличием вышеуказанных соматических факторов до операции пациентке был рекомендован лабораторный скрининг, включающий определение уровня гормонов, биохимических показателей крови с целью подтверждения или опровержения диагноза: метаболический синдром, а также консультация кардиолога для коррекции АД в пределах 130/85 мм рт.ст.

При осмотре через 2 нед на основании данных лабораторных исследований (уровень глюкозы натощак 6,11 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности в холестериновом профиле 1,01 ммоль/л), высокого исходного уровня АД и повышения индекса ОТ/ОБ был подтвержден диагноз метаболического синдрома.

Следует отметить, что к моменту начала лечения совместно врачом-кардиологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом уровень суточного АД был снижен до 130-135/80-85 мм рт.ст., что было подтверждено данными холтеровского мониторирования, проводимого в течение суток по окончании подбора гипотензивной терапии. Также после консультации эндокринолога и назначения соответствующей терапии уровень глюкозы натощак за 1 день до начала лечения снизился до 5,6 ммоль/л.

В течение всего периода, в который проводилось стоматологическое лечение, пациентка принимала гипотензивную и корригирующую глюкозу крови терапию.

После коррекции состояния была произведена операция. Разрезы слизистой произведены по альвеолярному гребню с мобилизацией слизисто-надкостничных лоскутов, удаление зубов в области верхней и нижней челюстях проведено с использованием проводниковой и инфильтрационной анестезии 4% артикаинсодержащим анестетиком (содержание вазоконстриктора 1:200 000).

По двухэтапному модифицированному протоколу установлены имплантаты в области верхней челюсти (1.6, 1.4, 2.1, 2.3, 2.4, 2.6) с немедленной фиксацией временных конструкций на верхней челюсти с опорой на имплантаты и собственные зубы. Далее были установлены имплантаты в области зубов 3.6, 3.7, 4.5, 4.7. Аугментация костной тканью проводилась с использованием 2 г костно-реконструктивного материала, смешанного с собственной костной тканью и кровью, взятой во время операции. Аугментированные участки костной ткани изолированы резорбируемой мембраной и мембраной F.R.P. Слизистая ушита по традиционной методике. Снят оттиск для изготовления временных мостовидных протезов с опорой на зубы 3.5, 3.7, 4.4, 4.8 (рис. 2).

Пациентка назначена на осмотр через 2 сут, снятие швов проводилось на 11-е сутки с одновременной фиксацией временных конструкций в области нижней челюсти. На втором этапе установлены формирователи десны через 2,5 мес в области нижней челюсти и 3,5 мес - в области верхней челюсти. Даны рекомендации по коррекции общего состояния организма в послеоперационном периоде с использованием антибактериальной терапии препаратом, усиленным аминопенициллином, в дозе 600 мг внутривенно, капельно в течение 5 дней, противоотечных препаратов: перфалгана 1 г внутривенно капельно, нестероидные противовоспалительные средства в качестве обезболивающего препарата внутривенно струйно. Проведена беседа о необходимости соблюдения особого режима питания и мерах гигиены полости рта.

Каждый этап лечения сопровождался развернутым мониторингом уровня частоты сердечных сокращений, АД неинвазивного, SpО2, EtCО2 в выдыхаемом воздухе, ЭКГ в отведениях I, II, V, учетом показателей сегмента ST непрерывно на протяжении всего периода стоматологического лечения (монитор PHILIPS 7200, Германия), а также контролем лабораторных показателей уровня глюкозы до, во время и после лечения. Все названные показатели оставались в пределах нормы на протяжении всего периода лечения.

В запланированные сроки были установлены формирователи десны на верхней и нижней челюстях. После заживления слизистых поэтапно производили снятие слепков для изготовления несъемных постоянных ортопедических конструкций.

После изготовления металлокерамических конструкций и индивидуальных абатменов в условиях зуботехнической лаборатории была проведена примерка и коррекция ортопедических конструкций с опорой на имплантаты и собственные зубы (рис. 3).

Заключение: результаты стоматологического лечения удовлетворили как пациентку, так и врача-стоматолога-хирурга, что подтверждает правильность подобранной корригирующей терапии и позволяет оценить методику коррекции соматического статуса пациента, в данном случае с диагнозом метаболического синдрома, как наиболее эффективную и безопасную и рекомендовать ее для широкого круга практикующих врачей-стоматологов.

Однако необходимо обратить внимание на тот факт, что, несмотря на коррекцию состояния и удовлетворительные результаты стоматологического лечения, в момент операции врачом-анестезиологом был зафиксирован однократный подъем АД до 160/100 мм рт.ст., длившийся 3-4 мин, купированный анестезиологом и не повлиявший на состояние операционной раны и течение операции в целом.

Таким образом, результаты работы свидетельствуют о том, что на фоне проведения местной анестезии антистрессовая защита организма пациента работает более эффективно при условии коррекции состояния в дооперационном периоде.

Тем не менее, следует учитывать тот факт, что повышение АД у пациентов пожилого возраста с метаболическим синдромом требует, во-первых, коррекции соматического статуса с последующим мониторингом состояния пациента, и, во-вторых, проведения лечения в условиях мониторируемой седации как наиболее эффективного метода обеспечения безопасности пациента в условиях стоматологического амбулаторного приема.