При проведении дентальной имплантации в области нижней челюсти существует потенциальный риск повреждения нижнего альвеолярного нерва (НАН) и вследствие этого нарушение его функции [6, 8]. По данным ряда авторов [1, 3, 5], встречаемость такого рода осложнений при дентальной имплантации составляет от 8,5 до 33% от общего их количества.

Перфорация нижнечелюстного канала и травма нерва во время формирования имплантационного ложа, а также компрессия нерва непосредственно дентальным имплантатом или вследствие послеоперационного отека приводят к периферической невропатии. Это осложнение проявляется в виде отсутствия и/или длительного изменения чувствительности тканей в зоне иннервации, развития болевого синдрома различной интенсивности, а также сопровождается эмоционально-стрессовыми нарушениями и значительно ухудшает качество жизни пациента [6, 8, 10].

После травмы полная регенерация нерва возможна при условии отсутствия продолжительного влияния травмирующего агента, а также препятствия на пути роста аксона и восстановления кровотока в зоне повреждения. В противном случае уже через 2 мес после травмы начинаются атрофия и склероз нерва дистальнее поврежденного участка [4]. Это может явиться причиной длительных сенсорных нарушений в зоне иннервации. Следовательно, возникает необходимость максимально ранней диагностики осложнений и проведения лечения, которое направлено на восстановление анатомической целостности и функциональной состоятельности НАН.

Цель исследования - клинико-физиологическое изучение нарушений функции НАН как осложнения дентальной имплантации, определение тактики и стратегии лечения.

Основным критерием включения пациентов в настоящее исследование являлось наличие признаков нарушения функции НАН после дентальной имплантации, проведенной в боковых участках нижней челюсти. В профильном отделении кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии Московского государственного медико-стоматологического университета под наблюдением находились 32 пациента (24 женщины и 8 мужчин) в возрасте от 26 до 60 лет с установленными винтовыми имплантатами различных систем в количестве от 1 до 4 на стороне повреждения нерва. После тщательного опроса и сбора анамнеза всем пациентам проводились общие методы обследования, а также оценка местного неврологического статуса. Интенсивность боли оценивалась по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Исследование чувствительности тканей подбородочной области, нижней губы на стороне повреждения и симметричной стороне проводилось с помощью сенсорных тестов. Оценивался ответ на тактильный (прикосновение к коже ватным шариком), болевой (покалывание иглой) и температурный (металлическая поверхность, пробирка с горячей водой) раздражители. Площадь нарушения чувствительности высчитывали в сантиметрах по формуле расчета площади трапеции или прямоугольника и обязательно фотографировали для сравнения в динамике (рис. 1).

Степень сенсорных нарушений после дентальной имплантации оценивали методом измерения порогов чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва. В качестве раздражителя использовали одиночные импульсы электрического тока длительностью 0,1 мс и частотой 0,5 имп/с с постепенно увеличивающейся амплитудой от 0,5 до 99 мА. Электрод устанавливали на коже в проекции нижней губы и подбородочной области как на стороне повреждения нерва, так и на симметричной стороне, сравнивая результаты со среднестатистическими значениями [2]. При проведении исследований использовали следующие критерии: порог ощущений, порог боли, уровень выносливости боли. Выбранные критерии соответствуют определению этих понятий, которое было принято Международной ассоциацией по изучению боли [9].

Во многих научных исследованиях установлена высокая погрешность данных при ортопантомографии, поэтому для определения анатомических особенностей нижнечелюстного канала и уточнения локализации дентального имплантата всем пациентам проводили компьютерную томографию нижней челюсти [7, 10]. По результатам компьютерной томографии, пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 10 (31%) пациентов, у которых дентальный имплантат прилежит к нижнечелюстному каналу без нарушения целостности его кортикальной пластинки (рис. 2, а).

Во 2-ю группу вошли 22 (69%) пациента с локализацией дентального имплантата непосредственно в просвете нижнечелюстного канала (рис. 2, б).

При анализе результатов проведенного исследования выявлена тенденция увеличения количества осложнений в зависимости от возраста и пола: 26 (81%) человек находились в возрасте от 40 до 60 лет. Вероятно, этот факт связан с явлениями атрофии альвеолярной части нижней челюсти, а также особенностью соотношения губчатого и компактного вещества в указанном возрасте, что увеличивает риск повреждения НАН. Работа продемонстрировала преобладание данного осложнения у лиц женского пола в соотношении женщины/мужчины 3:1, что согласуется с данными литературы [5]. Указанные особенности, безусловно, могут являться дополнительным фактором риска при формировании имплантационного ложа у женщин после 50 лет.

Ключевым дифференциально-диагностическим признаком являлось отсутствие спонтанных и вызванных болевых ощущений у 100% пациентов 1-й группы. Все пациенты предъявляли жалобы на снижение чувствительности тканей (гипестезия), иннервируемых НАН, а 70% дополнительно испытывали различного вида парестезии в виде чувства «ползания мурашек» в этой области. Определялось незначительное снижение тактильной и температурной чувствительности тканей, а восприятие болевого раздражителя практически не отличалось от симметричной зоны. Площадь нарушения чувствительности в зоне иннервации НАН в среднем составила 11,4±2,96 см².

Характерной особенностью пациентов 2-й группы являлось отсутствие у 82% пациентов или значительное и стойкое снижение у 18% пациентов чувствительности тканей к тактильным, температурным и болевым воздействиям в зоне иннервации НАН.

Во 2-й группе 18% пациентов основные жалобы предъявляли на боль в области нижней губы на стороне повреждения нерва. Боль имела спонтанный характер умеренной интенсивности по ВАШ (3-5 баллов). Также характерными жалобами являлись необычные ощущения постоянного характера в виде «ползания мурашек», «покалывания» и неприятных ощущений (дизестезия) при прикосновении к нижней губе, подбородочной области, при разговоре, приеме пищи. При проведении сенсорных тестов было выявлено выраженное снижение тактильной, болевой и температурной чувствительности тканей, иннервируемых НАН. Площадь нарушения чувствительности в зоне иннервации НАН составила в среднем 13,6±0,86 см².

У пациентов обеих групп показатели порога ощущений (ПО) в зоне, иннервируемой НАН на стороне повреждения, статистически достоверно превышают предельные значения нормы. При клиническом обследовании это выражается снижением тактильной чувствительности. Явным межгрупповым отличием явился показатель порога боли (ПБ), статистически достоверно превышающий пределы нормы у всех пациентов 2-й группы, из них у 8 пациентов с болевым синдромом ПБ не определялся даже при максимально возможной интенсивности тестирующего раздражения, что свидетельствует о значительной степени повреждения нерва на стороне имплантации. Такого рода нарушение функции НАН соответствовало локализации дентального имплантата непосредственно в просвете нижнечелюстного канала и диагностировано у 69% от общего количества обследованных пациентов. В 1-й группе у всех пациентов изменений показателей ПБ и уровня выносливости боли (УВБ) не выявлено (рис. 3).

Всем пациентам 1-й группы проводилось консервативное лечение, направленное на снижение отека и стимуляцию функции НАН, а также динамическое наблюдение у невролога. В течение 1-2 мес определялось полное восстановление чувствительности в зоне иннервации НАН.

Пациентам 2-й группы проводили удаление дентального имплантата из просвета нижнечелюстного канала по срокам обращения с последующим лечением у невролога. Благоприятный исход лечения при его своевременном проведении в максимально ранние сроки получен у пациентов 2-й группы без болевого синдрома, несмотря на локализацию дентального имплантата в просвете канала. У 10 пациентов 2-й группы, которым удаление имплантата было проведено в срок от 14 дней до 2 мес после повреждения НАН, восстановление функции нерва начиналось в ближайшем послеоперационном периоде и заканчивалось к 6-8 мес. При более позднем удалении дентального имплантата (у 2 пациентов через 6 мес после травмы) восстановление функции НАН в полном объеме наблюдалось только через 1 год.

Две пациентки без болевого синдрома отказались от лечения и дальнейшего наблюдения. У 4 пациенток с наличием болевого синдрома через 1 год сохранялись дизестезии с неприятным оттенком в области нижней губы. К этому сроку отмечалось восстановление болевой и температурной чувствительности, но не в полном объеме, с уменьшением площади гипестезии нижней губы до 5 см.

Проведенное исследование позволило определить тактику врача при нарушении функции НАН после дентальной имплантации (см. схему).

1. Появление после дентальной имплантации болевого синдрома и отсутствие всех видов чувствительности тканей в зоне иннервации НАН является показанием к удалению дентального имплантата.

2. Обязательным методом исследования у всех пациентов с нарушением функции НАН является компьютерная томография или дентальная объемная томография нижней челюсти для определения локализации дентального имплантата относительно нижнечелюстного канала.

3. При локализации дентального имплантата в просвете нижнечелюстного канала и наличии сенсорных нарушений показано удаление дентального имплантата из просвета канала в максимально ранний срок.

4. Обнаружение признаков нарушения функции НАН после дентальной имплантации является однозначным показанием для консультации и лечения у невролога.

5. При локализации дентального имплантата вне просвета нижнечелюстного канала, но при наличии клинических симптомов нарушения функции НАН, необходимо проведение консервативной терапии и динамическое наблюдение совместно с неврологом в течение 8 нед с обязательной фиксацией динамики осложнения.