Цель настоящего обзора литературы — изучение современных тенденций и разработка стандартов применения методики удаления коронки ретинированного зуба с оставлением корней в раневом дефекте для профилактики травмы нижнего альвеолярного нерва в случае тесного его анатомического прилегания. Проведен информационный поиск в системах PubMed, E-library по следующим запросам: коронэктомия, осложнения коронэктомии, травма нерва при удалении третьего моляра. В поиск не включали статьи-обзоры, использованы только данные клинических статей, экспериментальных исследований и метаанализ данных.

Коронэктомия как способ лечения ретенции третьих моляров с тесным прилеганием к нижнечелюстному каналу (НЧК) применяется за рубежом с 1989 г., в отечественной литературе К.Ю. Бадалян и соавт. (2019) [1] впервые представили 3 успешно проведенных клинических случая коронэктомии и обзор литературы на данную тему.

Долгосрочное наблюдение за пациентами, перенесшими коронэктомию, подтвердило ее неоспоримую эффективность в профилактике травмы НЧК и нижнего альвеолярного нерва. Отмечено, что при полном удалении сложно расположенных ретинированных третьих моляров парестезия встречается в 10 раз чаще, в случае применения метода коронэктомии, при этом частота развития воспалительных осложнений одинакова в обеих группах [2].

Выбор коронэктомии как методики лечения зависит от многих факторов. Безусловно, основное показание к ее проведению — невозможность безопасного разделения корня и НЧК при удалении третьего моляра. Этот «показатель» тесного прилегания НЧК к корню третьего моляра интерпретируется врачами по-разному. Так, 25 независимым хирургам предлагали одни и те же снимки ретинированного зуба. Было отмечено, что коронэктомию как методику выбрали больше врачей с опытом работы 0—6 лет. Показания к коронэктомии не были столь единогласны: методику выбирали чаще врачи с малым опытом работы, как наиболее легкий выход [3].

После коронэктомии довольно редко требуются повторное вмешательство и удаление оставленного фрагмента корня. Проведен обзор 2176 случаев коронэктомии в период с 2005 по 2020 г., только в 5,28% потребовалось удаление корня зуба по поводу воспалительных осложнений [4].

Наиболее полно методику коронэктомии описали T. Renton и соавт. (2005) [5]. Согласно авторам оперативный доступ проводится традиционно как при удалении третьего моляра. После высвобождения коронки до уровня цементо-эмалевой границы, бормашиной делают пропил корня фиссурным бором с наклоном к язычной стенке альвеолы, чтобы уровень срезанного корня был ниже альвеолярной части на 3 мм, затем лунку промывают изотоническим раствором хлорида натрия, ушивают редкими швами. На срезе корня не должны оставаться участки эмали, так как они затрудняют остеогенез. Таким образом авторами проведено полное удаление 102 третьих моляров и 94 коронэктомии [5].

Существуют другие авторские методики коронэктомии. Так, L. Landi и соавт. (2009) [6] предложили проводить коронэктомию не по цементно-эмалевой границе, а по границе рога пульпы без вскрытия полости зуба. Данную методику применяли при горизонтальном расположении зуба. При недостаточной миграции корня от НЧК методику повторяли уже со вскрытием полости зуба, пульпотомией и покрытием временным материалом Coltozole.

В большинстве публикаций авторы не рекомендуют проводить эндодонтическое лечение, оставляя пульпу зуба открытой в ране. Однако ряд авторов все же пытались проводить эндодонтическое лечение и пломбирование MTA 8 третьих нижних моляров, потом в 7 случаях получено осложнение в виде нагноения операционной раны. Авторами проведено полное удаление зубов, методика пломбирования корней после коронэктомии признана неэффективной [7].

Витальность пульпы после коронэктомии сохраняется на протяжении длительного времени, вплоть до покрытия ее цементом и костной пластинкой. В исследованиях на собаках срезали коронковую часть зуба и корень ниже уровня десневого края, рану зашивали. На гистологическом исследовании показано, что срезанный участок пульпы покрывается цементом и новообразованной костью. Во всех случаях выявлена витальная пульпа. Дефект закрывается костью через 5 нед, через 3 нед выявлены начальные признаки оссификации [8].

V. Patel и соавт. (2014) [9] провели 840 коронэктомий третьих ретинированных моляров с тесным прилеганием к НЧК. В 26 случаях потребовалось доудаление корней. Было выявлено, что пульпа в удаленных корнях витальна в большинстве случаях, только в 3 случаях выявлены признаки некроза пульпы. Аналогичное исследование проведено S. Goto (2012) [10], в котором витальность пульпы после коронэктомии также подтверждена.

Коронэктомия хорошо переносится пациентами. Так, болевой синдром в первую неделю после удаления составляет 3,2±1,7 (VAS 0—10) [11]. В некоторых случаях больным требуются реоперация и удаление фрагмента корня. Так, в 5-летнем наблюдении 612 случаев коронэктомии потребовалось только 20 повторных вмешательств, эти пациенты жаловались на постоянный дискомфорт в области третьего моляра, повышенную чувствительность к горячему и холодному, у отдельных пациентов выявлено нагноение раны [11].

В другом исследовании из 39 коронэктомий только в 2 случаях потребовалось повторное удаление зуба в связи с гнойной инфекцией [12].

По данным многочисленных исследований доказано, что после коронэктомии корень зуба смещается от НЧК коронарно на несколько миллиметров. Так, при 10-летнем наблюдении за 116 случаями коронэктомии перемещение корня отмечали у всех пациентов, при этом не выявлено развитие периапикальной инфекции [13].

M. Pedersen и соавт. (2019) [14] доказали, что миграция максимальна в первый год после коронэктомии, так что целесообразно проводить лучевую диагностику именно по истечении этого срока. Авторами также предложена собственная шкала оценки миграции корня и заживления лунки после коронэктомии.

Миграция корня третьего моляра после коронэктомии хорошо изучена во временном аспекте: смещение корней коронарно отмечается на 1,84 мм в первые 3 мес, на 2,88 мм через 1 год и на 3,41 мм в течение 2 лет наблюдений. В течение 3 лет отмечено закрытие поверхности корня новообразованной костной тканью и цементом [15].

Миграции корня после коронэктомии может помешать аномалия его формы. В случае, если НЧК кольцевидно окружен тканями корня зуба или находится в углублении тканей зуба, миграция корня от НЧК не возникает. Описан случай коронэктомии, когда через 2 года выявлено коронарное смещение НЧК вместе в корнем. Микроанатомия корня показала, что апикальная часть была загнута в виде крючка, НЧК «глубоко погружен в ткани зуба» [16].

В одном пилотном исследовании авторы останавливали миграцию корня направленной тканевой регенерацией. Сразу после коронэктомии костную полость, которую занимала коронковая часть зуба заполняли костным материалом и изолировали мембраной. Через 24 мес отмечено «отставание миграции» по сравнению с таковой в группе контроля [17].

Коронэктомия как методика считается безопасной для тканей пародонта второго моляра. Проводили долгосрочное исследование потери клинического прикрепления дистальной поверхности корня второго моляра у пациентов с коронэктомией и у пациентов с полным удалением зуба. В обеих группах не выявлено повреждения тканей пародонта у второго моляра [18]. Некоторые авторы указывают на преимущество коронэктомии перед полным удаление зуба, в частности снижение операционной травмы, риска развития воспалительных осложнений и более быстрое заживление [19]. В последнее время технологию коронэктомии совершенствуют. В частности, предложено изготовление стериолитографических моделей для планирования коронэктомии, индивидуальное изготовление ограничительной муфты на сверло для коронэктомии. Такая методика позволяет существенно ускорить протокол операции и снизить вероятность травмы бором прилежащей костной ткани и язычного нерва [20].

На сновании обзора литературы можно сформировать следующий протокол выполнения операции коронэктомии: оперативный доступ проводится так же, как при полном удалении зуба, удаление коронки осуществляют ниже альвеолярной части (костной стенки альвеолы) на 3 мм, нельзя оставлять неудаленной часть эмали, нецелесообразно проводить пульпотомию, рану ушивают редкими швами, назначают системно антибактериальные препараты; компьютерную томографию следует проводить через 3 мес и через 1 год после операции. Представляет научный интерес определение показаний к методике коронэктомии на основании вида тесного прилегания корня к НЧК, квалификации хирурга, инструментального оснащения.

За рубежом коронэктомия является распространенной методикой частичного удаления зуба с сохранением остатка корня в операционной ране, для профилактики травмы нижнего альвеолярного нерва. Остаются малоизученными и слабоконкретизированными показания к ее проведению. Нередко методику применяют при объективно типичных случаях ретенции зубов, где показано полное удаление зуба. Долгострочные последствия этого метода лечения вызывают определенные сомнения. В частности, любые воспалительные одонтогенные процессы на стороне с ранее проведенной коронэктомией могут быть клинически ассоциированы с оставленным корнем, даже если он и не является источником инфекции. Наличие таких «инородных тел» челюсти будет мешать в диагностике источника болевого синдрома при лечении соседних зубов. Юридически, врач, проводивший неполное удаление зуба, становится ответственным за любые возможные воспалительные осложнения этой области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.