Повреждение нижнечелюстного канала и нижнего альвеолярного нерва является распространенным осложнением операции удаления ретинированного третьего моляра. Расстройство чувствительности в области губы, подбородка и зубов влияет на качество жизни пациента, может создавать дискомфорт при приеме пищи, разговоре. Существует ряд рентгенологических признаков, характеризующих тесное прилегание нижнечелюстного канала (ТПНК) к корням третьих моляров, по ним возможно прогнозировать сложность операции и риск операционной травмы нерва [1]. Также выделяют ряд аномалий корней ретинированных третьих моляров, которые могут предрасполагать к травме нерва: глубокое вдавление на поверхности корня зуба, обвитие корнями нижнечелюстного канала, остроконечные очаги гиперцементоза, дилацерация корней. Существуют также аномалии формы и структуры нижнечелюстного канала на уровне третьих моляров, в результате чего после удаления зуба в лунке визуализируется открытый участок сосудисто-нервного пучка [2]. Частота травмирования нижнего альвеолярного нерва при удалении третьего моляра варьируется, по данным разных авторов, от 6,6 до 20,3% в зависимости от критериев включения в группы исследования. Так, из 500 случаев с подтвержденным рентгенологически ТПНК к корню третьего моляра травма нижнечелюстного канала выявлена в 6,6%; из них перманентная парестезия — в 1,8%; временная парестезия — в 4,4% [3]. В другом исследовании, где взята более широкая выборка из неосложненных случаев удаления 1117 зубов, только 15 (1,3%) пациентов имели послеоперационную парестезию, из них у 13 в дальнейшем чувствительность полностью восстановилась [4]. Из 192 пациентов, у которых во время удаления третьего моляра в лунке был виден открытый участок нерва, после операции парестезия выявлена у 20,3%, из них в течение 1 года чувствительность нижней губы восстановилась у 71,1% [5]. Изучение послеоперационной парестезии проводилось многими авторами с применением объективных электрофизиологических методов: у пациентов с травмой нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации [6], удалении нижних зубов [7, 8], переломах нижней челюсти [9]. Однако исследование динамики восстановления чувствительности зоны иннервации поврежденного нижнего альвеолярного нерва у пациентов с анатомическим ТПНК к корням ретинированных третьих моляров ранее проведено не было. Оценка рисков развития парестезии, планирование хода операции с учетом индивидуальной анатомии третьего моляра и прогноз восстановления чувствительности при повреждении нижнего альвеолярного нерва, несомненно, представляют научный интерес.

Цель исследования: снижение рисков операционной травмы нижнего альвеолярного нерва путем учета индивидуальных топографо-анатомических особенностей, совершенствования способов диагностики и техники удаления ретинированных третьих моляров с ТПНК.

Материал и методы

С мая 2020 г. по июнь 2024 г. проведено хирургическое лечение 280 случаев ретенции третьих моляров с ТПНК и высоким риском операционной травмы нижнего альвеолярного нерва.

Критерии включения пациентов в группу исследования были следующими: КЛКТ-признаки ТПНК, визуализация открытого участка сосудисто-нервного пучка в операционной ране после удаления зуба, наличие специфической аномалии формы корней в виде вдавления корня, локальных участков гиперцементоза, дилацерации корней.

Критериями исключения из группы служили: наличие костной стенки >1 мм между корнем зуба и нижнечелюстным каналом по данным КЛКТ, наличие полостного образования (кератокиста, амелобластома), болезни пульпы и периапикальных тканей ретинированного третьего моляра, случаи неполного удаления третьих моляров из другого медицинского учреждения (в том числе коронэктомии), постинъекционная парестезия, наличие в анамнезе травмы челюстно-лицевой области с повреждением третьей ветви тройничного нерва.

Операцию удаления зуба проводили по общепринятой методике, под местной анестезией с наложением сближающих швов и рыхлой тампонадой лунки йодоформным бинтом. При разделении зуба на фрагменты бормашиной учитывали угол наклона зуба, индивидуальную топографию нижнечелюстного канала, при тракции зуба старались избегать давления корня на участок ТПНК, при обвитии нерва корнями третьего моляра проводили их разделение и последовательное удаление. Также регистрировали случаи острой кратковременной боли при тракции зуба, наличие случаев луночкового кровотечения. При выявлении открытого участка сосудисто-нервного пучка в лунке удаленного зуба промывали ее изотоническим раствором хлорида натрия, не поводили кюретаж стенок, для изоляции сосудисто-нервного пучка устанавливали сверху него коллагеновую гемостатическую губку размером 2×2 см, остаточную полость заполняли рыхло йодоформным бинтом. После операции для профилактики послеоперационной боли и снижения воспалительного ответа на травму пациентам проводили внутримышечно инъекцию кеторолака 30 мг, дексаметозона 8 мг.

Оценку наличия или отсутствия повреждения нижнего альвеолярного нерва проводили на следующие сутки после операции удаления зуба, исходя из опроса пациента. В ранние сроки после операции пациентам с парестезией нижней губы назначали курс комбинированных нейротропных препаратов (Мильгамма/Комбилипен 2 мл в/м 10 дней с повтором курса через 3 нед). После стихания острых воспалительных проявлений (спад отека и гематом мягких тканей, нормализация степени открывания рта) пациентам с парестезией проводили электрофизиологические исследования мягких тканей и зубов электроодонтотестером ЭОТ-01 АВЕРОН (рег. удостоверение ФСР №2012/13364 от 04.05.2012) по общепринятым методикам [6]. Для выявления нейропатического компонента боли у пациентов с травмой нижнего альвеолярного нерва использовали опросник DN4, широко применяемый в неврологии и стоматологии. Динамику восстановления функции нижнего альвеолярного нерва по данным электрофизиологического исследования изучали при повторном обращении пациента: на 14—21-е сутки после операции, через 3 мес, 6 мес и 1 год. При тяжелых формах повреждения нижнего альвеолярного нерва, случаях, сопровождающихся выраженной нейропатической болью, а также при стойкой парестезии пациентов направляли на лечение к невропатологу в специализированное учреждение.

Результаты и обсуждение

Из 280 пациентов острая боль при тракации зуба отмечена у 68 несмотря на признаки эффективно проведенного местного обезболивания: объективно после местной анестезии у пациентов было чувство «онемения» губы и языка со стороны анестезии, отсутствие болезненности при разделении зуба бормашиной, отсутствие чувствительности пульпы. Некоторые пациенты во время тракции зуба ощущали кратковременную боль высокой интенсивности по типу «удара током» или «укола иглой» иррадиацией вдоль нижней челюсти, в нижние передние резцы и край нижней губы. Редко отмечалось подпрыгивание на месте из-за внезапной боли (симптом «прыжка»). Указанные наблюдения, по нашему мнению, свидетельствовали о травме нерва различной степени: компрессии, растяжении, нарушении целостности периневрия, разрыве отдельных волокон. В последующем из 68 случаев болевого синдрома при удалении зуба парестезия развилась у 45 пациентов. У 45 из 280 пациентов развилось костное кровотечение из дна лунки, которое останавливали тампонадой йодофорным бинтом или гемостатической коллагеновой губкой, из них у 30 пациентов выявлена послеоперационная парестезия. Исходя их этих данных, симптом кровотечения из дна лунки и боль при тракции зуба могут быть патогномоничны повреждению нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка.

Среди пациентов были 182 (65%) женщины и 98 (35%) мужчин, средний возраст составил 28,5±7,6 года. Травма нерва возникала чаще у пациентов в возрастном интервале 27—45 лет. Случаев парестезии у пациентов с несформированными верхушками третьих моляров, даже при анатомических условиях ТПНК к средней трети корня или коронке, выявлено не было.

Из 280 случаев удаления зубов с ТПНК парестезия послеоперационная отмечена в 51 (18,2%). Из них в 27 случаях имелось боковое прилегание нижнечелюстного канала к корню третьего моляра, в 11 — апикальное, в 13 — межкорневое. Удаленные зубы у пациентов с парестезией имели характерные аномалии, предрасполагающие к травме нерва: на боковой и апикальной частях корня наблюдали глубокие вдавления по размеру ¹/₂ и более окружности нижнечелюстного канала, при межкорневом прилегании выявляли полное обвитие нерва корнями зуба, при апикальном прилегании часто выявляли гиперцементоз и уплощение корня.

По данным опросника DN4, у пациентов с травмой нижнего альвеолярного нерва в ходе операции удаления зуба средний балл составил 4,34±1,22, что соответствует критерию наличия у большинства пациентов нейропатической боли (боль от повреждения нерва). Наиболее часто в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва пациенты ощущали онемение — 74,5%, покалывание — 62,1%, ползанье мурашек — 54,2%, удары током — 22,1%, болезненное ощущение холода — 31,5%, реже встречались чувство жжения —11,2% и зуд — 8,4%; понижение чувствительности к прикосновению и покалыванию отмечали большинство (95,6%) испытуемых, проведение кисточкой по области подбородка не проводило к какой-либо боли.

У пациентов с парестезией нижней губы мы наблюдали достоверное увеличение порогового уровня чувствительности области подбородка на пораженной стороне. Указанные пороги чувствительности менялись в послеоперационном периоде. У большинства (84%) пациентов с послеоперационной парестезией чувствительность мягких тканей восстанавливалась к 3-му месяцу после операции (см. таблицу), что свидетельствует о легкой степени травмы нерва. У 4 пациентов нами выявлена стойкая парестезия мягких тканей с отсутствием динамики восстановления чувствительности в течение 1 года и более. Из них у 3 пациентов было межкорневое прохождение нерва, травма нерва возникла при разделении корней бормашиной; в 1 случае нерв прилегал язычно к корню с сильной дилацерацией, предположительно, травма нанесена острым краем верхушки корня.

Динамика нейропатии у пациентов с повреждением нижнего альвеолярного нерва в ходе удаления ретинированного третьего моляра с ТПНК, мкА

ЭОД — электроодонтодиагностика.

Выводы

Частота повреждения нижнего альвеолярного нерва после удаления ретинированного зуба с ТПНК составляет 18,2%, через 3 мес восстановление функции поврежденного нерва наблюдается у 84% пациентов. Перманентная парестезия длительностью 1 год и более выявлена у 4 (1,4%) пациентов.

Наиболее длительные по времени сроки нейропатии нижнего альвеолярного нерва выявлены у пациентов с повреждением нерва бормашиной при разделении корней, при межкорневом типе прилегания нижнечелюстного канала, при повреждении нерва острым краем зуба при сочетании язычного прилегания нижнечелюстного канала и выраженной аномалии корня в виде гиперцементоза и дилацерации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.