Анатомически тесное прилегание нижнечелюстного канала (НЧК) к корню зуба является предрасполагающим фактором травмы сосудисто-нервного пучка (СНП) при операции удаления ретинированных третьих моляров [1—3]. Среди объективных причин операционной травмы принято выделять травму нерва инструментом (бор, элеватор), сдавление канала корнем зуба при его люксации, образование гематомы вдоль периневрия. Большинство ретинированных третьих моляров имеет аномалию формы и строения (гиперцементоз [4, 5], дилацерация корня [6, 7]). Это осложняет ход операции и, как следствие, повышает риск операционной травмы нижнего альвеолярного нерва [2, 4]. Вопросы аномалии строения третьих моляров чаще рассматриваются с позиций терапевтического лечения этих зубов: в частности, многие авторы отмечают высокую вариабельность строения системы корневых каналов, количества корней, преобладание С-образно изогнутых каналов, резкую кривизну корней [8]. Большой интерес представляет хирургический взгляд на микроанатомию корней третьих моляров. В ранее проведенных исследованиях нами выявлен ряд аномалий корня, характерных для зубов с тесным прилеганием к НЧК [1]. Представляет научный интерес изучение этих клинических и морфологических признаков ретинированных третьих моляров, а также разработка практических рекомендаций для их удаления.

Цель исследования — снижение риска операционной травмы нижнего альвеолярного нерва путем учета индивидуальных топографо-анатомических особенностей, совершенствования способов диагностики и техники удаления ретинированных зубов с тесным прилеганием к нижнечелюстному каналу.

Материал и методы

С января 2020 г. по май 2023 г. в отделении хирургической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России проведены обследование (конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)/ортопантомограмма (ОПТГ)) и хирургическое лечение 223 пациентов с тесным прилеганием корней нижнего третьего моляра к НЧК, диагнозом: K01.0 Ретенция зубов, K05.22 Перикоронит острый.

Исследованы зубы с неповрежденными при удалении корнями. Основную группу составили 96 зубов, группу контроля — 52 зуба без признаков анатомической близости к НЧК. Отобранные образцы без предварительной обработки химическими реагентами помещали в индивидуальную пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия. Раствор меняли ежедневно до прекращения образования осадка, после чего добавляли консервант бензоат натрия (E211) до получения 1% водного раствора в целях консервации препарата [9]. Микрошлифы зубов приготавливали ручным петрографическим станком Micromet Remet, срезы проводили продольно оси зуба с захватом области тесного прилегания нерва; зубы из группы контроля распиливали продольно оси корня. Изучение макроанатомии корней проводили под увеличением микроскопа МБ Х40-1600 (ООО «Биомед», РФ), измерения макроанатомических особенностей корней — микрометром (МКЦ-МП-100 0,001 электронный ЧИЗ, РФ). Измерение толщины тканей дентина и цемента на макрошлифах осуществляли с помощью калибровочной линейки микроскопа с точностью до 0,01 мм. Полученные данные об аномалии строения корней сопоставляли с клинико-рентгенологической картиной, проводили ретроспективный анализ случаев послеоперационных парестезий.

Результаты

В основной группе (n=96) в 58,3% случаев выявлены однокорневые зубы, 41,7% удаленных зубов имели 2 корня и более. В контрольной группе это соотношение составило 36,5 и 63,4% соответственно. В основной группе выделено 3 типа прилегания НЧК к корням третьих моляров: в 20 случаях — межкорневой тип, в 42 — апикальный, в 34 — боковой (щечного и язычного). Выявлен ряд аномалий строения корней третьих моляров, которые, по нашему мнению, потенциально являются фактором травмы СНП НЧК при операции удаления зуба (см. таблицу).

Распределение различных форм аномалий третьих моляров группы с тесным прилеганием нижнечелюстного канала и группы контроля

Примечание. */** — измерения могут быть неточными вследствие сложности приготовления микрошлифа зуба.

На поверхности корней с тесным прилеганием к НЧК в 71,8% случаев выявлена аномалия строения корня зуба — вдавление твердых тканей, которое повторяет форму НЧК и его направление. В группе контроля указанная аномалия не выявлена. Данные подтверждены при сопоставлении макроанатомии зуба и результатов КЛКТ/ОПТГ. Ширина этого вдавления составляет в среднем 2,88±6,31 мм, что соответствует ширине СНП НЧК и его костных стенок.

В зависимости от вида прилегания НЧК нами выделены соответствующие подтипы вдавления: апикальное, при котором вдавление формируется изгибом корня и апикальным гиперцементозом, и боковое, в котором вдавление сформировано локальным истончением тканей цемента. Вдавление корня при межкорневом прохождении НЧК нами также обнаружено, однако из-за трудности в проведении срезов по оси изогнутых корней измерения были необъективными.

При анализе макрошлифов зубов выявлено, что в области вдавления корня сохранены все ткани зуба: дентин, цемент. Признаки аплазии тканей не выявлены. При микроскопии микрошлифа участка зуба с вдавлением на боковой поверхности корня (рис. 1) наблюдали локальное истончение слоя цемента по сравнению с таковым на противоположной стороне макрошлифа зуба: при боковом прилегании толщина цемента в средней части корня составила 0,5±17,1 мм, в области прилегания НЧК — 0,18±10,2 мм; при апикальном прилегании (рис. 2) — 0,87±39,9 и 0,37±17,6 мм соответственно.

Рис. 1. Микрошлиф корня зуба: прилегание нижнечелюстного канала к боковой поверхности корня, при сравнении с противоположной стороной выявлено локальное вдавление — участок истончения слоя цемента. Ув. 40.

Рис. 2. Микрошлиф зуба: апикальное прилегание нижнечелюстного канала к корню ретинированного зуба; вдавление корня зуба, которое образовано локальным участком истончения слоя цемента. Ув. 60.

При изучении вдавлений на апикальной части корня выявлено, что часть из них обусловлена изгибом раздвоенной верхушки однокорневого зуба, другая часть микрошлифов указывала на локальное истончение участка цемента корня зуба в месте прилегания СНП (см. рис. 1—4). Можно сделать вывод, что локальное вдавление обусловлено формированием корня зуба в стесненных условиях ретромолярной ямки. Формирование корней проходит в соответствии с кривизной НЧК, положением второго моляра и наклоном язычной и щечной кортикальных пластинок. При тесном прилегании НЧК к корню зуба вдавление корня выполняет функцию стенки НЧК, дополняя эту анатомическую структуру.

Рис. 3. Микрошлиф зуба и лунка удаленного ретинированного зуба. Ув. 40.

а — межкорневое прохождение нижнечелюстного канала, неравномерные участки гиперцементоза слева, справа локальный участок истончения цемента; б — открытый участок СНП нижнечелюстного канала в лунке, стенки корня зуба являются одновременно стенкой канала.

Рис. 4. Апикальное прилегание корня к нижнечелюстному каналу и вдавление корня, сформированное участками гиперцементоза, аномальной кривизной корня и участком истончения цемента.

а — вдавление на корне зуба, образованное изгибом одного их корней и локальным истончением слоя цемента (макрофото); б — микрошлиф зуба, ув. 40.

Вдавление корня может быть предрасполагающим фактором травмы нерва при удалении ретинированного зуба. Причем указанное осложнение мало зависит от действий врача при удалении. В частности, ретроспективно нами отмечены 4 (1,7%) случая из 223 парестезий у пациентов с боковым и апикальным прилеганием НЧК. В этих случаях на корнях удаленных зубов наблюдали глубокие вдавления по размеру ¹/₂ окружности НЧК и более. Так, при измерении участков вдавления корней боковой поверхности корня глубина составляла в среднем 1,5 мм, а ширина — 4,19±0,4 мм; вдавления апикальной части U-образной формы были глубиной 0,5 мм и шириной 2,74±0,8 мм. В этих случаях СНП погружен в ткани зуба, тракция корня при удалении приводит к травме периневрия, перерастяжению или компрессии нерва.

Гиперцементоз зубов. У большинства зубов с тесным прилеганием НЧК наблюдали утолщение цемента по всему периметру корней с большей выраженностью в апикальной части в 91,6% случаев; в группе контроля гиперцементоз выявили в 66,0% случаев. Толщина цемента составила в основной группе в средней трети корня 0,42±0,18 мм, в апикальной части — 0,84±0,35 мм. Толщина цемента в группе контроля составила в средней трети корня 0,52±0,12 мм, в апикальной части — 0,93±0,45 мм.

Апикальный гиперцементоз шиповидной формы. В некоторых случаях удаления ретинированного зуба выявлена аномалия корня зуба в виде апикального гиперцементоза. «Острые шипы» гиперцементоза размером 0,5—1 мм наблюдали только при боковом и межкорневом прилегании НЧК (рис. 5). На серии микрошлифов таких зубов под увеличением микроскопа выявлено, что «шип» является участком гиперцементоза зуба, его острие направлено в сторону участка корня, где прилегал канал. При осмотре корней удаленных зубов отмечено, что острый край апикального гиперцементоза «цепляет латексную перчатку», а значит, является прямым травмирующим фактором для периневрия СНП. Ретроспективно нами отмечены 6 (2,69%) случаев острой боли и боли, иррадиирующей в нижнюю губу, во время тракции зуба. После удаления на поверхности корня зуба макроскопически определяли острый край зуба в области верхушки, в послеоперационном периоде у этих пациентов наблюдали нарушение чувствительности нижней губы (парестезии), которое исчезало через 3—8 мес после операции. Стоит отметить, что указанная аномалия не выявляется рентгенологически, в том числе на серии срезов КЛКТ. Этот анатомический фактор, по нашему мнению, служит причиной послеоперационной парестезии, не зависящей от техники удаления зуба и действий врача. В данном случае на первое месте встает анатомический фактор травмы нерва.

Рис. 5. Апикальный гиперцементоз шиповидной формы.

а — макрофотография в разных проекциях острого края корня зуба в зоне прилегания нижнечелюстного канала; б — КЛКТ и ОПТГ неинформативны в отношении обнаружения микроаномалий корня; в — микрошлиф зуба, ув. 40: по малой кривизне корня определяется локальный участок гиперцементоза в виде острого «шипа». У данного пациента в ходе операции был травмирован СНП нижнечелюстного канала с развитием послеоперационной парестезии.

Дилацерация корней третьих моляров. В 83,8% случаев нами выявлены зубы с дилацерацией (резкой кривизной корней). При боковом и межкорневом прилегании НЧК загнутая верхушка зуба может травмировать периневрий при вывихивании зуба (см. рис. 4). В отличие от «шипов» гиперцементоза загнутая верхушка корня хорошо визуализируется при КЛКТ/ОПТГ, что позволяет планировать направление тракции зуба в щечно-язычном и медиодистальном направлениях во избежание травмы СНП.

Заключение

Существует ряд специфических аномалий корней ретинированных третьих моляров, образованных дилацерацией корней, истончением тканей цемента, гиперцементозом, которые формируются в месте прилегания нижнечелюстного канала. Аномалии корней в виде глубокого U-образного вдавления, дилацерации корня, апикального гиперцементоза в виде «шипа» могут служить травмирующим фактором для прилегающего нижнего альвеолярного нерва при операции удаления зуба. Выявление аномалий корней третьих моляров во время предоперационной диагностики позволяет прогнозировать развитие послеоперационой парестезии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.