Введение

Искривление перегородки носа (ИПН) может вызвать уменьшение потока воздуха в полости носа, хроническое раздражение слизистых оболочек и постназальные выделения [1]. Связь между обструкцией верхнего отдела дыхательных путей и сердечно-сосудистыми заболеваниями ранее была исследована в отношении нарушений сердечного ритма, реактивности легочных сосудов и сердечной смертности. Механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи, были объяснены усиленным окислительным стрессом и повышенным тонусом симпатической нервной системы (СНС) [2]. Наиболее распространенным хирургическим вмешательством по поводу ИПН до настоящего времени остается септопластика [3—7]. Выбор септопластики как метода лечения пациентов с ИПН не подлежит сомнению. Так, в течение 6—12 мес после проведения септопластики отмечаются улучшение носового дыхания и, как следствие, улучшение качества жизни [7]. При этом улучшается общий антиоксидативный статус пациентов [8].

В предыдущих исследованиях на экспериментальных моделях септопластики у биологических объектов была показана степень стрессогенности хирургических манипуляций на перегородке носа [9]. Так, у оперированных животных развивается депрессивно-подобное состояние [10], меняется цитоархитектоника пирамидного слоя гиппокампа [11] и наблюдается рост p53-позитивных нейронов [12] в результате местных воспалительных реакций и сужения общих носовых ходов в ответ на повреждение перегородки носа [13], а также последующего выраженного дисбаланса вегетативной нервной системы (ВНС) [14].

Хирургические вмешательства в полости носа и верхних дыхательных путях приводят к изменениям в балансе ВНС [1, 15], а также к возникновению нарушений ритма сердца [16]. При выполнении септопластики важно использовать как местную, так и общую анестезию с седацией [17], поскольку сильная боль может вызвать снижение частоты сердечных сокращений из-за преобладания тонуса парасимпатической нервной системы (ПНС) над СНС, что, в свою очередь, снижает пульс и приводит к опасному падению артериального давления [18]. Эти побочные явления можно проследить при помощи суточной записи электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру и анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР).

ВСР — это физиологический параметр, на который влияет баланс между СНС и ПНС [19]. Снижение ВСР при коротких записях ЭКГ является проявлением реакций нормальной адаптивности организма, но при суточном мониторировании ЭКГ подобная ригидность — признак нарушения адаптивных реакций организма [20]. ВНС сердца связана с разными заболеваниями, такими как сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ сна, сердечная недостаточность и инфаркт миокарда [21—23]. Несмотря на то что среди публикаций имеются несколько исследований, в которых изучали взаимосвязь между ВСР и ИПН [24, 25], а также влияние септопластики на постоперационную ВСР [1], на сегодняшний день отсутствуют исследования, посвященные изменениям ВСР после проведения септопластики с применением разных вариантов анестезиологического пособия в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, очевидна необходимость исследования взаимосвязи вида общей анестезии при проведении септопластики и последующей реакции организма на хирургический стресс.

Цель настоящего исследования — оценка влияния выбора анестезиологического пособия на изменения ВСР при проведении септопластики в раннем послеоперационном периоде.

Пациенты и методы

В исследовании в период с 2018 по 2021 г. принял участие 291 пациент (164 мужчины и 127 женщин) в возрасте от 18 до 45 лет, которым была проведена септопластика по поводу ИПН. Предметом изучения являлись три наиболее популярных в клиниках Москвы метода анестезиологического пособия относительно их влияния на деятельность ВНС у пациентов, перенесших септопластику (табл. 1). В выборку были включены женщины, у которых хирургическое вмешательство приходилось на периовуляторную фазу (фаза пролиферации эндометрия) менструального цикла, поскольку ранее было показано, что именно в этот период овариально-менструального цикла риск носового кровотечения при выполнении хирургических вмешательств в полости носа минимален [26].

Таблица 1. Дизайн исследования

Пациенты были разделены на группы в зависимости от вида анестезиологического пособия. Во всех группах септопластику проводили под местной анестезией с введением 2% раствора прокаина, а для снижения риска интраоперационного носового кровотечения — 0,1% раствора эпинефрина. В 1-й группе (105 пациентов), кроме местной анестезии, в качестве обезболивающего препарата применяли кеторолак (60 мг), внутримышечно в вечернее время.

Во 2-й группе (108 пациентов) дополнительно использовали фентанил, пропофол, цисатракурия безилат (нимбекс), транексамовую кислоту (транексам), атропин и метоклопрамид (церукал). В 3-й групппе (78 пациентов) в качестве общей анестезии применяли атракурия безилат, тиопентал натрия, закись азота и галотан (фторотан). Кроме того, пациентам 2-й и 3-й групп в день операции назначали нестероидное противовоспалительное средство кетопрофен (100 мг, в вечерние часы, внутримышечно). Всем пациентам для передней тампонады носа использовали поролоновые «пальчиковые» тампоны.

За 40—60 мин до хирургического вмешательства пациентам на 24 ч устанавливали систему суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру Schiller МТ-210 (Schiller, Швейцария). Для оценки состояния вегетативной системы определяли параметры частотного диапазона ВСР: ультранизкочастотный компонент (ULF), очень низкочастотный компонент (VLF), низкочастотный компонент (LF), высокочастотный компонент (HF), очень высокочастотный компонент (VHF), а также общую мощность.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного обеспечения Exel 2019, JASP 0.14.0.0, Schiller MT-210. При равномерном распределении выборки данных для определения достоверности различий использовали критерий Стьюдента, при неравномерном — критерий Манна—Уитни.

Результаты

Согласно полученным данным, среднее значение ULF ВРС в группах с общей анестезией было достоверно выше, чем в группе с местной анестезией (p<0,01) (табл. 2, рисунок а). Аналогичные данные были получены при анализе LF (p<0,01) (см. табл. 2, рисунок в). Средняя величина VLF во 2-й группе была достоверно меньше (p<0,01), чем в 1-й и 3-й группах, которые между собой не отличались по этому показателю (см. табл. 2, рисунок б). Анализ HF выявил, что в группах пациентов, оперированных под общим наркозом, средние значения этого показателя не различались и были достоверно меньше (p<0,001), чем в группе, где применялась местная анестезия (см. табл. 2, рисунок г). Величина VHF во 2-й группе была достоверно меньше, чем в 1-й и 3-й группах (p<0,001, критерий Манна—Уитни), где было отмечено различие по этому показателю — значения VHF в 1-й группе были выше, чем во 2-й (p<0,01, критерий Стьюдента) (см. табл. 2, рисунок д).

Таблица 2. Показатели частотного анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов трех групп после септопластики

Примечание. ULF — ультранизкочастотный компонент; VLF — очень низкочастотный компонент; LF — низкочастотный компонент; HF — высокочастотный компонент; VHF — очень высокочастотный компонент.

Изменения ВРС в частотном спектре после проведения септопластики у пациентов трех групп

а — ультранизкочастотный компонент (ULF); б — очень низкочастотный компонент (VLF); в — низкочастотный компонент (LF); г — высокочастотный компонент (HF); д — очень высокочастотный компонент (VHF), е — спектр общей мощности. * — достоверные различия между группами при p<0,01; ^† — достоверные различия между группами при p<0,05 (пояснения в тексте).

Спектр общей мощности, согласно критерию Манна—Уитни, во 2-й группе также был достоверно меньше (p<0,001), чем в 1-й и 3-й группах. Однако средняя величина общей мощности в 3-й группе была значимо больше аналогичного показателя в 1-й группе (p<0,01) (см. табл. 2, см. рисунок е).

Обсуждение

Септопластика является распространенной операцией [27]. Вследствие особенностей иннервации перегородки носа рекомендуется проводить эффективную послеоперационную аналгезию [17, 28]. В настоящем исследовании всем пациентам назначали стандартную обезболивающую терапию при помощи неселективных блокаторов циклооксигеназ 1 и 2.

При применении септопластики в раннем послеоперационном периоде воспалительные явления (выраженный отек, гиперемия слизистой оболочки носа, обильное количество слизистого отделяемого, геморрагические корки) сохраняются до 2 сут с последующим уменьшением до 14 сут [5, 29]. Кроме того, было показано, что в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на перегородке носа наблюдается выраженный болевой синдром, что может повлиять на баланс ВНС [30, 31]

ВСР помогает оценить колебания в интервале между последовательными ударами сердца, а также колебания между последовательными мгновенными сердечными сокращениями, которые могут показывать изменения ВНС, метаболизма, гормонального статуса, воздействия стрессорных факторов и др. [32—34]. Активность как СНС, так и ПНС вносит свой вклад в ВСР и сильно коррелирует с мощностью диапазонов ULF, VLF и LF, а также с общей мощностью [35, 36].

ULF часто ассоциируют с циркадианными ритмами [37]. Повышение значений этого параметра во всех трех группах свидетельствует о сбое циркадианных ритмов в результате хирургической травмы, особенно в группах с общим обезболиванием.

VLF показывает также состояние гиперадаптивности, мобилизацию энергетических и метаболических резервов, централизацию регуляции адаптивных механизмов за счет увеличения влияния высших вегетативных центров и мобилизации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [38]. В группе с местной анестезией и группе с применением атракурия безилата, тиопентала натрия, закиси азота и фторотана VLF был повышен, что явно свидетельствует о переходе контроля за вегетативной регуляцией сердца со спинального на более высокий уровень — уровень вегетативных центров головного мозга.

HF показывает тонус ПНС, в то время как LF, по мнению ряда авторов, может отражать и симпатический (преимущественно), и парасимпатический тонус [39]. В то же время данные исследования M. Celiker и соавт. [1] свидетельствуют о значительном снижении LF после септопластики, что интерпретируется как снижение симпатического тонуса после коррекции ИПН. В настоящем исследовании LF ВСР был повышен в группах с общим наркозом, что может свидетельствовать о повышении симпатического влияния на сердце. HF ВСР был достоверно больше в группе с местной анестезией, что говорит об улучшении статуса ПНС и развитии нормальных адаптивных реакций в этой группе.

При оценке полученных результатов важно учитывать, что ВСР меняется на фоне хронической обструкции. Так, хроническое раздражение слизистой оболочки носа может усиливать парасимпатическую активность, тогда как хроническая гипоксемия — симпатическую активность [1]. В этой связи не имело смысла сравнивать постоперационные показатели с показателями здоровых или с данными этих же пациентов до операции.

Наличие активности в диапазоне VHF может служить диагностическим тестом денервации блуждающего нерва [40]. Исследования, проведенные у пациентов с трансплантацией сердца, показали наличие компонентов VHF [41], что связано с отсутствием значительной обратной связи парасимпатического влияния на сердце [42].

M. Estévez-Báez и соавт. [40] провели сравнительный анализ показателей VHF и предположили, что активность в этом диапазоне частот может быть связана с интенсивностью снижения парасимпатического влияния в результате повреждения вегетативных нервных волокон, которое присутствует при вегетативной нейропатии сердца, с возможным участием внутренней ВНС сердца. Таким образом, очевидно, что увеличение VHF в 1-1 и 3-й группах говорит об уменьшении контроля со стороны ПНС, а также увеличении «централизации» вегетативной регуляции, что подтверждается ростом VLF в этих группах.

Общая мощность — это сумма энергии в диапазонах ULF, VLF, LF и HF за 24 ч [43]. Этот показатель может характеризовать общую вегетативную активность, причем симпатическая активность является основным фактором [44]. Рост общей мощности также наблюдался в 1-й и 3-й группах, однако в группе с местной анестезией он был меньше.

Существуют разные мнения в отношении того, следует ли проводить септопластику под общим наркозом или под местной анестезией с применением седации. Эффект хирургической анестезии и амнезии в условиях кратковременного пребывания в клинике — самые важные преимущества местной анестезии с седацией [17, 45]. В исследовании F.G. Fedok и соавт. [46] септопластика была проведена у 177 пациентов в сочетании с эндоскопической операцией на околоносовых пазухах, при этом общее время операции, период восстановления и выписка из стационара были меньше в группе местной анестезии с седацией, чем в группе общей анестезии. Кроме того, отмечается, что частота послеоперационной тошноты и носовых кровотечений была больше в группе общей анестезии [46]. В настоящем исследовании подобных побочных эффектов в группах с применением общего наркоза выявлено не было. В другом исследовании с участием 197 пациентов с переломом костей носа субъективные оценки пациентов были значительно лучше в группе местной анестезии с седацией. Так, 69% этих пациентов заявили, что они согласились бы при необходимости на повторную операцию с использованием того же метода [47].

При септопластике разные препараты (пропофол, бензодиазепины и опиоиды) используются для седативного эффекта. Пропофол связан с такими нежелательными явлениями, как миоклонус, мышечные подергивания, икота [48—50]. N. Turgut и соавт. [51] показали, что для группы фентанила послеоперационные потребности в дополнительных анальгетиках значительно выше, чем для пациентов, у которых применялись препараты из группы седативных препаратов (дексмедетомидин).

Таким образом, в группе пациентов, оперированных под местной анестезией с промедолом, наблюдались реакции централизации вегетативного контроля, в первые сутки после операции доминировал тонус ПНС над симпатическим, что в группах с общим наркозом не было зарегистрировано. Это можно расценить как срыв нормальных адаптивных реакций, поскольку на стрессовое воздействие должна в первую очередь реагировать СНС [52]. В течение первых суток после операции нормальная вторичная активация СНС [53] на вторичный хирургический стресс [54] наблюдалась в группах оперированных под общим наркозом, причем во 2-й группе она была менее выражена.

Среди наиболее широко применяемых схем анестезиологического пособия более предпочтительной выглядит схема применения фентанила, пропофола, цисатракурия безилата, транексамовой кислоты, атропина и метоклопрамида, что соответствует современным представлениям о мультимодальной анестезии [40, 55, 56]. В свою очередь, существующее мнение о лучших субъективных показателях у пациентов, оперированных под местной анестезией с премедикацией [17, 45, 46, 48—50], не подтвердилось.

Действительно, на сегодняшний день септопластика является важным ринохирургическим вмешательством, которое восстанавливает архитектонику полости носа [57], способствуя физиологическому функционированию структур полости носа в отдаленном периоде [58—60]. Возникающее воспаление в организме после проведениях хирургических вмешательств в полости носа и челюстно-лицевой области провоцирует развитие стрессовых реакций во всем организме [61]: дисбаланс ВНС [14, 62], активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая системы [9, 63, 64]. В ряде экспериментов по моделированию септопластики у крыс [10] было показано, что, помимо воспалительных явлений [14], операция вызывает временную депривацию обонятельного анализатора [65], изменения в цитоархитектонике нейронов пирамидного слоя гиппокампа [62, 66] и др. На современном этапе ведется работа по уменьшению стрессовых реакций после проведения септопластики в раннем послеоперационном периоде в различных направлениях, например, по уменьшению болевого синдрома [30, 31, 67] с применением фотобиомодуляционной терапии [68—70].

Настоящая работа является первым исследованием оценки влияния метода анестезии при септопластике на изменения частотной области ВСР. Однако следует отметить необходимость дальнейшего изучения изменений параметров ВСР в зависимости от качества периоперационного обезболивания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.В. Кастыро, В.И. Попадюк

Сбор и обработка материала — И.О. Ефименков, Ю.Е. Дьяченко

Статистическая обработка данных — В.К. Клейман, А.Д. Седельникова

Работа с научной литературой — К.П. Шаламов, Н.Р. Шарипова, Д.В. Гордеев

Написание текста — И.К. Калмыков, Н.В. Ермакова, Д.В. Торшин

Редактирование — И.В. Кастыро

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.