Введение
Первые упоминания о необходимости дренирования околоносовых пазух (ОНП) при гнойно-воспалительных процессах появились еще в XVII веке, задолго до открытия рентгеновских лучей (W. Röntgen, 1895 г.) и создания первого антибиотика (A. Fleming, 1928 г.). В то время уровень медицины не позволял достоверно и неинвазивно диагностировать синусит и лечить его медикаментозно. Имелись понимание природы заболевания, знание анатомии и высокая потребность в лечении заболеваний ОНП, что способствовало разработке различных инструментов и хирургических доступов. Так, Jourdain в 1769 г. описал возможность расширения естественного соустья с верхнечелюстной пазухой (ВЧП) с целью лечения синусита [1]. Gooch в 1770-х годах впервые предложил проводить доступ в ВЧП через нижний носовой ход [2]. L. Lichwitz в 1890 г. разработал канюлю с иглой для пункции ВЧП [3]. Г.Г. Куликовский модифицировал иглу, которая до настоящего времени широко используется в клинической практике [4].
Появлению другого, менее инвазивного, способа эвакуации содержимого из пазух способствовали работы A. Bier [5], посвященные активной и пассивной гиперемии. Связь между его исследованиями и воздействием вакуума на слизистую оболочку полости носа и ОНП установил R. Sondermann, разработав аппарат для создания отрицательного давления в полости носа [6]. В дальнейшем метод стал популярным, а конструкция устройства претерпела ряд модификаций. Одним из вариантов использования отрицательного давления является процедура перемещения жидкости, предложенная A. Proetz [7] в 1926 г., которая в нашей стране получила распространение под названием «кукушка».
В целом эпоха до изобретения антибиотиков характеризуется активным поиском способов лечения синуситов — как инвазивных, так и неинвазивных. Однако даже появление современных антибиотиков широкого спектра действия и топических глюкокортикостероидов не привело к отказу от активного дренирования, которое в нашей стране не только используется в большинстве медицинских учреждений, но и является темой активных дискуссий, входит в клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи и рекомендовано различными классическими руководствами [8—10]. Анализ доступной научной литературы показал, что существует ряд отечественных работ, посвященных оценке эффективности исследуемых методов в лечении острого синусита, тогда как в зарубежной практике таких исследований не проводилось. Однако даже имеющиеся исследования были проведены много лет назад без достоверных критериев оценки эффективности лечения.
Так, в работе В.В. Шиленковой [11], проведенной в 1995 г. и включающей 131 пациента (взрослые и дети) с острым гнойным полисинуситом, в одной из групп (30 пациентов) выполняли пункции ВЧП с введением антибиотика, назначали системные антибиотики и сосудосуживающие препараты, а в другой группе, помимо системных антибиотиков, применяли процедуры с назальными катетером. В группе пункционного лечения головная боль, затруднение носового дыхания и выделения из носа сохранялись на 2—5 сут дольше, чем в группе назального катетера. Согласно результатам других исследований [12—14], пункции ВЧП не влияют на регресс симптомов острого гайморита в случае комплексного консервативного лечения с использованием антибиотиков.
Предложение проведения процедур дренирования, в частности пункции, вызывает обоснованный страх у пациентов, поэтому важное значение имеют работы, посвященные оценке переносимости пункции. В исследовании K. Blomgren и соавт. (2015) [15] пациенты оценивали боль во время пункции в среднем в 2,4 балла, анестезию через нижний носовой ход в 2,8 балла, промывание пазухи в 1,8 балла. С целью сравнения авторы привели примеры оценки респондентами различных манипуляций, например при заборе капиллярной крови — 1,1 балла, при лечении зубов под местной анестезией — 1,9 балла.
Немаловажным фактором является длительность приема врача, которая может существенно возрастать за счет процедуры. В одной из работ оценили среднюю продолжительность пункции ВЧП в 12 мин, одной процедуры перемещения по Proetz в 16 мин [16].
Существенным ограничением использования процедур дренирования являются осложнения, которые встречаются с разной частотой при любых манипуляциях. Так, в работе И.Я. Темкиной [17] описаны различные возможные осложнения пункции ВЧП: эмфизема, флегмона, абсцесс, воздушная эмболия, кровотечения, сепсис. В исследовании A. Pfleiderer с участием 200 пациентов после пункции ВЧП наиболее часто встречались незначительное кровотечение и выделения из носа (47 и 54% пациентов соответственно), отмечены один случай отека орбитальной клетчатки у пациента, много лет назад перенесшего травму орбиты, два случая возникновения синкопального состояния [18]. Сообщается также о случаях летального исхода: воздушной эмболии легочной артерии у ребенка 5 лет [19], двух случаях церебральной эмболии, один из которых был фатальным [20]. Среди осложнений при применении метода Proetz описано несколько случаев кровоизлияний в слизистую оболочку лобных и клиновидной пазух с необходимостью в последующем хирургического вмешательства [21].
С учетом вышеизложенного вопрос о целесообразности использования процедур, направленных на эвакуацию содержимого из ОНП при острых синуситах, в настоящее время стоит достаточно остро. В зарубежной практике такие методы в лечебных целях уже не используют, ни один согласительный документ не включает их в алгоритм лечения, тогда как в нашей стране лечение с помощью методов перемещения и пункций ВЧП применяется при острых синуситах в 31,8 и 9,82% случаев соответственно [22].
Таким образом, актуальным является проведение контролируемого сравнительного исследования методов активного дренирования, что позволит ответить на вопрос о необходимости и целесообразности их применения в клинической практике.
Цель исследования — провести сравнительную оценку пункции ВПЧ и метода перемещения раствора по Proetz в лечении острого бактериального риносинусита (ОБРС).
Пациенты и методы
Исследование проведено после получения одобрения локального этического комитета ФГБУ ДПО ЦГМА в период с ноября 2020 г. по апрель 2021 г. на базе ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ и ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В.В. Баныкина».
Всего в исследовании приняли участие 150 пациентов (75 мужчин и 75 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (медиана возраста 35,5 [29,0; 47,5] года).
Критерии включения: ОБРС средней степени тяжести (>3—7 баллов по визуальной аналоговой шкале, ВАШ), тотальное затемнение или уровень жидкости в одной или нескольких пазухах по данным рентгенографии ОНП, длительность заболевания >5 сут, подписание информированного добровольного согласия на участие.
Критерии установки диагноза ОБРС соответствовали положениям EPOS 2020 [23]: заложенность носа и/или наличие выделений из носа, боль или давление в области лица, снижение или потеря обоняния, изменение цвета выделений из носа с односторонним преобладанием, наличие гнойного отделяемого в полости носа, выраженная боль в области лица/зубов с односторонним преобладанием, лихорадка (>38 °C), ухудшение симптомов после исходно более легкого течения.
Согласно протоколу, критериями невключения служили наличие осложнений ОБРС, изолированный фронтальный или сфеноидальный синусит, аллергические реакции на препараты исследования, прием антибиотиков в течение 1 мес до начала ОБРС либо применение интраназальных деконгестантов/глюкокортикостероидов на постоянной основе, одонтогенный синусит, хронический риносинусит, аллергический ринит, рецидивирующие носовые кровотечения, назальная ликворея, тяжелые травмы лицевого скелета и основания черепа, хирургические вмешательства на ОНП в анамнезе, при наличии значительных анатомических нарушений в полости носа, беременность и лактация, психические расстройства и другие состояния, которые могут повлиять на исход лечения.
Обследуемые были распределены на три группы по 50 пациентов в каждой. Пациенты всех групп получали амоксициллина клавуланат в дозировке 875+125 мг 2 раза в день в течение 7 сут, ксилометазолин 0,1% интраназально по 1 дозе в каждую половину носа 2 раза в день (при заложенности носа) в течение 7 сут и промывание полости носа изотоническим солевым раствором 3 раза в день 10 сут. В 1-й группе (контрольной) дополнительных процедур не проводили. Во 2-й группе при первом визите после туалета полости носа, анемизации слизистой оболочки носа 0,1% раствором ксилометазолина пациентам была выполнена процедура перемещения по Proetz по оригинальной методике с использованием 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида с каждой стороны [7]. В 3-й группе после аналогичной подготовки полости носа (туалет и анемизация) и аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина выполняли пункцию ВЧП иглой Куликовского через нижний носовой ход с двух сторон и последующим промыванием 100 мл 0,9% раствором натрия хлорида.
Согласно дизайну исследования, при первом визите (T0), помимо оценки критериев включения и невключения, проводили оценку качества жизни с помощью опросника SNOT-16, эндоскопической картины полости носа по модифицированной для острого риносинусита (ОРС) шкале Lund—Kennedy (m-LK) (оценка отека, гиперемии и отделяемого от 0 до 2 баллов) и выраженности лицевой/зубной боли (от 0 до 10 баллов по ВАШ). При втором визите (T1), в тот же день, во 2-й и 3-й группах выполняли активное дренирование с последующей оценкой переносимости (от 0 до 10 баллов по ВАШ), осложнений, времени проведения процедуры и повторной оценкой лицевой/зубной боли через 30 мин после дренирования. Третий и четвертый визиты (T2, T3) предполагали оценку качества жизни, эндоскопической картины полости носа и лицевой/зубной боли во всех группах на 5—6-е и 10—14-е сутки лечения соответственно. Через 30 сут после начала лечения дистанционно проводили оценку качества жизни во всех группах.
Статистическую обработку результатов осуществляли в программе Python 3.8. Качественные переменные описывали в виде абсолютных и относительных значений. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ2 Пирсона. Количественные данные в исследовании не имели нормального распределения (критерий Колмогорова—Смирнова). Показателем центра распределения для непараметрических данных являлась медиана, показателями вариации — квартили (Me [Q1; Q3]). Для попарного сравнения несвязанных выборок использовали критерий Манна—Уитни (U), при сравнении нескольких несвязанных выборок — критерий Краскела—Уоллиса (H). Для проверки различий между двумя связанными парными выборками применяли критерий Вилкоксона (W), а при сравнении нескольких связанных выборок — критерий Фридмана (F). Статистически значимыми считали различия при p<0,05 (p<0,0083 с учетом поправки Бонферрони).
Результаты
Группы статистически значимо не различались по полу, возрасту, исходным показателям SNOT-16, m-LK и выраженности давления/боли в области лица/зубов (p>0,05).
При оценке показателей опросника SNOT-16 было установлено, что к 10—14-м суткам от начала лечения 34 (68%) пациента 1-й группы, 32 (64%) — 2-й группы и 36 (72%) — 3-й группы набирали <10 баллов, а к 30-м суткам все пациенты выздоравливали независимо от проводимого лечения. При этом различия между группами были выявлены только на 5—6-е сутки лечения: в группе с использованием пункции качество жизни было статистически значимо выше, чем в других группах (p<0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Анализ показателей SNOT-16 в группах исследования (n=150)
| Группа | SNOT-16, баллы (Me [Q1; Q3]) | F, p; W, p | |||
| до лечения | 5—6-е сутки | 10—14-е сутки | 30-е сутки | ||
| 1-я (n=50) | 29,0 [24,0; 34,8] | 20,0 [16,3; 25,0] | 10,0 [5,3; 11,8] | 0,0 [0,0; 0,0] | <0,05 |
| 2-я (n=50) | 29,5 [17,8; 35,0] | 19,0 [10,3; 23,8] | 9,0 [8,0; 11,0] | 0,0 [0,0; 0,0] | <0,05 |
| 3-я (n=50) | 28,5 [22,0; 35,0] | 14,0 [10,0; 17,0] | 9,0 [5,0; 12,0] | 0,0 [0,0; 0,0] | <0,05 |
| H, p; U, p | >0,05 | <0,05; p1—2>0,05 p1—3, 2—3<0,05 | >0,05 | >0,05 | ‒ |
С учетом поправки Бонферрони (статистическая значимость при p<0,0083) значимые различия в эндоскопической картине полости носа были также выявлены только на 5—6-е сутки от начала лечения: в группе с использованием пункции явления были выражены меньше, чем в других группах. К 10—14-м суткам эндоскопические проявления были минимальными у всех пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Анализ показателей модифицированной шкалы Lund—Kennedy (m-LK) в группах (n=150)
| Группа | m-LK, баллы (Me [Q1; Q3]) | F, p; W, p | ||
| до лечения | 5—6-е сутки | 10—14-е сутки | ||
| 1-я (n=50) | 4,5 [4,0; 5,0] | 3,5 [3,0; 4,0] | 0,0 [0,0; 1,0] | <0,0083 |
| 2-я (n=50) | 4,0 [3,0; 5,0] | 3,0 [2,0; 4,0] | 0,0 [0,0; 1,0] | <0,0083 |
| 3-я (n=50) | 4,5 [4,0; 5,0] | 2,0 [2,0; 3,0] | 0,0 [0,0; 1,0] | <0,0083 |
| H, p; U, p | >0,0083 | <0,0083; p1—2>0,0083; p1—3, 2—3<0,0083 | >0,0083 | — |
Процедура дренирования повлияла на выраженность лицевой/зубной боли/давления. В 3-й группе через 30 мин после процедуры статистически значимо (p<0,05) уменьшилась выраженность симптома, тогда как во 2-й группе отмечалось незначительное снижение этого показателя, а в 1-й группе величина показателя осталась на исходном уровне, поскольку процедуру не проводили. При сравнении результатов между группами установили, что статистически значимо (p<0,05) через 30 мин после процедуры выраженность симптома уменьшилась только в 3-й группе. Однако на 5—6-е и 10—14-е сутки различий между группами выявлено не было, боль была купирована к концу лечения у всех пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Анализ выраженности боли/давления в области лица/зубов (n=150)
| Группа | Боль/давление в области лица/зубов, баллы (Me [Q1; Q3]) | F, p; W, p | |||
| до лечения | через 30 мин после процедуры | 5—6-е сутки | 10—14-е сутки | ||
| 1-я (n=50) | 3,5 [2,25; 4,0] | 3,5 [2,25; 4,0] | 0,0 [0,0; 1,0] | 0,0 [0,0; 0,0] | <0,05; p1—2=1,000; p1—3, 1—4, 2—3, 2—4, 3—4<0,05 |
| 2-я (n=50) | 4,0 [2,0; 6,0] | 3,5 [2,0; 5,0] | 0,0 [0,0; 1,0] | 0,0 [0,0; 0,0] | <0,05; p1—2=0,4860; p1—3, 1—4, 2—3, 2—4, 3—4<0,05 |
| 3-я (n=50) | 4,0 [2,0; 5,0] | 2,0 [1,0; 3,0] | 0,0 [0,0; 1,0] | 0,0 [0,0; 0,0] | <0,05 |
| H, p; U, p | >0,05 | <0,05; p1—2>0,05; p1—3, 2—3<0,05 | >0,05 | >0,05 | ‒ |
Анализ переносимости процедуры показал, что группы исследоваия различались статистически значимо (p<0,05), при этом неприятные ощущения были ниже во 2-й группе (табл. 4).
Таблица 4. Оценка переносимости процедуры (n=100)
| Переносимость, баллы по ВАШ (Me [Q1; Q3]) | U, p | |
| 2-я группа (n=50) | 3-я группа (n=50) | |
| 0,0 [0,0; 0,0] | 2,0 [1,0; 3,0] | <0,05 |
Длительность процедуры перемещения по Proetz была статистически значимо (p<0,05) меньше, чем при односторонней пункции ВЧП (табл. 5).
Таблица 5. Время проведения процедуры (n=100)
| Время, мин (Me [Q1; Q3]) | U, p | |
| 2-я группа (n=50) | 3-я группа (n=50) | |
| 8,0 [7,0; 9,0] | 10,0 [8,0; 10,0] | <0,05 |
В группах активного дренирования был получен ряд осложнений. Во 2-й группе зарегистрированы 3 (6%) случая заложенности ушей после процедуры и 1 (2%) — острого катарального среднего отита через 12 ч после процедуры, который разрешился в течение 2 сут без дополнительного лечения. В 3-й группе отмечены 3 (6%) случая кровотечения из нижнего носового хода после выполнения пункции, каждое из которых купировано аппликацией 0,1% раствора ксилометазолина на турунде. Статистически значимых различий между группами по количеству осложнений не было (p>0,05) (табл. 6).
Таблица 6. Осложнения во время процедуры дренирования (n=100)
| Осложнения, абс. (%) | χ2, p | |
| 2-я группа (n=50) | 3-я группа (n=50) | |
| 4 (8) | 3 (6) | >0,05 |
Обсуждение
Результаты исследования показали, что при ОБРС применение таких методов активного дренирования, как пункция ВЧП и перемещение по Proetz, не влияет на исход заболевания: все пациенты, в том числе в контрольной группе, выздоравливали в течение 30 сут с момента начала лечения. Похожие данные об отсутствии влияния пункции на результат лечения были описаны в литературе [12—14].
В настоящем исследовании установлено, что однократная пункция ВЧП статистически значимым образом повышает качество жизни и снижает выраженность эндоскопических проявлений синусита только на 5—6-е сутки лечения, в отличие от процедуры перемещения по Proetz, применение которой никаким образом не влияет на ход заболевания. Отдельно стоит отметить влияние пункции на симптом боли/ощущения давления в области лица/зубов, выраженность которого статистически значимо снижалась через 30 мин после проведения процедуры. Полученные результаты подтверждают данные, представленные в других работах [11, 12]. Метод Proetz на указанном промежутке времени не влиял на субъективные ощущения боли или давления. Учитывая вышесказанное, можно констатировать, что при наличии болевого симптома оправданно применение пункции ВЧП.
Переносимость пункции ВЧП у пациентов в настоящем исследовании была удовлетворительной. Это важно понимать пациенту, который испытывает тревогу перед любой лечебной манипуляцией, в особенности инвазивной. В исследовании, оценивающем переносимость пункции, полученные результаты были схожими [15]. Возможно, информируя соответствующим образом пациентов, можно снизить у них выраженность тревоги. При этом очевидно, что при пункции важным моментом является адекватная аппликационная анестезия слизистой оболочки нижнего носового хода в области прокола [15]. Процедура перемещения не является инвазивной, полностью безболезненна и не требует анестезии.
Выполнение дренирования по Proetz или пункции ВЧП требует дополнительного времени, что увеличивает длительность приема врача. В условиях рутинной работы амбулаторного звена это может быть важным, следовательно, проведение таких процедур должно быть обоснованным. Длительность процедуры может значимым образом зависеть от многих факторов: опыта врача, анатомических особенностей полости носа и ОНП, оснащения кабинета и др. Опубликовано исследование с оценкой длительности проведения процедур, которое показало схожие результаты [16].
Количество полученных в ходе настоящего исследования осложнений в группах статистически значимо не различалось. Доля осложнений свидетельствует об относительной безопасности исследуемых методов, хотя их спектр достаточно узок и лишь отчасти затрагивает возможные клинические ситуации, описанные ранее в литературе [17—21]. С одной стороны, проведение рентгенографии перед пункцией оправданно, так как позволяет диагностировать анатомические аномалии, наличие экссудата в пазухе, предотвратить некоторые осложнения. С другой стороны, чувствительность и специфичность данного метода в диагностике синусита относительно компьютерной томографии невысока [8, 23]. Данные рентгенографии и компьютерной томографии ОНП в отношении ВЧП совпадают в 77% случаев. Рентгенография может быть показана при наличии болевого синдрома, если было принято решение о проведении пункции.
Заключение
Таким образом, однократная пункция ВЧП статистически значимо (p<0,05) повышает качество жизни (по опроснику SNOT-16) и снижает выраженность эндоскопических проявлений синусита (по шкале Lund—Kennedy) только на 5—6-е сутки лечения, тогда как процедура Proetz не влияет на ход заболевания (p>0,05).
Боль/ощущение давления в области лица/зубов (по ВАШ) статистически значимо (p<0,05) снижается через 30 мин только после проведения пункции.
Переносимость пункции ВЧП (по ВАШ) в настоящем исследовании была удовлетворительной, а процедуры Proetz — статистически значимо (p<0,05) менее болезненными.
Проведение исследуемых процедур увеличивает время приема врача, при этом длительность процедуры статистически значимо выше при проведении пункции (p<0,05).
Количество осложнений в группах статистически значимо не различалось (p>0,05), при этом осложнения не влияли на ход заболевания и тактику лечения, таким образом, оба метода являются относительно безопасными.
Результаты настоящего исследования указывают на необходимость пересмотра целесообразности рутинного применения методов активного дренирования в лечении ОБРС, поскольку пункция ВЧП эффективна только при наличии болевого синдрома, обусловленного наличием воспаления и/или экссудата в пазухе, тогда как метод Proetz никак не влияет на течение заболевания.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Русецкий, С.А. Горбунов
Сбор и обработка материала — С.А. Горбунов, С.Е. Кудряшов, Е.Н. Плигина, Ю.С. Лапина, Д.Т. Хаддадин
Статистическая обработка — С.А. Горбунов
Написание текста — С.А. Горбунов
Редактирование — Ю.Ю. Русецкий
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.