Сокращения:

ВЧП — верхнечелюстная пазуха

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОП — основная пазуха

T2-ВИ — T2-взвешенное изображение

FB — fungal ball (грибковое тело)

На сегодняшний день грибковая флора занимает значительную долю среди других этиологических причин хронического риносинусита [1]. Наиболее часто в клинической практике встречается грибковое тело (fungal ball — FB) — неинвазивная форма грибкового риносинусита, представляющая собой конгломерат грибкового мицелия и клеточного дендрита [2]. Несмотря на относительно доброкачественное течение, FB характеризуется хоть медленным, но экспансивным ростом и в ряде случаев приводит к деструкции соседних структур, напоминая тем самым опухолевый процесс. В таких случаях предоперационная диагностика становится наиболее важной для выбора тактики лечения и планирования того или иного объема операции.

Первое описание FB дал J. Mackenzie [3] в 1984 г., отметив наличие плотных включений в толще грибкового конгломерата. Традиционно рентген-картина грибкового тела описывается как снижение пневматизации пазухи с наличием или без хлопьевидных кальцинатов и считается одним из критерием постановки диагноза, при этом, по мнению R. DeShazo и соавт. [4], не являясь высоко патогномоничной. На сегодня портрет FB не ограничивается этой характеристикой и дополнен новыми признаками по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Тем не менее лишь немногие работы посвящены визуализирующей диагностике FB, кроме того, они представлены в виде разрозненных данных.

Цель исследования — обобщение накопленных знаний о визуализации FB.

Материал и методы

В обзоре использованы данные, представленные научной базой PubMed. Всего было проанализировано более 200 научных публикаций, из них 50 работ, наиболее отражающих тему литературного обзора, вошли в список литературы.

Результаты

Как правило, FB встречается в виде изолированного поражения одной пазухи, составляя 94% от всех случаев [1]. Для удобства проанализированный материл представлен в зависимости от локализации патологического процесса.

Верхнечелюстная пазуха (ВЧП) является наиболее излюбленной локализацией FB. Изначально считали, что формирование FB связано с проникновением пломбировочного материала в полость пазухи при лечении зубов, который служил питательной средой для роста грибов [5, 6]. Именно наличием инородного тела J. Klossek и соавт. [7] объясняли характерные гиперденсивные включения при КТ-картине. Впоследствии эта гипотеза была опровергнута в связи с наличием иной локализации FB, а также отсутствием в анамнезе больных стоматологического лечения [8]. Формирование гиперденсивных (по данным КТ) включений было объяснено метаболизмом грибов [9].

Под гиперденсивными включениями внутри пазухи понимаются участки повышенной плотности, близкой к кости, которые могут быть представлены не только солями кальция, но и другими тяжелыми металлами. Исторически сложилось, что большинство таких включений называются кальцинатами. Впервые эти включения при грибковом риносинусите были описаны в 1985 г. W. Kopp и соавт. [10]. При этом кальцинаты не являются патогномоничным признаком грибкового риносинусита, встречаясь и при других патологиях, и различаются по локализации (в центре или по периферии) и форме (мелкие, линейные, узловые или многоугольные и круглые). Периферическим кальцинат считается, если его центральная точка располагается за пределами воображаемой линии, проведенной на середине расстояния от центра пазухи до ближайшей к кальцинату костной стенке.

Наиболее подробный анализ кальцинатов, встречающихся при грибковых и негрибковых верхнечелюстных синуситах, был проведен J. Yoon и соавт. [11] в 1999 г. Так, у 36 из 510 обследованных пациентов на КТ-изображениях визуализировались кальцинаты. Среди пациентов с грибковым верхнечелюстным синуситом кальцинаты встречались у каждого второго больного (у 20 из 39), при этом 95% кальцинатов имело центральную локализацию. Их распределение по форме было практически одинаковым, при этом круглые кальцинаты в этом исследовании не встречались. Кальцинаты среди пациентов с негрибковым верхнечелюстным синуситом были редкой находкой (у 16 из 371), их отличительной чертой являлись узловая форма и периферическая локализация.

При дифференциальной диагностике FB может оказать помощь не только форма и локализация кальцинатов, но и состояние костных стенок пазухи (наличие склеротических или эрозивных изменений). В ранних исследованиях было отмечено, что склерозированная латеральная стенка встречается у 73% пациентов с FB, а у пациентов с хроническим риносинуситом — лишь в 38% [12]. Впоследствии эти данные были уточнены у пациентов с верхнечелюстным грибковым телом, при этом исследовались не только количественные параметры (толщина костной стенки, выраженная в миллиметрах), но и качественные (плотность костной стенки, выраженная в единицах Хаунсфильда) [13]. Традиционно вышеуказанные параметры костной стенки измеряются в наиболее выраженных по толщине и плотности местах костной стенки [14, 15].

J. Chen и C. Ho [12] предложили проводить исследование в аксиальной плоскости на уровне прикрепления нижней носовой раковины к медиальной стенке ВЧП. Само измерение осуществляли в середине длины костной стенки. По сравнению с контралатеральной здоровой пазухой разница в толщине костного массива уменьшалась в следующем порядке: латеральная, задняя и передняя стенка, при этом статистически значимое утолщение регистрировалось только в латеральной стенке. При исследовании костной плотности последовательность была следующая: задняя, передняя, латеральная стенки. Тем не менее наличие утолщенной по сравнению с контралатеральной стороной латеральной костной стенки является недостаточным для верификации процесса склерозирования. Для этой цели используется коэффициент, равный отношению толщины костной стенки на стороне поражения, выраженной в миллиметрах, к толщине костной стенки здоровой контралатеральной пазухи. Большинство специалистов склонны к мнению, что склероз диагностируется при коэффициенте больше 1,2 [12].

В исследованиях, как правило, намеренно не изучалась медиальная стенка ВЧП, так как эрозия этой структуры является типичной для FB. В результате роста FB оказывает давление на стенки пазухи, и, вероятно, медиальная стенка, как одна из наиболее тонких, истончается [12]. Интересно, что глазничная стенка практически никогда не подвергается эрозивному процессу, что служит важнейшим дифференциальным диагностическим признаком [16, 17]. Возможно, эрозия медиальной стенки связана не только с толщиной костного массива, но и с физиологией пазухи [18, 19].

Значительную трудность представляет диагностика FB без гиперденсивных включений [20]. По современным сведениям, такая КТ-картина встречается в 18—34% случаев [12, 21, 22]. Считается, что для формирования кальцинатов требуется время, поэтому при отсутствии характерной рентген-картины можно предположить более короткое время существования грибкового тела, его медленный метаболизм. Тем не менее специалист обязан поставить диагноз сейчас, а не ждать появления характерных признаков. Для таких случаев C.-F. Ho и соавт. [23] предложили специальный алгоритм диагностики. Так, было отмечено, что склероз латеральной стенки ВЧП, эрозия внутреннего слоя костной стенки и неровные края затемнения по данным КТ встречаются чаще среди пациентов с FB, чем среди пациентов с хроническим риносинуситом негрибковой этиологии. Далее при проведении мультивариативного регрессионного анализа было выявлено, что при тотальном заполнении ВЧП эрозия внутреннего слоя костной стенки является значимым предиктором FB, тогда как при частичном предиктором служат неровные края затемнения.

При наличии нетипичной КТ-картины большое значение имеет МРТ-визуализация [24]. Следует отметить, что интерпретация МРТ-изображений FB требует большого опыта. В T2-взвешенном изображении (T2-ВИ) грибковое тело характерно представлено гипоинтенсивным сигналом и окружено гиперинтенсивной слизистой оболочкой [22, 25, 26]. Тем не менее диагностика FB на основании характерной МРТ-картины только в режиме Т2-ВИ является недостаточной. Во-первых, очень схожая картина может визуализироваться при хроническом негрибковом риносинусите, во-вторых, не всегда масса FB представлена гипоинтенсивным сигналом вопреки широко распространенному мнению [27]. Так, во многих литературных обзорах указано, что такую МРТ-картину одними из первых описали Y. Seo и соавт. [22], встречая ее в 100% случаев. На самом деле гипоинтенсивный сигнал в Т2-ВИ FB встречался в 94% случаев, а в 1 из 17 наблюдений FB было представлено изоинтенсивным сигналом. Незначительная диссоциация при визуализации в Т2-ВИ наблюдалась и при анализе слизистой оболочки. Один случай был представлен изоинтенсивным сигналом, другой — гипоинтенсивным [22]. Разумеется, полученные результаты лишь подчеркивают, что исключения из правил являются его подтверждением, тем не менее наличие нехарактерной картины в Т2-ВИ не должно смущать специалиста и не свидетельствует в пользу отсутствия FB.

Более подробное описание Т2-ВИ-картины FB дали S. Kim и соавт. [28]. Они выявили, что хоть и не всегда основная масса FB представлена гипоинтенсивным сигналом, во всех случаях встречаются участки, близкие к пустому сигналу. При этом визуализация этих участков не зависит от наличия кальцинатов на КТ-изображнии. Схожая картина наблюдается и в Т1-ВИ-режиме. Часто FB представлено участками с очень низкой интенсивностью сигнала и окружено гипоинтенсивной слизистой оболочкой. В ряде случаев грибковое тело имеет гиперинтенсивный сигнал в Т1-ВИ. Ранее предполагалось, что этот признак обусловлен наличием кальция в толще грибковых масс, тем не менее детальный анализ наличия кальцинатов по данным КТ и гиперинтенсивных участков по МРТ не выявил корреляционной связи [28]. Вероятно, укорочение времени Т1-релаксации может быть вызвано не только кальцием, но и другими тяжелыми металлами, такими как железо, цинк или марганец. Возможно, присутствием этих металлов объясняется наличие близких к пустому сигналу участков, визуализируемых в Т2-ВИ [26, 29]. Таким образом, МРТ может пролить свет на патофизиологию FB.

Если относительно визуализирующей диагностики FB в ВЧП накоплен достаточный опыт, то данных об отличительных КТ- и МРТ-признаках FB с локализацией в других пазух немного.

Основная пазуха является второй по встречаемости локализацией FB после ВПЧ. Ранее, согласно данным статистики, считалось, что FB ОП встречается в 4—8% всех случаев, на сегодняшний день эта цифра увеличена до 24,7% [1, 21]. Чаще всего FB ОП присутствует в виде изолированного поражения, но в ряде случаев сочетается с унилатерально или реже с контралатерально расположенным FB ВЧП. Иногда встречается билатеральное поражение ОП, при этом авторы не описывают состояние межпазушной перегородки [30].

Несмотря на общность патологического процесса, можно предположить, что FB ОП проявляет себя по-иному, нежели в ВЧП. Вероятно, это связано с различиями в аэродинамике пазух, а также анатомическим положением. Так, P. Nicolai и соавт. [5] утверждали, что при локализации FB в ОП кальцинаты встречаются реже, чем при локализации в ВЧП (71,9% против 4,3%), отмечая высокую доказательную ценность этого наблюдения. Необходимо подчеркнуть, что данная связь не была выявлена в последующих исследованиях [31]. Структурные костные изменения наблюдаются во всех стенках пазухи, при этом нет достоверных данных о превалировании склеротических или эрозивных процессов [32].

При FB ОП как клиницисту, так и врачу визуализирующей диагностики следует предполагать злокачественное течение. Имеется мнение, что при длительном нахождении FB возможно его перерождение в инфильтративную форму [33]. Интересным является наблюдение Y.-K. Kim и соавт., описавших наличие экстраназального инфильтративного процесса при FB [34].

Для ретроскпективного анализа были отобраны 13 пациентов с предполагаемым диагнозом FB (3 в ВЧП, 8 в ОП, 1 в обоих пазухах), у которых при МРТ с контрастированием наблюдались расширение кавернозного синуса с наличием или без дефекта его стенок, утолщение и контрастное усиление твердой мозговой оболочки, а также некроз мягких тканей лица и шеи (cervicofacial tissue infarction), определяемый как область со сниженной интенсивностью или отсутствием контрастного усиления при Т1-ВИ [35]. При гистологическом исследовании операционного материала инвазивный характер грибкового поражения регистрировался лишь у одного пациента, у которого также наблюдались некротические изменения мягкий тканей лица. У остальных пациентов был подтвержден диагноз FB, при этом ни у одного из них не визуализировался некроз мягких тканей. Авторы исследования утверждают, что только некроз мягких тканей свидетельствует в пользу инвазивного процесса, при этом расширение кавернозного синуса, контрастное усиление прилегающей твердой мозговой оболочки могут визуализироваться при FB, встречаясь чаще при локализации в ОП, чем в ВЧП [34]. Таким образом, при FB ОП в качестве дополнительного метода исследования необходимо выполнять МРТ с контрастированием с целью дифференциальной диагностики с инвазивным процессом.

FB решетчатого лабиринта встречается не более чем в 2% случаев и чаще представлено в виде комбинации с уни- или контралатеральным поражением ВЧП, реже — ОП [1]. В сообщениях об изолированном поражении решетчатой пазухи FB часто отмечаются снижение остроты зрения вплоть до полной потери и диплопия. Как правило, при подобных случаях описывается поражение задней группы решетчатых клеток, а также развитие FB в клетке Оноди [36—39]. Более доброкачественное течение определяется при локализации в сфеноэтмоидальном углублении [40]. Вероятно, ввиду малых размеров решетчатых клеток рост FB приобретает злокачественное течение, поэтому любой процесс в решетчатой пазухе требует пристального изучения. Также следует уделять особое внимание дифференциальной диагностике FB с аллергическим грибковым риносинуситом, так как решетчатый лабиринт является излюбленной локализацией последнего [41]. Помощь в данной ситуации может оказать состояние lamina papyracea, которая часто визуализируется истонченной или вовсе отсутствует из-за постоянного воздействия аллергического муцина [42].

FB в лобной пазухе встречается в 1—2% случаев [1]. Одним из первых столько редкую находку описали K. Gupta и соавт. в 1973 г. [43]. В целом диагностический поиск FB в лобной пазухе не отличается от других локализацией, в ряде случаев патология может маскироваться под мукоцеле или опухоль лобной пазухи [44].

До сих пор остается неизвестным, что и каким образом способствует попаданию грибковых спор внутрь пазухи и формированию FB. Более того, FB может возникнуть и в concha bullosa. В мировой литературе имеется менее 10 наблюдений FB в concha bullosа, при этом сама concha bullosа встречается в 14—53% случаев [45]. В одних случаях грибковый процесс существует изолированно, в других — в комбинации с синуситом. В одних на КТ не имеется каких-либо признаков, свидетельствующих в пользу FB, и диагноз ставится лишь интраоперационно, для других характерна картина, ничем не отличающаяся от FB в пазухе. Впрочем, ни один из авторов не описывает эрозию стенок [46—50]. В целом, являясь результатом миграции передних решетчатых клеток в толщу средней раковины, concha bullosа функционирует больше как пазуха, чем как носовая раковина. Поэтому при визуализации следует стараться найти соустье, оценить его состояние.

Заключение

Таким образом, FB имеет множество масок и может локализоваться во всех околоносовых пазухах и похожих на них воздухоносных полостях. Тем не менее опыт интерпретации КТ- и МРТ-результатов и знание характерных особенностей FB в зависимости от локализации поможет поставить точный диагноз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.