Сокращения:
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
ДПН — деформация перегородки носа
НУЗ — низкочастотный ультразвук (низкочастотная ультразвуковая)
ОНП — околоносовые пазухи
ФХТ — фотохромотерапия
ХГРС — хронический гнойный риносинусит
Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП) относятся к наиболее часто встречающимся патологическим состояниям [1—3]. В последнее время диагностика, лечение и профилактика риносинусита совершенствуется в соответствии с существующими согласительными документами — EPOS 2007, 2012 [4—6], клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ОРС у детей (American Academy of Pediatrics — AAP) [7], взрослых (Infectious Diseases Society of America — IDSA; ICAR 2016) [8, 9]. Важным событием стал вышедший в этом году EPOS 2020, содержательная часть которого дает ответы по всем видам риносинусита.
В России оториноларингологи руководствуются стандартами оказания медицинской помощи согласно части 4 статьи 35 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ, где страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов и порядков оказания медицинской помощи [10]. Наиболее значимым документом являются клинические рекомендации, разработанные Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов и утвержденные Минздравом России (2016), — «Хронический риносинусит: патогенез, диагностика и принципы лечения» [11].
Однако в имеющихся рекомендациях весьма ограничены сведения о применении в комплексной терапии хронического риносинусита (ХРС) дополнительных немедикаментозных методов лечения. Дискуссионными остаются вопросы использования конкретных методов воздействия (УВЧ, СВЧ, УФО, магнитотерапия, лазеротерапия, электро- и фонофорез): в какие сроки, какие экспозиции, на какой стадии заболевания и т.д. Недооценка, а порой и игнорирование основных патофизиологических процессов течения воспалительного процесса отрицательно отражаются на результатах лечения. В этом контексте понимание механизмов воздействия низкочастотной ультразвуковой (НУЗ) кавитации и фотохромотерапии (ФХТ) на воспаленную ткань, получаемые механические, биохимические, противовоспалительные и другие эффекты при их применении в какой-то мере позволят контролировать течение воспаления и динамику восстановления физиологической функции носа. Ранее было отмечено, что в зависимости от физических характеристик и формы доставки НУЗ и ФХТ оказывают различное лечебное воздействие. [12, 13]. Так, НУЗ-терапия увеличивает содержание внутри- и внеклеточных биологически активных веществ, вызывая изменения на клеточном и тканевом уровнях, стабилизирует процессы перекисного окисления липидов в системе структур клеток [14—16]. Подобраны параметры ультразвука 1,2 Вт/см2, обладающие противовоспалительным и рассасывающим действием на хирургические раны [17]. Отмечены хороший элиминационный эффект патологического содержимого при обострении ХГРС с использованием НУЗ-кавитанционной терапии, улучшение мукоцилиарного клиренса, дезинтеграции мембран бактериальных клеток, механическое разрушение биопленок в комбинации с лекарственными растворами [13, 18, 19]. Основной эффект кавитации заключается в образовании на границе озвучиваемых сред ультраакустическими волнами микроскопических полых пространств пузырьков газа или пара «полостей кавитации», разрывы которых образуют ударные волны, вызывающие механические, акустические, тепловые и другие воздействия на мембраны бактериальных клеток. Этим объясняется бактерицидный эффект НУЗ-кавитации, напрямую зависящий от мощности, плотности и интенсивности излучения [15, 20]. Первым в России НУЗ-кавитацию при лечении пациентов с хроническими отитами применил Н.В. Мишенькин (1984), а M. Williamson (1996) описал ее противовоспалительные, бактерицидные, десенсибилизирующие и другие свойства [12]. Отмечены повышение скорости биохимического окисления, фосфорилирования и деполимеризации крупномолекулярных белков при применении НУЗ-терапии, увеличение проникающей способности в клеточные и межклеточные пространства лекарственных растворов, стимуляция очищения ран, выделение биогенных стимуляторов, распад клеточных элементов, катионных белков, энзимов лизосом, приводящие к раннему восстановлению физиологической функции носа [15, 21, 22].
Основное предназначение ФХТ — получение иммуномодулирующего, противовоспалительного и антимикробного эффекта, стабилизация гемодинамических и микроциркуляторных изменений воспаленной ткани за счет преобразования энергии фотонов на механические, химические, тепловые и другие виды энергий, запускающих каскад биологических и физико-химических реакций. На поврежденную поверхность при проведении ФХТ воздействуют поток квантов и свет как волна, причем волны определенных длин по-разному проникают в глубину ткани, например, видимый красный — до 12 мм, инфракрасный — до 250 мм, а ультрафиолет — на 5—6 мм.
По закону Гротгуса—Дрейпера чем меньше длина волны, тем больше становится поток частиц, от которых и зависят первичные фотобиологические реакции [23, 24]. Этим объясняется, например, усиление молекулярных колебаний тканей при воздействии инфракрасным спектром [25]. Проведенный анализ показал, что излучение в диапазоне 450±10 нм (синий цвет) усиливает поглощение пиридиновых нуклеотидов молекулами и активирует дыхательную цепь, повышает клеточный метаболизм [26]. На тканевом уровне первичная фотоакцепция улучшает гемодинамические показатели, регионарное кровообращение и т.д. [24, 26]. Имеются работы, доказывающие повышение продукции оксида азота в дыхательных путях при использовании НУЗ и ФХТ синим спектром, связанное, видимо, с молекулами ДНК, цитохрома супероксиддисмутазы, каталазы и цитохромоксидазы [24, 27].
При этом исследования по использованию вышеуказанных методик и их влиянию на мукоцилиарный транспорт и факторы антимикробной защиты у пациентов с обострением ХГРС малочисленны, нет сведений об иммунологических и биохимических исследованиях и клиническом течении заболевания. Это, безусловно, обосновывает востребованность проведения исследований.
Цель исследования — провести клиническое наблюдение и обосновать целесообразность применения низкочастотной ультразвуковой кавитации в сочетании с ФХТ в комплексной реабилитации больных с обострением ХГРС.
Материал и методы
На базе МАУЗ ОТКЗ ГКБ № 1 (Челябинск) было проведено лечение больных с обострением ХРС с применением в комплексе НУЗ-терапии и ФХТ. Всего в отделении оториноларингологии с 2018 по 2019 г. были пролечены 54 пациента в возрасте от 18 до 62 лет: 31 (57,2%) мужчина, 23 (42,8%) женщины с длительностью заболевания в анамнезе от 2 до 5 лет. Все больные были разделены на 2 группы: в основную вошли 29 пациентов, в контрольную группу — 25. У 28 (52,1%) больных была диагностирована гнойная форма хронического риносинусита (ХГРС), у 17 (31,6%) — продуктивная (пристеночно гиперпластическая), у 9 (16,3%) — смешанная.
Диагноз устанавливался по анамнестическим данным, на основании предъявляемых жалоб больных, общеклинического и оториноларингологического обследования.
Критерии включения: пациенты обоего пола с наличием в анамнезе 2 и более обострений ХГРС в течение года. Критерии исключения: пациенты с аллергическим ринитом; детский возраст (до 18 лет); пациенты с системными заболеваниями, сопутствующей патологией. Критерии прекращения исследования: несоблюдение схем лечения.
При сборе информации особое внимание уделяли предшествующим методам лечения: производились ли пункции верхнечелюстных пазух, принимал ли пациент антибактериальные препараты и немедикаментозные методы лечения, если да, то какие, и т.д.
Все пациенты прошли общеклиническое обследование, включавшее: сбор анамнеза заболевания, анализ предъявляемых жалоб, оценку тяжести общего состояния по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ); исследование результатов базовых лабораторных данных (общий анализ крови, мочи, АЛТ, АСТ и т.д.); изучение лучевых методов диагностики (рентгенография, компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография) ОНП; анализ полученной микрофлоры бактериологических посевов из полости носа и ОНП и их чувствительность к антибиотикам. На этапе эндоскопии полости носа оценивали степень деформации перегородки носа (ДПН), характер вторичных изменений носовых раковин, проходимость соустий, состояние остиомеатального комплекса. Для установления сопутствующих заболеваний больных консультировали смежные специалисты.
Курс консервативной терапии в сформированных группах проводили согласно клиническим рекомендациям — все пациенты получали интраназальные глюкокортикоиды, местные и системные антибактериальные препараты, элиминационую и мукоактивную терапию и т.д.
В основной группе дополнительно к общепринятому лечению пациенты получали: НУЗ-кавитацию с помощью аппарата УЗОЛ-01 «Ч» КАВИТАР Фотохром: частота 29 кГц, амплитуда 25 мкм, время орошения 3 мин; ФТХ: длина волны 450±10 нм (синий свет), доза излучения 3 Дж/см2, экспозиция 5 мин. Курс лечения составлял 7 процедур.
Клинически выраженность субъективных симптомов (затруднение носового дыхания, выделения из носа, гипосмия, цефалгия и боль в проекции ОНП) ХРС оценивали по ВАШ в 1-й, 3-й, 7-й и на 30-й день после лечения. Объективную оценку выраженности отека слизистой оболочки в среднем носовом ходе, количество и характер выделений проводили по шкале от 0 до 3 баллов.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с применением программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23.0. Использовали методы параметрической статистики. Описание показателей клинической эффективности субъективных симптомов и эндоскопической картины представлены в виде среднего и стандартного отклонения, значения р<0,05 рассматривали как статистически значимые.
Результаты и обсуждение
Улучшение субъективных ощущений в процессе лечения пациенты обеих групп отмечали в первую очередь при постепенном снижении болей в проекции ОНП, восстановлении носового дыхания и обоняния, уменьшении слизистых или слизисто-гнойных выделений из носа. Сокращение сроков лечения с положительной оценкой клинической эффективности тяжести симптомов по ВАШ было получено у 27 (92,3%) пациентов основной группы и у 22 (78,4%) — контрольной. Удовлетворительный результат был отмечен у 2 (8,3%) пациентов основной группы и у 5 (19,5%) контрольной. Неудовлетворительный результат наблюдался у 1 пациента контрольной группы.
При проведении эндоскопического исследования у 37 (68,2%) пациентов всех групп с обострением ХРС были выявлены девиации перегородки носа, вторичные изменения носовых раковин в виде гипертрофии. В то же время ДПН была зарегистрирована у 15 (89,2%) пациентов с продуктивной формой течения, у 12 (44,2%) — с экссудативными формами течения и у всех 9 пациентов со смешанным течением. Полученные показатели подтверждают данные литературы, свидетельствующие о том, что не во всех случаях изменения архитектуры полости носа и частота встречаемости ДПН являются причиной развития ХРС. Скорее всего, ведущее значение имеют комплексное воздействие триггерных факторов и общее состояние макроорганизма. Эндоскопическая картина у таких больных характеризовалась более выраженными гипертрофическими изменениями носовых раковин, на анемизацию отводилось больше времени. Даже в этих условиях на проведение НУЗ-кавитации в сочетании с ФХТ уходило меньше времени, процедуры переносились пациентами легко. Общепринятая консервативная терапия обострений ХРС оказала положительное влияние на течение воспалительного процесса. Однако проведенный анализ субъективной оценки пациентами схемы лечения обострений ХРС и объективной эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки полости носа, степени ДПН, вторичных изменений носовых раковин, характера, отделяемого по среднему носовому ходу при использовании НУЗ-кавитации в комплексе реабилитационных мероприятий продемонстрировал достоверно лучшую эффективность метода по сравнению с общепринятой терапией. Преимущества НУЗ-кавитации подтверждались более значимой положительной динамикой субъективных проявлений заболевания, улучшением суммарной выраженности симптомов ХРС, регистрируемых пациентами по 10-балльной шкале ВАШ: лицевая боль, выделения из носа, затруднение носового дыхания, гипосмии (рис. 1. а—г). Объективно улучшение эндоскопической картины, снижение отечности слизистой оболочки, уменьшение гнойного отделяемого по среднему носовому ходу в динамике достоверно не различались и были примерно одинаковы в обеих группах (рис. 2. а, б).
Рис. 1. Динамика субъективных симптомов по ВАШ на фоне лечения.
а — боли в проекции ОНП; б — выделения из носа; в — затруднение носового дыхания; г — гипосмия (p<0,05).
Рис. 2. Динамика объективных симптомов по эндоскопической шкале на фоне лечения.
а — количество выделений; б — выраженность отека в среднем носовом ходе (p<0,01).
Следует отметить, что у пациентов с гнойными формами воспаления на фоне лечения наблюдалась положительная динамика выраженности всех симптомов синусита уже к 5-м суткам заболевания, а у пациентов с продуктивными формами воспаления (пристеночно гиперпластический) — к 7-м. Гнойные выделения по среднему носовому ходу прекратились у 23 (78,3%) пациентов основной группы на 4-е сутки и к 7-м суткам лечения отсутствовали у всех.
В то же время у 15 (69,1%) пациентов контрольной группы гнойные выделения прекратились на 4-е сутки, у 26 (91,2%) — на 7-е, у 2 пациентов выделения продолжались и имели слизисто-гнойный характер. В обеих группах признаков обострения ХРС к концу 1-го месяца наблюдения не было, в то время как через 2 мес рецидив заболевания был зафиксирован у 3 пациентов контрольной группы, который был подтвержден лучевыми методами диагностики, пункцией ОНП и бактериологическими посевами. Видовой состав высеянной микрофлоры существенно не отличался от микрофлоры, полученной при первичном обращении.
Плановой хирургической септопластике с подслизистой остеоконхотомией с абсолютными показаниями после лечения подверглись 13 (36,9%) пациентов основной группы и 11 (45,8%) контрольной группы, что свидетельствует о значимой роли изменений архитектоники полостей носа в хронизации воспалительного процесса.
Таким образом, проведенное исследование показало лучшую клиническую эффективность лечения обострения ХРС, в комплексной терапии которого применялась НУЗ-кавитация в сочетании с ФХТ.
В заключение необходимо подчеркнуть, что вопросы реабилитации ХРС, не являясь эндемичными, доставляют много проблем пациентам. Как показывают последние регламентирующие документы, в том числе и EPOS 2020, ограничены сведения об эффективных немедикаментозных методах лечения ХГРС, что требует дополнительных исследований. В этом контексте предложенный проект не является завершенным, продолжается набор материала.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.Ю. Коркмазов, А.М. Коркмазов, И.Д. Дубинец
Сбор и обработка материала — А.М. Коркмазов, А.А. Смирнов
Статистическая обработка данных — А.А. Смирнов
Написание текста — А.М. Коркмазов, И.Д. Дубинец, А.А. Смирнов
Редактирование — М.Ю. Коркмазов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
The authors declare no conflicts of interest.
<