Междисциплинарный подход к лечению одонтогенного верхнечелюстного синусита с применением костной пластики верхнечелюстного синуса

Авторы:
  • К. М. Шумов
    ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
  • К. Н. Мустафазаде
    Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
  • И. А. Ким
    ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
  • И. Ю. Серебрякова
    ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
  • А. С. Караян
    ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
Журнал: Российская ринология. 2019;27(1): 35-40
Просмотрено: 624 Скачано: 37

Список сокращений:

ХРС — хронический риносинусит

ХВС — хронический верхнечелюстной синусит

КЖ — качество жизни

ВЧС — верхнечелюстной синус

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография

ИН — индекс неполноценности

В течение последних лет частота встречаемости больных хроническим риносинуситом (ХРС) возросла в 1,5—2 раза [1—5]. Количество пациентов с патологией околоносовых пазух составляет 20% населения земного шара [6, 7]. Особое место в ряду ХРС занимают хронические верхнечелюстные синуситы (ХВС), в том числе одонтогенного генеза, которые достигают 20—40% от общего числа воспалительной патологии верхнечелюстной пазухи [8—11]. Доля одонтогенных верхнечелюстных синуситов среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области составляет 15—85% [5, 10, 12, 13]. К основным причинам, вызывающим повышение числа одонтогенных воспалительных процессов в верхнечелюстных пазухах, следует отнести широкое распространение дентальной имплантации [3, 6, 9, 13, 14].

В последние годы одним из важнейших критериев эффективности лечебных мероприятий при хронических заболеваниях признано улучшение качества жизни (КЖ) пациента. КЖ, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [6, 7, 15]. Внимание к КЖ как к основному критерию эффективности лечебно-восстановительных мероприятий при отсутствии реальной угрозы жизни пациента является значимым результатом гуманизации врачебной практики.

Многочисленные исследования демонстрируют существенное снижение КЖ у больных ХРС [2, 3, 6, 7, 15]. Наличие вторичной адентии, безусловно, ухудшает общую картину состояния таких пациентов.

В литературных источниках отсутствует достоверная информация о количестве больных ХРС, страдающих вторичной адентией. Настоящее обстоятельство объясняется тем, что рассматриваемая патология находится на стыке двух специальностей и статистические данные не отражают реальной картины сочетанной патологии [8, 14, 16, 17].

По данным Всемирной организации здравоохранения, до 75% населения в различных регионах земного шара страдают вторичной адентией. Из них около 80 млн не используют зубные протезы [8, 10, 11, 14]. По мнению отечественных исследователей, рассматриваемая патология составляет 40—75% населения Российской Федерации и встречается во всех возрастных группах [6, 12, 18]. К тому же на сегодняшний день нет четких критериев для проведения дентальной имплантации у больных ХВС, особенно при неизбежности выполнения субантральной пластики [8, 10, 14, 19—21].

Таким образом, необходимо не только изучение причин возникновения осложнений дентальной имплантации при различных воспалительных состояниях полости носа и околоносовых пазух, но и формирование новых подходов к их лечению, которые учитывали бы особенности патологии и способствовали снижению частоты осложнений.

Цель исследования — разработать методы, позволяющие повысить эффективность лечения пациентов с ХВС и вторичной адентией.

Пациенты и методы

Обследованы 26 пациентов в возрасте 27—65 лет, из них 16 (61,5%) женщин и 10 (38,5%) мужчин, с кистозным верхнечелюстным синуситом и вторичной адентией боковой группы зубов на верхней челюсти.

Критериями включения в исследование являлись частые верхнечелюстные синуситы (не менее 1 раза в год), рентгенологические признаки риногенной кисты верхнечелюстного синуса (ВЧС), отсутствие одного либо нескольких премоляров и моляров верхней боковой группы зубов верхней челюсти. Главным критерием отбора пациентов для имплантации с костной пластикой ВЧС служила степень атрофии альвеолярных отростков. Особое внимание уделяли длине дефекта зубного ряда, подлежащего имплантации, расстоянию от гребня альвеолярного отростка верхней челюсти до плоскости окклюзии (2—5 мм).

Критериями исключения из исследования являлись инфекционные, острые заболевания полости носа и околоносовых пазух, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, ранее перенесенная радикальная операция на ВЧС, тяжелые соматические и системные заболевания.

Всем пациентам выполнялась эндоскопическая верхнечелюстная синусотомия с одномоментной костной пластикой ВЧС по разработанной авторами методике. Кроме того, проводилось стандартное клиническое и лабораторное обследование, включавшее анализ причин заболевания, сопутствующей патологии (наличие и длительность), аллергологического анамнеза; клинический осмотр врачом-отоларингологом с использованием традиционных методов исследования. Проводилось также эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки при помощи эндоскопа с углом обзора 0° производства фирмы «Karl Storz» (Германия).

Особое внимание уделялось наличию девиации перегородки носа; наличию и характеру (слизистое, гнойное) отделяемого или его отсутствию; цвету, выраженности отека и гипертрофии слизистой оболочки полости носа, в частности нижних носовых раковин.

Помимо осмотра оториноларингологом, всем больным был назначен осмотр стоматологом-хирургом, включавший в себя осмотр полости рта с определением вида прикуса, оценку гигиены полости рта. С помощью зондирования и перкуссии оценивалось состояние зубов и десен; выявлялись окклюзия зубов, эстетические дефекты лица, вызванные вторичной адентией. Пальпаторно исследовались регионарные лимфатические узлы носолицевой области, а также определялась функция височно-нижнечелюстного сустава, для чего просили пациента совершать жевательные движения челюсти, надавив на проекцию челюстного сустава большими пальцами рук. Всем больным до лечения, через 3 дня и 6 мес после лечения проводилась конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) челюсти и околоносовых пазух.

Дыхательную функцию полости носа оценивали с помощью передней активной риноманометрии и акустической ринометрии аппаратом производства компании «Interacustic» (Дания).

Степень выраженности искривления перегородки носа и увеличения нижних носовых раковин определяли при выполнении эндоскопии полости носа. Для оценки степени нарушения дыхательной функции применяли переднюю активную риноманометрию и акустическую ринометрию исходя из следующих нормативных показателей: R (сопротивление внутриносовых структур, 0,5±0,05 в норме), суммарного объемного потока воздуха (в норме не менее 600 см³/с), МСА1 (минимальная площадь поперечного сечения, на отрезке от 0 до 2,2 см составляет 0,5 см в норме).

Для стандартизации полученных показателей использовали визуально-аналоговую шкалу.

В день обращения, через 1, 3, 6 мес и 1 год после лечения всех пациентов просили заполнить анкету для субъективной оценки КЖ (индекса неполноценности, ИН). Анкета, разработанная M.S. Benninger в 1997 г., была модифицирована нами за счет внесения дополнительных вопросов, отражающих влияние вторичной адентии на социальный и эмоциональный статус пациента.

Опросник включает в себя 12 пунктов, ранжированных по баллам. Чем выше показатель ИН, тем ниже К.Ж. Пациентам предлагалось оценить вызванные симптомами хронического ринита ограничения в повседневной жизни. Каждый пункт оценивался по 5-балльной шкале, где 0 имеет значение «никогда», а 4 — «всегда»; тяжесть состояния оценивалась по 10-балльной шкале. Рассчитывался средний показатель для каждого из разделов с учетом данных эндоскопического исследования, жалоб пациента, результатов передней активной риноманометрии и акустической ринометрии, а также данных КЛКТ. Сравнительный анализ ИН до и после лечения проводился с использованием теста Даннетта (p<0,05). Для сопоставления результатов оценки тяжести заболевания пациентом и врачом применяли тест ранговой корреляции Спирмена (достоверность корреляции между парами при р<0,01).

В послеоперационном периоде оценивали степень эксплицированности воспалительных процессов в полости носа (выраженность и длительность отека слизистой оболочки полости носа, наличие и вид отделяемого в носовых ходах, восстановление дыхательной функции носа).

Результаты

Методом случайной рандомизации все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) вошли 14 пациентов, которым хирургическое лечение ХВС и субантральную пластику верхней челюсти перед дентальной имплантацией проводили одномоментно в 2 этапа совместно со стоматологами-хирургами.

Первоначально под эндотрахеальным наркозом выполнялось функциональное эндоскопическое хирургическое вмешательство, включающее септопластику и вазотомию по показаниям (n=8) и расширение естественного соустья ВЧП. На втором этапе производили открытую субантральную пластику с одномоментной аспирацией кисты верхнечелюстной пазухи по разработанной авторами методике. После отслойки слизисто-надкостничного лоскута со скелетированием передней стенки верхней челюсти в области fossa canina шаровидным бором в условиях гидроохлаждения формировали окно диаметром 5 мм при отсутствии одного зуба (при планируемой имплантации 2 боковых зубов верхней челюсти и более диаметр окна составлял 20 мм). Затем максимально аккуратно проводили элевацию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на протяжении альвеолярной стенки и пунктировали кисту иглой для инъекций с последующей аспирацией содержимого шприцем до полного его опорожнения. В операционную полость укладывали A-PRF-мембрану и адаптировали ее на СОПН. Далее проводилась аугментация полости костнозамещающим материалом до полного натяжения оболочки опорожненной кисты с последующим закрытием окна резорбируемой коллагеновой мембраной или костной пластиной при диаметре окна более 0,5 см. Послеоперационную рану ушивали (викрил 5/0). Пациент выписывался на 5-й день после вмешательства, швы снимались на 10—12-й день (рис. 1—3).

Рис. 2. Больной Д., 47 лет, КЛКТ верхней челюсти, боковая проекция. Диагноз «Риногенная киста верхнечелюстной в/ч пазухи, вторичная адентия».
Рис. 3. Больной Д., 47 лет, диагноз «Риногенная киста верхнечелюстной в/ч пазухи». КЛКТ. Через 6 месяцев после одномоментной эндоскопической гайморотомии и костной пластики верхнечелюстной в/ч пазухи (открытый синус-лифтинг).
Рис. 1. Больной Д., 47 лет, КЛКТ верхней челюсти, боковая проекция. Диагноз «Риногенная киста верхнечелюстной в/ч пазухи, вторичная адентия».

Пациентам 2-й группы (группа сравнения), куда вошли 12 человек, лечение ХВС и костную пластику ВЧС с последующей дентальной имплантацией осуществляли по традиционной методике в 3 этапа. Первый включал в себя функциональную синус-хирургию с удалением кисты верхнечелюстной пазухи и септопластику с вазотомией нижних носовых раковин (n=4).

На 2-м этапе (через 6 мес после ринохирургического вмешательства) под местной анестезией проводили открытый синус-лифтинг (субантральная пластика верхней челюсти) при высоте гребня до 2 мм. Через сформированное ложе для дентального имплантата с помощью остеотомов осуществляли выламывание кортикальной пластинки, а также поднятие слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с последующим внесением под нее ксеногенного костнопластического материала по методике O. Jensen (2006) [13, 19].

На 3-м этапе (через 3 мес после реконструкции ВЧС) под местной анестезией проводили дентальную имплантацию.

У всех пациентов 1-й группы на 3-й день после хирургического вмешательства отмечались реактивные явления в оперированной верхнечелюстной пазухе. Осложнения купировались в течение 5 дней путем назначения системной антибактериальной терапии и топических сосудосуживающих препаратов.

Восстановление дыхательной функции регистрировалось через 1 мес после операции. Уже в 1-й месяц после хирургического вмешательства значительно улучшилось КЖ пациентов 1-й группы, а через 6 мес (после установки направляющих имплантов и установления коронок) оценка КЖ по ИН достигла максимального уровня (рис. 4, 5).

Рис. 5. Больная А., 38 лет. КЛКТ, фронтальная проекция. Диагноз «Риногенная киста верхнечелюстной в/ч пазухи, вторичная адентия». КЛТ. Через 6 мес после одномоментной эндоскопической гайморотомии и костной пластики верхнечелюстной в/ч пазухи (открытый синус-лифтинг).
Рис. 4. Больная А., 38 лет. КЛКТ, фронтальная проекция. Диагноз «Риногенная киста верхнечелюстной в/ч пазухи, вторичная адентия» (до операции).

Рис. 6. Сравнительная характеристика КЖ пациентов в группах (индекс неполноценности).

Заключение

Представленный к лечению пациентов с ХРС и вторичной адентией подход позволил не только сократить сроки реабилитации таких больных на 9 мес, но и избежать рецидивов кист дна верхнечелюстной пазухи в отдаленном периоде и в короткие сроки значительно повысить КЖ данной категории пациентов.

Автор ы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шумов Кирилл Михайлович — врач стоматолог-хирург ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, e-mail: shumovkirill@mail.ru

Мустафазаде Кянан Натик-оглы — аспирант кафедры оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: belirafon_20@mail.ru

Ким Ирина Анатольевна — д.м.н., начальник научно-исследовательского управления ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России; eLibrary SPIN: 7493-1032, Scopus AuthorID: 57034591300; e-mail: irinakim_s@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1078-6388

Серебрякова Ирина Юрьевна — к.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России; eLibrary SPIN: 7287-2478; e-mail: argentira@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1164-092X

Караян Арутюн Суренович — д.м.н., проф., руководитель научно-клинического отдела челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России; eLibrary SPIN: 338-107; e-mail: craniofacial@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1091-6437

Шумов К.М., Мустафазаде К.Н., Ким И.А., Серебрякова И.Ю., Караян А.С. Междисциплинарный подход к лечению одонтогенного верхнечелюстного синусита с применением костной пластики верхнечелюстного синуса. Российская ринология. 2019;27(1):35-40.

Список литературы:

  1. Вишняков В.В., Бакотина А.В., Талалаев В.Н., Костюк В.Н. Профилактика и лечение постимплантационных верхнечелюстных синуситов при проведении восстановительных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти. Российская ринология. 2018;26(3):9-14.
  2. Егоров В.И., Михайлов Ю.Х., Зуева С.В. Особенности иммунологического статуса у больных хроническими гнойными и полипозными риносинуситами. Вестник оториноларингологии. 2004;79.
  3. Ким И.А., Носуля Е.В. Совершенствование патогенетической коррекции послеоперационных изменений слизистой оболочки носа в современной ринохирургии. Российская оториноларингология. 2009;1(38):184-187.
  4. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. Глава 2. Заболевания носа и околоносовых пазух. Москва; 2002.
  5. Doud Galli SK, Lebowitz RA, Giacchi RJ, Glickman R, Jacobs JB. Chronic sinusitis complicating sinus lift surgery. American Journal of Rhinology. 2001;15(3):181-186. https://doi.org/10.2500/105065801779954120
  6. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: МИА; 2006.
  7. Europian Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology. 2012;50 (Suppl. 23).
  8. Дамиров Р.О. Лечение пациентов с патологией полости носа и околоносовых пазух перед синус-лифтингом и дентальной имплантацией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 2011:24.
  9. Ким И.А., Парахина О.В., Рагимова Д.Р. Одонтогенный верхнечелюстной синусит после операции синус-лифтинга и дентальной имплантации (клиническое наблюдение и обзор литературы). Российская ринология. 2018;26(3):54-56.
  10. Солоп М.В. Анализ осложнений дентальной имплантации и синус-лифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами. Клинико-рентгенологическое исследование: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 2014:28.
  11. Arias-Iriminia O, Barona-Dorado C, Santos-Marino JA, Martínez-Rodríguez N, Martínez-González JM. Meta-analysis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis. Medicina Oral Patología Oral y Cirugia Bucal. 2010;15(1):70-73. https://doi.org/10.4317/medoral.15.e70
  12. Ушаков А.А. Разработка и внедрение метода реконструкции верхнечелюстной пазухи для синус-лифтинга и дентальной имплантации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 2010:25.
  13. Zhang, X, Wu C, Chang J, Sun J. Odontogenic differentiation of human dental pulp cells induced by silicate-based bioceramics via activation of P38/MEPE pathway. RSC Advances. 2015;5(89):72536-72543. https://doi.org/10.1039/c5ra11706b
  14. Едранов С.С. Апоптоз и оксид азота в регенерации травмированной слизистой оболочки верхнечелюстного синуса: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Владивосток; 2013:31.
  15. Серебрякова И.Ю. Исследование качества жизни у больных хроническим гипертрофическим ринитом. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»; Год; Город.
  16. Акопов Р.А. Хронический апикальный абсцесс, односторонний хронический синусит. Эндодонтия Today. 2015;1:43-44.
  17. Costa F, Emanuelli E, Robiony M, Zerman N, Polini F, Politi M. Endoscopic surgical treatment of chronic maxillary sinusitis of dental origin. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007;65(2):223-228. https://doi.org/10.1016/j.joms.2005.11.109
  18. Садыгов Р.В., Орлов А.А., Бизяев А.Ф., Спицина В.И. Особенности операции синус-лифтинга после ранее проведенной операции радикальной гайморотомии. Стоматология. 2009;3(88):69-71.
  19. Иванов С.Ю., Базикян Э.А., Бизяев А.Ф. Стоматологическая имплантология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2004.
  20. Перова М.Д. Осложнения дентальной имплантации, их лечение и профилактика. Новое в стоматологии. 2002;5(105):75-84.
  21. Aimetti M, Romagnoli R, Ricci G, Massei G. Maxillary sinus elevation: the effect of macrolacerations and microlacerations of the sinus membrane as determined by endoscopy. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2001;21(6):581-589.