ПРС — полипозный риносинусит

Ig — иммуноглобулин

NK — натуральные киллеры

ИФН — интерферон

IL — интерлейкины

МАТ — моноклональные антитела

В настоящий момент в фундаментальной медицине активно ведутся работы по изучению динамики патологического процесса на тончайшем молекулярном уровне, что позволяет более глубоко понимать патофизиологические механизмы различных заболеваний. Развивается также фармацевтическая промышленность, создавая мощный арсенал препаратов многочисленных фармакологических групп, в том числе позиционирующихся как оказывающие действие на различные компоненты иммунной системы. У этого ряда препаратов многообразные названия: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты и т. д. В последние 20 лет на территории Российской Федерации наблюдается увеличение частоты назначения именно таких лекарственных средств, причем преимущественно отечественного производства. По распространенности они занимают 3-е место, уступая только антибиотикам и витаминам. Ежегодный рост продаж иммуностимуляторов составляет 38% [1]. Такая же ситуация складывается и в оториноларингологии. Начиная с 70-х годов ХХ века отмечается интерес к этому классу препаратов при различной патологии ЛОР-органов [2]. Наряду с вышеуказанными направлениями наблюдается бурное развитие доказательной медицины, официальное определение сути которой звучит как «сознательное, точное и основанное на здравом смысле использование лучших на данный момент доказательств для принятия решения о помощи конкретным пациентам». Доказательная медицина констатирует, что эффективность и безопасность каких-либо методов лечения должны быть подтверждены результатами валидных рандомизированных клинических (желательно) плацебо-контролируемых исследований. В данном случае, как правило, возникает некое несоответствие между ростом назначений иммунотропных препаратов различных групп, разной направленности действия и разного происхождения и отсутствием понимания и доказательств механизмов их действия на уровне фармакокинетики молекулярных мишеней.

Именно это несоответствие обусловило необходимость проведения анализа работ по применению иммунотропных препаратов при хроническом полипозном риносинусите (ПРС). Пик исследований пришелся на конец 1990-х — начало 2000-х гг. В ходе изучения вопроса наше внимание было сфокусировано исключительно на российских публикациях, поскольку за рубежом применение иммунотропных лекарственных средств весьма ограниченно. Авторскую схему лечения ПРС предложили Т.П. Маркова и соавт. (1996). После оперативного лечения в объеме полипотомии местно на слизистую носа наносился экстракт костного мозга телят миелопид и гомеопатический препарат эуфорбиум композитум. До лечения проводилось лабораторное иммунологическое обследование с определением количества CD3+, CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, В-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов (Ig) IgG, IgA, IgM и IgE. У больных ПРС наблюдалось снижение показателей Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+), повышение уровня В-клеток и сывороточных IgG и IgE. Количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) было в пределах нормативных значений. Авторы заключили, что предложенная схема лечения снижает число рецидивов ПРС; контрольные иммунологические исследования не проводились [3].

В 2002 г. при исследовании иммунного статуса 140 больных ПРС С.Г. Самолазова и соавт. констатировали снижение уровня IgA сыворотки, относительного числа Т-лимфоцитов (CD3+) и активированных В-лимфоцитов (CD23+) с одновременным повышением относительного числа цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). Пациентам 1-й группы (n=48) местно вводили циклоферон на слизистую средней носовой раковины в разведении 1:2 ежедневно в объеме 1 мл 1 раз в сутки за 8—10 дней до операции и на 2-е и 4-е сутки после нее. По окончании лечения лабораторное исследование продемонстрировало снижение цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и В-лимфоцитов (CD20+). Достоверных изменений показателей системного гуморального иммунитета до и после лечения не наблюдалось. Больным 2-й группы (n=30) циклоферон вводили внутримышечно в дозе 1,0 мл в течение 10 дней до операции. После лечения имела место отрицательная динамика в виде уменьшения относительного числа Т-лимфоцитов (CD3+) и увеличения относительного числа цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). Основываясь на полученных результатах, авторы не рекомендуют использовать циклоферон при ПРС, придерживаясь мнения, что базовая терапия местными кортикостероидами наиболее предпочтительна для предотвращения рецидива заболевания [4].

В 2000 г. Г.Ф. Иванченко и С.С. Григоряном проведено исследование 140 пациентов с ПРС. Определяли объем CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов, CD19+ В-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+HLA-DR+CD3/HLA-DR, натуральных киллеров (NK) (CD3+/CD16+CD56+), Ig сыворотки классов А, М, G, Е, а также проводли НСТ-тест (тест с нитросиним тетразолием). Дополнительно устанавливали количество циркулирующего в крови интерферона (ИФН), уровень продукции спонтанного ИФН, ИФН-α и ИФН-γ при его индукции. Было зафиксировано снижение индуцированной продукции ИФН-α и (или) ИФН-γ лейкоцитами у всех больных ПРС при одновременном снижении активности ИФН. Уровень продукции спонтанного ИФН не выходил за пределы нормы. Из клеточных показателей выявлено снижение CD3+, CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов (n=45), в ряде случаев наблюдалось уменьшение количества CD19+ В-лимфоцитов. Для предоперационной подготовки (n=34) применяли рекомбинантные ИФН-α. Инъекции реаферона по 1 млн МЕ проводили в течение 5—7 дней внутримышечно. В той же дозе 10 больным этот препарат вводили в строму полипов или слизистую переднего конца средней носовой раковины и латеральной стенки носа. Виферон в продолжение такого же количества дней использовали 2 раза в сутки в виде ректальных свечей, содержащих 500 тыс. МЕ (n=26) и 1 млн МЕ (n=40). В 15 случаях виферон применяли в виде аппликаций на слизистую полости носа. На основании полученных клинических и лабораторных данных авторы приходят к выводу, что способ введения препаратов не оказывает значимого влияния на результаты лечения. На 5—7-й день от начала лечения при осуществлении оценки динамики ряда иммунологических показателей обнаружено достоверное увеличение индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ, фагоцитарного индекса. В послеоперационном периоде лечение иммуномодуляторами было проведено у 120 больных. Терапию рекомбинантными ИФН-α в течение 5—7 дней продолжали по следующей схеме: реаферон по 1 млн МЕ 5—7 дней внутримышечно (n=20), виферон ректально 2 раза в сутки 14 дней в дозе 500 тыс. — 1 млн МЕ (n=20). Неудовлетворительный клинический результат был зарегистрирован только в 5% случаев. Контрольные лабораторные исследования проводились через 3—4 нед и 3 мес после операции. Наблюдалось повышение активности NK, уровня сывороточного ИФН и индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ. К концу 3-го месяца авторы отмечали снижение чувствительности и развитие рефрактерности к рекомбинантным ИФН у 18 из 40 прошедших лечение пациентов. Кроме того, в послеоперационном периоде 20 человек получали курс индукторов ИФН. Циклоферон вводился внутримышечно 1 раз в сутки 3 раза в неделю в дозе 250 мг, всего было выполнено 10 инъекций. В 5 случаях слизистая носа одновременно обрабатывалась мазью мегасина, также относящейся к группе индукторов ИФН. Однако это комбинированное лечение не показало какого-либо преимущества. Другим пациентам вместо циклоферона применяли амиксин в дозе 0,125 с интервалом 1 раз в 5 дней per os (всего 6 таблеток). Проводилась также комбинированная терапия рекомбинантными ИФН в сочетании с индукторами ИФН в разных вариациях (n=80). Следует подчеркнуть, что именно в этой группе был получен наибольший эффект — максимальная стойкая ремиссия заболевания и наиболее близкие к норме показания интерферонового статуса через 1,3 мес и 2 года [5].

О.Н. Романова и соавт. у 84 пациентов с ПРС исследовали CD3+, CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, CD19+ В-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты с фенотипом CD3+HLA-DR+CD3/HLA-DR, Ig классов А, М, G, Е сыворотки и назальной слизи и фагоцитоз нейтрофилов и моноцитов в отношении к S. aureus в цельной крови. Изменений системных иммунологических показателей, кроме снижения фагоцитарной функции моноцитов и нейтрофилов в отдельных группах, выявлено не было. В носовой слизи было обнаружено снижение уровня sIgA. Применялся полиоксидоний по 2 схемам: по 6 мг/сут эндоназально в виде капель в нос через день (курс 5 дней) или в виде инъекций под слизистую оболочку нижних носовых раковин по 1,5 мг с каждой стороны. Другим пациентам назначался гепон в дозе 0,002 г в 5 мл физиологического раствора в виде ультразвукового орошения и кавитации аппаратом Роса через день (курс 3 дня). Отмечалось некоторое клиническое улучшение, в частности уменьшение размеров полипозной ткани, улучшение носового дыхания и нормализация уровня Ig в назальной слизи. При этом наибольший положительный эффект был получен при использовании гепона [6].

Применение полиоксидония по 6 мл внутримышечно через день курсом 10 инъекций было описано С.Л. Трофименко (2006) с указанием на замедление роста полипов в течение года после проведения иммуномодулирующей терапии [7]. Изучив результаты лечения 110 больных ПРС, А.Г. Волков и соавт. предложили за 8 дней до операции под слизистую оболочку переднего отдела среднего носового хода вводить по 0,7 мл имунофана в течение 3 дней. Параллельно назначаются внутримышечные инъекции этого препарата 1 раз в сутки в объеме 1 мл также за 8 дней до операции и через 10 дней после нее. До хирургического вмешательства и через 3 мес после него проводилось лабораторное исследование относительного количества CD3+, CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, CD19+ В-лимфоцитов и сывороточных Ig. До оперативного лечения отмечалось снижение относительного количества всех изучаемых популяций лимфоцитов. Через 3 мес в группе, где лечение осуществлялось имунофаном, было зарегистрировано повышение относительного количества определяемых Т- и В-лимфоцитов [8]. Е.В. Безрукова и А.С. Симбирцев (2015) в 1-й группе (n=25) вводили в ткань полипа препарат рекомбинантного ИФН альфа-2b интераль в дозе 1 млн Ед, во 2-й группе (n=25) — совместно с иммуномодулятором бестином в том же шприце в дозе 0,1 мг в течение 5 дней ежедневно. Интересен тот факт, что у пациентов отмечалась системная реакция на ИФН в виде подъема температуры до 37,5—37,7 °С, боли в мышцах и суставах в продолжение 1,5—2 ч. Изучались изменение содержания цитокинов в назальном секрете — интерлейкинов (IL) IL-1β, IL-1Ra, IL-8, ИФН-α, а также морфология полипозной ткани. Авторы констатируют, что при комбинированном введении препаратов в 1 шприце в полипозную ткань уменьшаются эозинофильная инфильтрация и отек стромы полипозной ткани и увеличивается концентрация IL-1Ra, IL-8 в назальной слизи, содержание которых до начала лечения и так было выше, чем у здоровых людей [9].

Таким образом, анализ публикаций продемонстрировал разнонаправленность динамики иммунологических показателей при хроническом ПРС, как зарегистрированных спонтанно, после различных схем лечения иммунотропными препаратами. Ввиду этого не вызывает сомнения актуальность изучения системного иммунологического статуса больных ПРС для определения терапевтической значимости назначения иммунотропных препаратов.

Цель исследования — изучить показатели работы системного клеточного иммунитета и определить их диагностическую значимость для прогнозирования течения патологического процесса при ПРС.

Были обследованы 60 пациентов (31 женщина и 29 мужчин) c двусторонним ПРС в период ремиссии. Наличие полипов подтвердилось при проведении эндоскопии полости носа. Присутствие в анамнезе аутоиммунных заболеваний и злокачественных образований являлось критерием исключения. Средний возраст пациентов составил 46,9±14,1 года.

Для изучения системного клеточного иммунитета в венозной крови применялся метод проточной цитометрии на проточном цитофлуориметре Cytomics FC500 («Beckman Coulter», США). Для окрашивания лимфоцитов использовались моноклональные антитела (МАТ) CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD27, CD45, CD45R0, CD45RA, CD56 и CD127. МАТ фирмы «Beckman Coulter» (США) были мечены FITC (изотиоцианатфлуоресцеин), PE (фикоэритрин), PC5 (комплекс PE с цианином-5) и ECD (комплекс PE с техасским красным). Безотмывочную технологию для удаления эритроцитов проводили с помощью лизирующих растворов OptiLyse C и ImmunoPrep («Beckman Coulter», США). В каждой пробе анализировали не менее 10⁴ лимфоцитов. Абсолютное количество клеток определяли в одноплатформенной и двухплатформенной (с применением флуоросферы FlowCount («Beckman Coulter», США) и гематологического анализатора LH500 («Beckman Coulter», США)) системах. Для группы сравнения были использованы результаты, полученные в аналогичном по технике выполнения исследовании [10], в котором проанализированы клетки периферической крови 356 практически здоровых лиц в возрасте 20—45 лет из различных регионов России.

Математическая обработка данных проводилась с применением программы IBM SPSS Statistics 23.0 [11]. Все количественные признаки тестировали на соответствие их распределения нормальному критерию Колмогорова. Все показатели иммунограммы имели небольшую величину коэффициента эксцесса и асимметрии, в связи с чем для их анализа можно использовать методы параметрической статистики. Параметрические данные описаны в виде среднего значения и среднего квадратичного отклонения (±).

Были выявлены различия иммунологических показателей между группой пациентов с ПРС и здоровыми людьми по ряду показателей (см. таблицу).

При анализе состояния клеточного системного иммунитета пациентов с ПРС отмечается повышение ряда субпопуляций лимфоцитов. В 100% случаев имеет место, с одной стороны, увеличение абсолютного и относительного количества NK (CD3-CD16+CD56+), а с другой — резкое повышение количества активированных NK (CD8+CD3–). Возможно, из-за дефекта их функциональных способностей компенсация идет за счет повышения относительного количества NKT-клеток (CD16+CD56+ CD3+). Одновременный рост абсолютного и относительного количества активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+) позволяет сделать предположение о напряженном состоянии иммунного ответа из-за постоянного раздражения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух различными триггерами, в том числе инфекционного происхождения, что логично при хроническом гиперпластическом воспалительном процессе. А повышение абсолютного и относительного количества Т-регуляторных клеток (CD4+CD25^brightCD127^lowtoneg), которые своим супрессивным влиянием на эффекторные клетки адаптивного иммунного ответа способствуют неполной эксклюзии инфекционных агентов, усугубляет их персистенцию на назальной слизистой и содействует перманентному неполноценному течению воспалительного процесса.

Таким образом, развитие иммунологии как фундаментальной науки и внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики позволяют на нынешнем этапе разрабатывать персонализированные подходы к лечению хронических воспалительных процессов на основании определенной доказательной базы. В связи с этим бум эмпирического применения иммуномодулирующих препаратов в настоящее время завершается. При ПРС разрабатываются МАТ против определенных ключевых молекул. К тому же ориентирами течения патологического процесса сегодня служит состояние именно локального иммунитета: с учетом доступности расположения органов-мишеней это представляется удобным во всех отношениях. Ввиду того что при ПРС выявлено напряжение эффекторного звена иммунного ответа, будет нецелесообразно назначать препараты, еще более усиливающие иммунный ответ. Вместе с тем единственно обоснованным показанием для назначения иммуномодуляторов является вторичный иммунодефицит, а его у пациентов с данной патологией не наблюдается. Принимая во внимание статью 43 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», можно утверждать, что в клинической практике допускается использовать только лекарственные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке после государственной регистрации и сугубо по зарегистрированным показаниям. Отсутствие в инструкции указаний на возможность приема препарата при конкретной нозологии при возникновении любых побочных реакций — причина, способная стать поводом для обращения пациента с жалобой или иском, что может повлечь административную, а в некоторых случаях уголовную ответственность врача, рекомендующего это лекарственное средство. Кроме того, обращает на себя внимание введение препаратов непосредственно внутрь полипозной ткани, после чего возникает кратковременная лихорадка. Поскольку метод введения ИФН нигде не зарегистрирован, системная реакция на препарат может свидетельствовать о его системном воздействии, что является недопустимым. Тем более опасным может быть смешивание 2 разных веществ в 1 шприце при отсутствии каких-либо исследований результатов их химического взаимодействия.

1. При ПРС в периферической крови определяется статистически значимое повышение абсолютного и относительного количества Т-регуляторных лимфоцитов (CD4+CD25^brightCD127^{low to neg}), NK (CD3^–CD16+CD56+), активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+), относительного количества NKT-клеток (CD16+CD56+CD3+) и активированных NK-клеток (CD3-CD8+). Данные изменения являются адекватным ответом иммунной системы на персистирующую инфекцию и не относятся к иммунопатологии, требующей коррекции.

2. Включение исследования показателей системного клеточного иммунитета в диагностический алгоритм ПРС в рутинной врачебной практике нерационально.

3. В связи с отсутствием супрессии иммунного ответа при ПРС следует взвешенно подходить к использованию иммунотропных препаратов системного действия при лечении пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.С., О.К.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Е.C., К.Ш.

Редактирование: О.К.

Сведения об авторах

Савлевич Елена Леонидовна, к.м.н., доцент [Elena L. Savlevich, MD, PhD]; адрес: Россия, 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, стр. 1а [address: 19 build. 1а Marshala Timoshenko str., 121359 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-4031-308X; eLibrary SPIN: 7000-3714; Author ID: 809942; е-mail: savllena@gmail.com

Курбачева Оксана Михайловна, д.м.н., профессор [Oksana M. Kurbacheva, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 [address: 24 Kashirskoye highway, 115478 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-3250-0694; eLibrary SPIN: 5698-6436; Author ID: 361760; е-mail: kurbacheva@gmail.com

Шачнев Константин Николаевич, аспирант [Konstantin N. Shachnev, PhD student]; адрес: Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2 [address: 61/2 Shchepkina str.,129110 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-4703-7463; e-mail: schachnevkonst@mail.ru