В нашей стране принципы щадящей ринохирургии были заложены в середине XX века в трудах известных хирургов-отоларингологов — А.Ф. Иванова и Ф.С. Бокштейна, однако повсеместную популярность в мире эндоскопические методы получили после разработки назального эндоскопа Карлом Шторцем (1970 г.) [1—4].

Широкое распространение и признание методы функциональной хирургии приобрели благодаря работам и первым операциям Г.З. Пискунова, В.С. Козлова и А.С. Лопатина (1992 г.) [5—8]. Прекрасно организованные ринологические операции и обучающие курсы, проходившие в Ярославле в 1992—2000 гг., были настоящей школой профессионального мастерства для начинающих хирургов.

Европейская хирургическая школа активно выступает за малоинвазивные методы оперативных вмешательств в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП) и практически полностью отказывается от радикальных методов (например, операция Калдвелла—Люка). Исключение составляют случаи злокачественных новообразований, одонтогенные свищи и пороки развития [1—4, 9, 10]. Отечественная школа имеет двойственное отношение к объему хирургического вмешательства — от категоричного неприятия радикальных операций [11—14] до более гибкого отношения в зависимости от степени вовлечения в процесс слизистой оболочки, длительности заболевания, данных компьютерной томографии (КТ) и др. [5—8, 15].

В нашей клинике у истоков современной эндоскопической хирургии верхних дыхательных путей (ВДП) стоял В.Т. Пальчун, который в последующем поручил развитие этого важного направления М.Н. Шубину (1992—1994 гг.), затем продолжил проф. М.М. Магомедов. В настоящее время клиника обеспечена эндоскопическим оборудованием, позволяющим проводить практически весь объем малоинвазивных хирургических вмешательств на ВДП.

Предоперационная подготовка включает назначение накануне хирургического вмешательства седативных препаратов и за час до него — наркотических анальгетиков. Хирургическое вмешательство проводится под местной анестезией или наркозом, в зависимости от объема операции и пожеланий пациента. К примеру, в 2015 г. из 204 больных с патологией ОНП 85 оперированы с эндоскопическим ассистированием под локальной анестезией и 119 — под эндотрахеальным наркозом.

Перед оперирующим врачом всегда возникает задача определения объема и метода (радикального или эндоскопического) хирургического вмешательства. Для решения этой задачи мы основываемся на классификации хронических синуситов, предложенной Б.С. Преображенским (1970 г.), а также оценке состояния ОНП по данным КТ и интраоперационной визуальной оценке слизистой оболочки. Многочисленные исследования, проведенные в нашей клинике, и практический опыт показывают, что при всех экссудативных и продуктивных формах патологии ОНП целесообразно использовать эндоскопическое функциональное органосохраняющее вмешательство (Functional Endoscopic Sinus Surgery— FESS). В тех случаях, когда имеются казеозные, пролиферативные и распространенные полипозно-гнойные формы, одонтогенные гаймориты, характеризующиеся необратимыми изменениями слизистой оболочки, методы FESS-хирургии неэффективны и требуется не просто удаление патологического содержимого, но и полная резекция слизистой оболочки пазух — т. е. радикальное вмешательство по типу Калдвелла—Люка [7—8, 15].

Помимо этого, для правильного планирования оперативного пособия, а также оценки результата проведенного лечения необходимо проанализировать функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и ОНП, состоятельность мукоцилиарного клиренса, наличие анатомических особенностей, таких как искривление перегородки носа, буллы средней носовой раковины, добавочные соустья и др.

Объем эндоскопического вмешательства на верхнечелюстной пазухе, как правило, включает в себя различные варианты инфундибулотомии с резекцией или полным удалением крючковидного отростка. Этот метод эффективен при кистах верхнечелюстной пазухи различной локализации, ограниченных полипозных процессах, экссудативных формах синусита, пристеночных утолщениях слизистой оболочки с блокадой выводного соустья, грибковых процессах в пазухе неинвазивного характера и др. (рис. 1).

Этапы хирургического вмешательства по методу FESS выполняются в определенной последовательности. После одномоментной коррекции внутриносовых структур создается хорошая визуализация остиомеатального комплекса. Определяются локализация и форма крючковидного отростка, решетчатой буллы и соустья верхнечелюстной пазухи в области воронки и нижней трети крючковидного отростка. В начале нашей хирургической деятельности крючковидный отросток удалялся полностью, в настоящее время мы резецируем только нижнюю его треть. Обратным выкусывателем входим в естественное отверстие верхнечелюстной пазухи и удаляем фрагменты ее медиальной стенки по направлению кпереди и книзу. Фенестрацию боковой стенки полости носа необходимо формировать достаточно больших размеров (примерно 1,5×2 см), таким образом, чтобы визуализировать всю пазуху, особенно ее альвеолярную стенку. Щипцами Блексли под разным углом расширяем отверстие в области среднего носового хода кзади и книзу, а при необходимости можно фенестрировать латеральную стенку носа и под нижней новой раковиной. Завершается операция удалением патологического образования пазухи.

Ранее мы часто использовали методику микрогайморотомии с троакаром по В.С. Козлову (1994 г.), в настоящее время применяем ее только в тех случаях, когда возникают сложности при эндоназальном доступе. К примеру, в 2015 г. эндоназальная эндоскопическая гайморотомия была выполнена у 204 больных, из них у 18 — микрогайморотомия по В.С. Козлову с трансмаксиллярным формированием антростомы в среднем носовом ходу.

Полная или частичная хроническая непроходимость лобно-носового канала является показанием для его эндоскопического расширения. Канал лобной пазухи открывается в лобный карман, который находится кзади примерно на 0,5—1 см от места прикрепления переднего конца средней носовой раковины. Кзади от лобного кармана располагается решетчатая булла, размеры которой влияют на анатомию решетчатой воронки и лобного кармана.

Важным ориентиром при хирургии лобной пазухи является место прикрепления переднего конца средней носовой раковины (ее шейка) к латеральной стенке полости носа. Последовательно удаляется верхняя треть крючковидного отростка, вскрываются передние клетки и булла решетчатого лабиринта, часто полному проникновению в лобную пазуху мешает костный выступ (лобный клюв), суживающий вход в лобно-носовой канал. Он удаляется длинным долотом, бором или костным выкусывателем. В некоторых случаях для облегчения вскрытия лобной пазухи из-за сложной анатомии лобно-носового канала приходится первым этапом производить ее трепанопункцию через переднюю стенку, а затем промывать через трепаноканюлю физиологическим раствором, подкрашенным метиленовой синью. К примеру, в 2015 г. 56 пациентам была проведена эндоскопическая фронтотомия, из них у 21 больного первым этапом осуществляли предварительную трепанопункцию лобной пазухи.

Наиболее часто эндоскопическое оборудование применяется при патологиях решетчатого лабиринта. Операции на решетчатом лабиринте применяются при полипозном гаймороэтмоидите, как этап вмешательства на клиновидной пазухе, а также при хирургии основания черепа и др. Первым этапом резецируется крючковидный отросток, затем последовательно удаляются булла решетчатого лабиринта, его передние, средние и задние ячейки. Четкой границы между передними и средними ячейками решетчатого лабиринта не существует, а пограничным ориентиром между задними ячейками является пластинка средней носовой раковины. Поэтому многие хирурги делят решетчатый лабиринт только на передние и задние ячейки [16—18]. Эндоскопическим путем можно вскрыть все ячейки решетчатого лабиринта, но на практике необходимо тщательно анализировать результаты КТ и индивидуальные анатомические особенности, поэтому стремление хирурга вскрыть решетчатый лабиринт полностью грозит перфорацией тонкой ситовидной пластинки, основания черепа с последующей ликвореей, повреждением клетчатки орбиты, носослезного канала.

Оперативные вмешательства на слезоотводящих путях стали одними из популярных в ЛОР-отделениях благодаря возможностям эндоскопической хирургии, наличию постоянного визуального контроля, минимальному травмированию тканей, отсутствию наружного кожного разреза и большей функциональности. Наружный доступ, выполняемый в офтальмологических отделениях, более травматичен, чаще рецидивирует, поэтому применяется гораздо реже и по узким показаниям. В нашей клинике, начиная с 2000 г., выполнено более 500 операций по поводу стенозирования слезоотводящих путей преимущественно из-за хронического дакриоцистита. Операция проводится, как правило, под местной инфильтрационной анестезией. Первым этапом производят коррекцию внутриносовых структур для обеспечения хорошей визуализации операционного поля. Ориентиром локализации слезного мешка является передний конец средней носовой раковины, где под контролем эндоскопа производят П-образный разрез, отсепаровывают слизистую и обнажают костную стенку. Далее идентифицируют слезно-верхнечелюстной шов, под которым располагается слезный мешок. Фрезой или костным выкусывателем удаляют фрагмент лобного отростка верхней челюсти и слезной кости, обнажают слезный мешок и удаляют медиальную стенку. В большинстве случаев при этом выделяется большое количество гнойного содержимого. Для профилактики послеоперационных синехий хирургическое вмешательство необходимо проводить таким образом, чтобы не соприкасались раневые поверхности противолежащих участков слизистой оболочки, и выполнять тщательный послеоперационный уход полости носа.

Для облегчения идентификации слезного мешка в ходе операции в некоторых случаях мы используем светодиодное волокно толщиной 0,5 мм в диаметре с голубым излучением на его конце. Данное устройство мы приспособили для введения через слезную точку. Световой пучок позволяет хирургу постоянно контролировать просвет канальцев и место их впадения в слезный мешок (рис. 2), что дает возможность легко и быстро визуализировать его полость. Аналогом устройства является световод fiberoptic endo-illuminator (компания «Карл Шторц», Германия).

При канальцевой непроходимости, повторных операциях на слезных путях, рубцовом стенозировании в области остиомеатального комплекса необходимо стентирование слезных путей, как правило, биканаликулярное. До сих пор на медицинском рынке применялись силиконовые стенты по Ritleng (фирма «FCI», Франция) и др., их поставки прекратились в связи с санкциями, поэтому актуальной является проблема производства собственных стентов (рис. 3), над этим работает аспирант нашей кафедры. В настоящее время мы пользуемся мягкими силиконовыми стентами отечественного производства (АО «МедСил», Россия) толщиной 0,5 мм, для проведения которых применяем металлические проводники собственной конструкции (рис. 4).

Клиновидная пазуха является идеальной областью для эндоскопического вмешательства. Доступ к клиновидной пазухе может быть через общий носовой ход или трансэтмоидальным. Более легким является доступ через общий носовой ход. При этом средняя носовая раковина отодвигается к латеральной стенке, идентифицируется верхняя носовая раковина. В области ее нижнего конца локализуется входное отверстие клиновидной пазухи, на ее передней стенке (рис. 5), которое открывается в сфеноэтмоидальный карман. В этой области расширяется отверстие клиновидной пазухи и удаляется все патологическое содержимое. Окно на передней стенке клиновидной пазухи после эндоскопического вмешательства составляет примерно 1—1,5 см.

Переломы медиальной стенки орбиты встречаются гораздо реже, чем переломы, например, нижней стенки или дна орбиты. Чаще встречается сочетанный перелом медиальной и нижней стенок орбиты. При медиальном переломе глазничная стенка вдавливается внутрь орбиты, возникает двоение в глазах, энофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. В последние годы мы применяем эндоскопический подход для репозиции медиальной стенки глазницы. В условиях общей анестезии после резекции средней носовой раковины удаляется крючковидный отросток, вскрывается булла решетчатой кости. Дифференцируется место перелома медиальной стенки глазницы, решетчатый лабиринт на стороне поражения практически полностью удаляется, пролабированные ткани отдавливаются в полость глазницы, а дефект медиальной стенки закрывается заранее приготовленным аутохрящом из перегородки носа или консервированным хрящом. Последние заправляются за неподвижные фрагменты внутрь стенки глазницы. Далее производится дополнительная фиксация силиконовыми пластинами и мазевой тампонадой на 4—5 дней. За 2015 г. репозиция медиальной стенки под эндоскопическим эндоназальным контролем была произведена 5 больным.

Осложнения эндоскопической хирургии, к сожалению, в большей своей части связаны с нарушением методики и технологии операции начинающими хирургами. В настоящее время возможности молодых специалистов, практикующих хирургические вмешательства на ВДП, значительно расширились. Это школы эндоскопической хирургии, симуляционные центры, возможности онлайн-консультаций, диссекции на трупах и др. Для профилактики возможных осложнений это играет принципиальную роль. Не менее однозначным является и то, что начинающему хирургу необходима предварительная самостоятельная практика хотя бы на 5—6 трупах.

Очень важно для гемостаза, а, следовательно, и для полноценной визуализации операционного поля соблюдать простые правила: за 10—15 мин до хирургического вмешательства в полость носа необходимо ввести турунды с адреналином, обязательно инфильтрировать ткани анестетиком с добавлением адреналина (из расчета 1 капля на 5 мл раствора) независимо от вида анестезии. И наконец, первые операции должны проводиться совместно с опытным хирургом под постоянным визуальным контролем на экране монитора.

Наиболее частым осложнением является проникновение инструмента через латеральную стенку носа и попадание в клетчатку глазницы. Принимая последние за полипозноутолщенную слизистую, хирург может вызвать гематому орбиты, энофтальм, нарушение остроты зрения и др., для дифференцировки удаляемую ткань периодически необходимо помещать в баночку с физиологическим раствором — полипы утонут, а клетчатка орбиты будет плавать. Однако при незначительной травме расстройства зрения не возникает и гематома проходит на фоне противовоспалительной и гормональной терапии.

При агрессивной хирургии в области ситовидной пластинки решетчатой кости инструмент может ее перфорировать и проникать в полость черепа. Необходимо принимать экстренные действия, направленные на закрытие фистулы с применением послойно аутофасции височной кости, биологического клея и окружающих тканей или средней носовой раковины.

Часто можно столкнуться с повреждением сосудов решетчатой или клиновидно-небной артерии. Необходимо точно представлять, где проходят эти сосуды, и оперировать под постоянным визуальным контролем. Повреждения этих сосудов не несут тяжелых осложнений, необходимо сразу применять коагуляцию, использовать гипотензивную анестезию, при которой систолическое давление находится на уровне 70—90 мм рт.ст.

Дальнейшее развитие эндоскопической техники, оптимизация методов хирургических вмешательств, разработка новых инструментов и др., несомненно, будут способствовать расширению применения малоинвазивных методов и, соответственно, сужению показаний к радикальным операциям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: М.М.

Сбор и обработка материала, редактирование: М.М., Е.С., Н.М., Д.А.

Написание текста: М.М., Д.А.