Антрохоанальные полипы (АХП) составляют 4—6% всех полипозов носа [1], у детей их частота достигает 33% [2]. Это, как правило, односторонний процесс, хотя имеются единичные наблюдения и двусторонних АХП [3, 4].

Типичными клиническими симптомами АХП являются затруднение носового дыхания, ринорея и постназальный затек [2, 5]. Среди других симптомов отмечаются головная боль, гипосмия, храп, синдром обструктивного апноэ сна, галитоз, носовое кровотечение [2]. Однако при гигантских размерах АХП, достигающих нижних отделов глотки, присоединяются диспноэ, дисфагия, в редких случаях — кахексия [6—12].

Приводим описание двух клинических случаев АХП. В первом случае гигантский размер АХП вызвал появление необычных клинических симптомов заболевания. Во втором наблюдении нам удалось проследить скорость трансформации антрального полипа в АХП.

Пациентка К., 17 лет, поступила в ЛОР-клинику в январе 2016 г. с жалобами на отсутствие носового дыхания, ринорею, гипосмию, появление одышки при физической нагрузке и чувства удушья в положении лежа на спине, вследствие чего последние месяцы больная спала на животе. Пациентка считает, что затруднение носового дыхания появилось за 4 мес до обращения в ЛОР-клинику, его возникновение связывает с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией.

При осмотре: правая половина носа заполнена густой вязкой слизью, в левой половине отмечено небольшое количество слизи. Перегородка носа искривлена вправо. При фарингоскопии определяется полиповидное образование, свисающее из носоглотки, оттесняющее мягкое небо кпереди и закрывающее собой всю заднюю стенку глотки. При отдавливании корня языка увидеть край этого образования не удалось, хотя оно оказалось подвижным. При эндоскопическом исследовании полости носа после эвакуации слизи электроотсосом в правой половине обнаружена ножка АХП, исходящая из верхнечелюстной пазухи, задние отделы полости носа полностью заняты полипом, который частично обтурирует просвет хоаны и с противоположной стороны.

Пациентке была проведена спиральная компьютерная томография (СКТ) околоносовых пазух, которая позволила обнаружить АХП, исходящий из правой верхнечелюстной пазухи, спускающийся в гортаноглотку почти до уровня верхнего края надгортанника (рис. 1, а—в).

Удаление АХП было произведено под контролем эндоскопа под местной анестезией, поскольку интубация оказалась невозможной из-за дистальной части полипа, занимавшей гортаноглотку почти полностью. Сначала полип захватили зажимом через рот, затем его ножку пересекли на уровне выхода через добавочное соустье в задней фонтанелле, после чего полип был извлечен через рот (см. рис. 1, г). При ревизии пазухи через расширенное соустье была удалена оставшаяся часть полипа.

Данное наблюдение представляет интерес в связи с гигантскими размерами полипа, вызвавшего двустороннюю назальную обструкцию и нарушение дыхания в положении лежа на спине.

В литературе имеются лишь единичные описания случаев диспноэ, вызываемых АХП [7, 9]. Затруднений при проглатывании пищи у больной не было, хотя полип имел большой переднезадний размер и спускался в гортаноглотку. Обращает на себя внимание, что пациентка называет явно заниженные сроки заболевания — 4 мес. Вероятно, в этот период у нее появилось затруднение дыхания через противоположную половину носа, что и послужило поводом для обращения к врачу.

Больной Ф., 17 лет, поступил в ЛОР-клинику в январе 2016 г. по поводу отсутствия дыхания через левую половину носа, ринореи, постназального затека. Считает себя больным в течение 6 мес. В сентябре 2015 г. обращался с подобными жалобами к оториноларингологу, однако при осмотре в полости носа патологических изменений не выявлено; на СКТ от 09.09.2015 была обнаружена киста левой верхнечелюстной пазухи (рис. 2, а, б).

В январе 2016 г. при проведении передней риноскопии и эндоскопического исследования у больного обнаружен АХП слева. На СКТ околоносовых пазух от 12.01.2016 выявлен АХП, исходящий из левой верхнечелюстной пазухи (см. рис. 2, в, г). Полип был удален эндоскопически.

Данный случай интересен тем, что нам удалось документировать срок, в течение которого полип распространился из верхнечелюстной пазухи в полость носа, а затем и в хоану. Для этого потребовалось 4 мес.

Этиология АХП неизвестна. В литературе обсуждается роль хронического воспаления и аллергии в формировании АХП, но ни одна из теорий на сегодняшний день не получила подтверждения [2, 13].

Морфологические исследования АХП и множественных полипов носа выявляют некоторые отличия в их микроскопическом и ультраструктурном строении [14], а также в процессах ангиогенеза [15], что указывает на различия в механизмах формирования этих патологических образований.

Многие авторы [1, 16] полагают, что образование АХП связано с предсуществующей кистой в верхнечелюстной пазухе, которая может в течение долгого времени быть бессимптомной [17], но затем ее оболочка дает начало росту полипа, который проникает в полость носа через естественное или добавочное соустье с последующим распространением в сторону хоаны. P. Frosini и соавт. [1] объясняют образование АХП повышением давления в верхнечелюстной пазухе, развивающимся вследствие патологии остиомеатального комплекса. Предположение о роли анатомо-физиологических особенностей и нарушения вентиляции пазухи в патогенезе АХП подтверждается исследованием S. Aydin и соавт. [18], которые продемонстрировали статистически достоверное увеличение объема обеих верхнечелюстных пазух у пациентов с АХП по сравнению со здоровыми людьми. Кроме того, имеются доказательства частого сочетания АХП и патологии латеральной стенки полости носа. Так, A. Zakrzewska и соавт. [19] изучили анатомические особенности двух групп детей (по 15 человек в каждой): с хроническим риносинуситом (1-я группа) и АХП (2-я группа). В группе детей с АХП у 7 человек было обнаружено добавочное соустье верхнечелюстной пазухи и у 4 — значительное увеличение размеров естественного соустья, в то время как у пациентов с хроническим риносинуситом подобная патология не была выявлена ни в одном случае.

Роль увеличения размера выводного отверстия верхнечелюстной пазухи и формирования дополнительных соустий с полостью носа в образовании АХП подчеркнута Г.З. Пискуновым и С.З. Пискуновым [20]. Авторы полагают, что в условиях нарушения аэродинамики полости носа и повышения аэрации верхнечелюстной пазухи развивается мукоидная дегенерация собственного слоя слизистой оболочки с образованием ложных кист, из которых начинается формирование ножки полипа. Важной особенностью псевдокист авторы считают отсутствие внутреннего диапедеза нейтрофильных гранулоцитов, чем объясняют редкость гнойного воспаления при АХП. Рост полипа в сторону соустья авторы объясняют присасывающим эффектом во время дыхания.

Вопреки распространенному мнению о типичном строении АХП с наличием кистозной части в верхнечелюстной пазухе, в последние годы появляются сообщения об отсутствии кистозных изменений в части АХП, формирующей его ножку [21, 22]. A. El-Sharkawy [21] обнаружил кистозную часть АХП у 3 из 36 прооперированных детей, у остальных 33 пациентов внутрипазушная часть была полипозной.

H. Mostafa и соавт. [22], проанализировав 25 случаев эндоскопического удаления АХП, отметили, что интрамаксиллярная часть полипа была кистозной только у 2 (8%) больных, а у 23 (92%) пациентов представляла собой ножку полипа, не отличающуюся по структуре от остальной части образования. Авторы изучили строение переходной зоны между ножкой полипа и нормальной слизистой оболочкой пазухи в целях выявления нарушений в лимфатической системе данной области. Оценку плотности лимфатических сосудов проводили по идентификации эндотелиальных рецепторов к гиалуроновой кислоте (LYVE-I). В результате исследования установлено, что в переходной зоне их плотность достоверно выше, чем в окружающей слизистой оболочке, это указывает на наличие лимфатической обструкции (первичной или вторичной, в результате воспаления). По мнению авторов, обнаруженная лимфатическая обструкция может играть решающую роль в процессах возникновения и роста АХП.

Роль воспалительных триггеров в возникновении АХП продолжает привлекать внимание исследователей. В последние годы получены данные, позволяющие исключить возможное участие стафилококкового суперантигена в патогенезе АХП [23, 24]. Имеются работы по изучению роли матриксных протеиназ в патогенезе АХП [25], но это направление требует дальнейшего изучения.

В качестве одной из возможных причин возникновения АХП обсуждается папилломавирусная инфекция (ПВИ). Так, M. Knör и соавт. [26] при исследовании 257 фрагментов слизистой оболочки полости носа обнаружили ДНК-последовательности вируса папилломы человека (ВПЧ) в хоанальных полипах в 55,8% случаев, в тканях обычных полипов — в 15,1% и в слизистой оболочке носовых раковин — в 5,8%, что, по мнению авторов, говорит о наличии латентной ПВИ. Аналогичные данные о присутствии ВПЧ были получены при исследовании ткани инвертированной папилломы носа [27]. Учитывая особенности взаимодействия ВПЧ с тканями, в частности его способность нарушать программированную гибель клетки, изучение роли ПВИ в развитии гиперпластических процессов представляется перспективным направлением.

Лечение АХП всегда хирургическое. Применяемые ранее традиционная полипотомия и операция по Калдвеллу—Люку в настоящее время уступили место эндоскопическим техникам. Простая полипотомия дает высокий процент рецидивов, особенно у детей и лиц молодого возраста. Операция по Калдвеллу—Люку обеспечивает хороший обзор пазухи, но таит в себе опасность осложнений в виде длительной анестезии и отека щеки, повреждения инфраорбитального нерва, зачатков зубов и центров роста верхней челюсти у детей, что в последующем приводит к развитию гипоплазии пазухи [28].

Следует подчеркнуть, что неполное удаление антральной части полипа сопряжено с риском его рецидива. Частота рецидивов АХП составляет от 5,3 [29] до 11,1% [21], сроки рецидивирования — 1,2±0,6 года [30], причем рецидивы наблюдаются чаще у детей [5]. S. Chaiyasate и соавт. [30] рекомендуют наблюдать больных после удаления АХП в течение 2 лет, поскольку в этот период удается выявить 95% рецидивов.

Большинство авторов [1, 29—32] являются сторонниками применения функциональной эндоскопической синус-хирургии (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS) для удаления АХП. N. Choudhury и соавт. [33] сообщают об отсутствии рецидивов АХП у 29 больных, оперированных эндоскопически при сроках наблюдения в среднем 22,5 мес.

В тех случаях, когда не удается обеспечить полное удаление ножки полипа эндоскопически, целесообразно использовать комбинированный способ с применением FESS и микрогайморотомии [1, 13, 29, 31]. Для обеспечения полноценного удаления АХП предлагается использовать все возможные средства для улучшения обзора и (в последующем) вентиляции пазухи: частичное удаление крючковидного отростка, достаточное расширение соустья, при необходимости частичную эндоскопическую септопластику, вмешательство на носовых раковинах, аденотомию, а также эндоскопы с различными углами зрения и шейверы [34, 35].

Таким образом, проблема АХП требует изучения для выявления этиопатогенетически значимых факторов, что обеспечит дальнейший прогресс в лечении и профилактике данного заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.