Перфорация перегородки носа (ППН) — это заболевание, при котором нарушается целостность слизистой оболочки и хряща перегородки носа (ПН) [1]. Распространенность ППН в популяции, по некоторым данным, составляет 0,9% [2].
Основной причиной ППН (по данным разных авторов, около 60%) остаются ятрогенные факторы: предшествующая операция на ПН, электрокоагуляция или радиоволновое прижигание сосудов на ПН при носовых кровотечениях, особенно, если они выполняются симметрично с обеих сторон, установка интраназальных стентов, длительная тампонада носа, неаккуратно выполненный туалет носа после операции, когда наконечником отсоса травмируется слизистая оболочка [3—13].
К ятрогенным факторам относятся также погрешности при лечении [1, 4, 11—13]. Одним из важных причинных факторов ППН является травма носа, в том числе с последующей инструментальной репозицией его костей [3].
Долговременное бессистемное использование интраназальных лекарственных веществ также ведет к образованию ППН. К этой группе препаратов можно отнести как деконгестанты, топические глюкокортикостероиды (ГКС), так и наркотические вещества. Использование сосудосуживающих капель на протяжении 3 нед и более ведет к деструкции реснитчатого эпителия, гиперплазии, венозному застою в микроциркуляторном русле, из-за чего нарушается трофика ПН. В последние годы к факторам риска все чаще относят длительное использование топических ГКС [5, 14]. Несмотря на то, что при этом не выявляются гистологические изменения, на фоне применения интраназальных ГКС возникают местное раздражение, легкая кровоточивость слизистой оболочки, сухость, образование корок, что вызывает не только дискомфорт, но и нарушает локальный кровоток [15]. В работе B. Fergison [14] отмечается, что из 32 пациентов с ППН у 11 появление данной патологии было связано именно с использованием ГКС. Наблюдалось увеличение уже существующей ППН на фоне использования глазных капель с ГКС, которое прекратилось после отмены препарата [16].
В основе действия наркотических веществ, таких как кокаин и метамфетамин, лежит вазоконстрикторный эффект — уменьшение кровотока и питания хряща. Различные добавки к наркотическим веществам (лактоза, кофеин, салициламин, амфетамины, красители, тальк, бура) усиливают раздражающее действие и могут ускорять возникновение атрофических изменений и возникновение ППН [12, 17, 18].
Постоянное воздействие химических раздражающих веществ рассматривается как профессиональный фактор риска развития ППН. К ним, в частности, относится непрерывный контакт с известковой пылью, хромовой кислотой, солями кальция, никеля, двухвалентного железа и других металлов. Показано, что воздействие хрома в количестве более 0,1 мг/м3 ведет к эрозии и разрушению ПН [19]. Более чем у 35% сварщиков выявляются ППН, в связи с чем эта профессиональная группа нуждается в профилактических оториноларингологических обследованиях [20, 21].
Еще одним этиологическим фактором ППН являются инородные тела, особенно батарейки, которые, окисляясь, приводят к некрозу слизистой оболочки и ППН уже в течение первых часов [22—24].
Травма слизистой оболочки полости носа может возникнуть при самостоятельном удалении корок пациентом, что, наряду с искривлением ПН, также способствует формированию эрозии и ППН [1].
При подозрении на ревматическую природу заболевания должны быть выполнены расширенные лабораторные обследования в целях исключения дерматомиозита-полимиозита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, гранулематоза Вегенера, саркоидоза, при которых возникает нарушение микроциркуляции, которое приводит к появлению ППН [25, 26]. При гранулематозе Вегенера определяется повышенный титр антинейтрофильных цитоплазматических антител в крови, при саркоидозе — ангиотензинпревращающего фермента. При отрицательных результатах этих анализов на фоне других клинических проявлений системного заболевания необходимо выполнение биопсии слизистой оболочки полости носа для верификации диагноза и определения тактики последующего лечения пациента [27, 28].
Новообразования, например папиллома или карцинома, возникающие на ПН, в ходе своего роста разрушают ее структуру и ведут к образованию перфорации [29]. Для исключения онкологических заболеваний также необходимо гистологическое исследование слизистой оболочки краев перфорации [30].
При выявлении в анамнезе онкологических заболеваний следует уточнить у пациента о получаемой ранее химиотерапии. Описан случай возникновения ППН на фоне лечения бевацизумабом. Препарат представляет собой моноклональное антитело к рецепторам сосудистого эндотелиального фактора роста, участвующего в ангиогенезе, а значит, его использование может быть отнесено к факторам риска развития данного заболевания [31, 32].
Образование ППН может возникать на фоне инфекционных заболеваний (сифилис, туберкулез), когда бактерии разрушают ткань полости носа [1, 30]. Описан случай образования ППН на фоне обсемененности полости носа грибом Purpureocillium lilacinum у иммунокомпетентного 35-летнего мужчины [33].
При наличии ППН небольших размеров пациенты отмечают неприятный свистящий звук при вдохе [34]. В последующем воспалительные изменения слизистой оболочки приводят к увеличению ППН и возникновению рецидивирующих носовых кровотечений, головной боли, затруднению носового дыхания [35, 36].
Перфорации классифицируются по размеру (от небольших до тотальных), форме (округлые или щелевидные), состоянию краев ППН (перфорации могут быть с ровными или изъязвленными краями), наличию или отсутствию хряща ПН, как из-за его удаления в ходе предшествующей операции, так и из-за его расплавления, например при инфекционных процессах, происходивших в ПН [1, 34].
В зависимости от всех этих характеристик ППН вызывают различные симптомы: от легкой сухости в носу и свиста при дыхании в случаях небольших размеров, до постоянных носовых кровотечений и образования седловидной деформации наружного носа при субтотальных ППН [37].
Перфорации, которые протекают бессимптомно, не требуют восстановления целостности ПН [13]. На практике к таковым относят перфорации, расположенные в задних отделах ПН [34]. Перфорации, которые находятся в передней части ПН, сопровождаются клиническими проявлениями и являются причиной обращения пациента за помощью [1].
Важным звеном предоперационного обследования пациентов с перфорациями ПН является тщательная оценка соматического статуса с лабораторными и инструментальными методами исследования [38, 39].
Консервативные методы лечения ППН являются паллиативными и проводятся, когда размеры перфорации слишком велики и не представляется возможным их пластическое закрытие. Этот вид лечения предусматривает очищение полости носа стерильными растворами и увлажнение слизистой оболочки, что позволяет уменьшить симптомы и замедлить процесс деструкции П.Н. Дополнительно для увлажнения слизистой оболочки и активизации репаративных процессов в ПН назначается метилурациловая мазь, а для облегчения удаления корок — персиковое масло. При гнойных процессах в полости носа дополнительно рекомендуется использование мази с мупироцином. Для облегчения введения смягчающих средств типа вазелиновой, метилурациловой мази рекомендуется устанавливать специальные силиконовые шины, которые могут использоваться также на дооперационном этапе для улучшения состояния слизистой оболочки и предотвращения дополнительных ее разрывов во время операции [40].
Ю.А. Устьяновым [13] была разработана методика паллиативной операции для спонтанных ППН неспецифической этиологии, целями которой являются: восстановление аэродинамики в полости носа, рубцевание и эпителизация краев ППН, а при ее положении у самого каудального края ПН — смещение кзади. По его мнению, это в последующем способствует переходу заболевания в бессимптомную стадию.
Альтернативой хирургическому методу лечения является имплантация в область ППН «назальных пуговиц», которые в некоторых случаях полностью избавляют пациента от проявлений заболевания. Эту методику рекомендуется применять при перфорациях диаметром более 2,5 см, которые трудно устранять оперативным путем [41]. После формирования отпечатка ППН в полой гипсовой форме изготавливается обтуратор. Для отпечатка может использоваться полисилоксан с незначительными гидрофобными свойствами, а для изготовления обтуратора — силикон, акрил или пластик. Благодаря свободному краю в виде желоба на края ППН под обтуратор можно наносить различные мази [41, 42].
Таким образом, любое воздействие или заболевание, которые нарушают питание ПН, могут вести к развитию атрофического ринита и ППН [8]. Решение вопроса о пластическом закрытии перфорации принимается хирургом индивидуально в каждом отдельном случае на основании жалоб, анамнеза и результатов обследования [34].
Существует большое количество хирургических методик закрытия ППН, которые применяются с учетом их размеров, локализации, состояния краев, наличия деформации наружного носа и других факторов.