Введение

На сегодняшний день представлено немало способов устранений дефектов носовой перегородки. Описаны различные варианты васкуляризированных лоскутов, используемых при эндоскопических эндоназальных вмешательствах. Разнообразие имеющихся методик позволяет подбирать наиболее подходящую опцию в каждом конкретном клиническом случае. Каждая перфорация носовой перегородки должна быть оценена индивидуально, а подход должен быть выбран в соответствии с областью и расположением перфорации, качеством слизистой оболочки, наличием рубцово-спаечных изменений и опытом хирурга [1, 2].

Наиболее частой причиной формирования перфораций перегородки носа (ППН) остаются хирургические вмешательства, составляющие 62,4% всех случаев [3]. Отсутствие костно-хрящевой опоры вокруг дефекта, облитерация основных источников кровоснабжения и наличие рубцового процесса между листками слизистой оболочки обусловливают высокую техническую сложность закрытия послеоперационных перфораций [3].

Особую актуальность представляют ППН, локализующиеся в переднем отделе, так как они сопровождаются выраженной симптоматикой вследствие их расположения в зоне интенсивного воздушного потока, что негативно сказывается на качестве жизни пациентов [4, 5].

В литературе представлено ограниченное количество методов, специально адаптированных для закрытия послеоперационных ППН. В связи с этим актуальными остаются исследования, направленные на разработку и внедрение оптимальных хирургических подходов к их устранению.

Цель исследования — представить новый метод закрытия послеоперационных передне-нижних дефектов перегородки носа, основанный на формировании васкуляризованного лоскута со дна полости носа на ветвях верхней губной артерии.

Материал и методы

Описание метода

Пластика перфорации лоскутом на ветвях верхней губной артерии осуществляется под контролем торцевой оптики после предварительной местной инфильтрации дна полости носа и перегородки носа раствором с адреналином.

1. Выполняют медиальный разрез монополярным коагулятором от задне-нижнего края перфорации и продолжают вдоль премаксиллы кзади до границы твердого и мягкого нёба (рис. 1а на цв. вклейке). Разрез проходит по краю премаксиллы, если она сохранна, при полном отсутствии остова — по дну полости носа, максимально близко к перегородке. Латеральный разрез выполняют под ипсилатеральной нижней носовой раковиной, на границе перехода нижней стенки полости носа в латеральную, огибая гаснерову заслонку до переднего конца нижней носовой раковины (рис. 1б на цв. вклейке). Два параллельных разреза объединяют между собой по задней границе в месте перехода твердого и мягкого нёба (рис. 1в на цв. вклейке).

Рис. 1. Выкраивание лоскута на ветвях верхней губной артерии. Интраоперационный вид левой половины полости носа, эндоскоп 0°.

а — медиальный разрез от задне-нижнего края перфорации в области премаксиллы; б — латеральный разрез под ипсилатеральной нижней носовой раковиной; в — два параллельных разреза (а) и (б) объединяются по задней границе в месте перехода твердого и мягкого нёба; г — отсепаровка мукопериостального лоскута.

2. С помощью отсоса-распатора производится отсепаровка мукопериостального лоскута со дна полости носа движениями сзади наперед (рис. 1г на цв. вклейке).

3. Далее область вокруг перфорации перегородки носа деэпителизируется скальпелем. Возможно также выполнение отворота краев перфорации с этой же стороны (рис. 2а, 2б на цв. вклейке).

Рис. 2. Укладка лоскута и закрытие перфорации. Интраоперационный вид левой половины полости носа, эндоскоп 0°.

а — примерка подготовленного лоскута; б — деэпителизация области вокруг перфорации, в данном случае выполнен отворот краев перфорации; в — укладка подготовленного лоскута; г — фиксация лоскута узловыми швами.

4. Выполняют ротацию подготовленного лоскута вперед и вверх и его укладывание на область перфорации (рис. 2в на цв. вклейке) с последующей фиксацией узловыми швами по периметру (викрил 5/0) (рис. 2г на цв. вклейке).

5. Проводят электрокоагуляцию кровоточащих участков в области выкраивания лоскута. На донорскую зону забора лоскута укладывают гемостатический материал (серджисель). С двух сторон устанавливают силиконовые шины и фиксируют в области колумеллы матрацным швом.

Пациенты

С июля 2023 г. мы выполнили хирургическое лечение с использованием лоскута на верхней губной артерии 15 пациентам с перфорацией перегородки носа. С применением описанного метода 6 пациентов прооперированы одним хирургом в клинике ООО «Сеть семейных медицинских центров», 9 пациентов — в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации. Возраст пациентов варьировал от 22 до 64 лет (средний возраст 43 года), среди них были 7 мужчин и 8 женщин. У 1 пациента была первичная перфорация, у 14 пациентов — ятрогенная.

Основные жалобы были на сухость в носу и образование корок (14 пациентов, 93,3%). Дополнительно пациенты предъявляли жалобы на носовую обструкцию (12 пациентов, 80%), носовые кровотечения (9 пациентов, 60%).

Перфорации в основном локализовывались в передней и средней частях перегородки, размер варьировал от 0,7 см до 1,5 см в сагиттальной плоскости и от 0,5 см до 1,95 см в вертикальной плоскости (таблица).

Демографическая характеристика пациентов и характеристика перфораций

Примечание. М — мужчина; Ж — женщщина.

Костно-хрящевой остов вокруг перфорации был частично сохранен у 2 (13,3%) пациентов, полностью отсутствовал у 13 (86,6%). В 14 наблюдениях применение лоскута на верхней губной артерии сочеталось с техникой отворота краев на противоположной стороне [4]. У 1 пациента лоскут на верхней губной артерии применен в ходе ревизионной операции на перегородке носа для замещения участка измененной слизистой оболочки в связи со сквамозной метаплазией перемещенного ранее лоскута.

Пластика перфорации как единственная операция выполнена 9 (60%) пациентам. У 2 (13,3%) пациентов было сочетание пластики перфорации, ринопластики и функциональной эндоскопической риносинусохирургии, у 1 (6,6%) — сочетание пластики перфорации с конхопластикой, у 2 (13,3%) — сочетание пластики перфорации с ринопластикой, у 1 (8,3%) — сочетание пластики перфорации с функциональной эндоскопической риносинусохирургией.

Оценку результатов лечения выполняли во время визита между 3-м и 6-м месяцами после хирургического лечения по двум критериям: количество баллов по SNOT-22 и полное анатомическое восстановление перегородки.

Результаты

Время операции составляло от 30 мин до 90 мин (среднее время 60 мин). Всем пациентам внутриносовые шины удалены через 2 нед после операции. Случаев послеоперационного кровотечения и других осложнений не было. После операции проводилось 4 контрольных визита: через 14 дней, а также через 1 мес, 3 мес, 6 мес. Во время первых двух визитов оценивали эпителизацию донорской зоны и анатомическое восстановление носовой перегородки. Каждый визит включал оценку анатомического восстановления перегородки носа. Во время 3-го и 4-го визитов дополнительно проводилась оценка качества жизни пациентов после хирургического лечения с использованием опросника SNOT-22.

Раневая поверхность на донорском участке дна полости носа была полностью эпителизирована через 1 мес после операции.

Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 9 мес, минимальный — 4 мес. Во время контрольного осмотра после операции мы выявили полное анатомическое закрытие перфорации и восстановление перегородки у 14 (93,3%) из 15 пациентов.

До операции средняя оценка по опроснику SNOT-22 в целом в группе составляла 42,3±1,65 балла. Спустя 3—6 мес после операции средняя оценка по SNOT-22 в общей группе составила 12,02±2,30 балла, что существенно лучше, чем до операции (p<0,05).

Обсуждение

Необходимость хирургического закрытия перфорации носовой перегородки обусловлена выраженной симптоматикой, которая существенно снижает качество жизни пациентов. Перфорации могут вызывать стойкую сухость и образование корок в полости носа, рецидивирующие носовые кровотечения, затруднение носового дыхания, свистящий звук при дыхании. Эти симптомы негативно отражаются на физическом и психологическом состоянии пациентов, их повседневной активности [6].

Несмотря на разнообразие хирургических методик, их эффективность в ряде случаев остается ограниченной, особенно при наличии послеоперационных и ятрогенных ППН. Кроме того, некоторые методы предполагают вмешательство в несколько этапов или сопровождаются высокой травматичностью. В связи с этим актуальным остается поиск новых, более эффективных, технически доступных и малотравматичных способов закрытия послеоперационных ППН [7].

Применение лоскута на ветвях передней решетчатой артерии, предложенное P. Castelnuovo и соавт., является одной из универсальных и самых используемых эндоскопических методик на сегодняшний день. Однако ее основным ограничением в случаях послеоперационных перфораций является отсутствие костно-хрящевой опоры и наличие рубцового процесса между листками слизистой оболочки, что затрудняет и делает невозможным выкраивание лоскута [8, 9].

Высокую эффективность и удобство показал способ закрытия перфораций лоскутом на ветвях большой небной артерии, предложенный F. Marino-Sanchez и соавт. Это техника, при которой выкраивается четырехугольный лоскут слизистой оболочки перегородки и дна носа с сохранением питающего ствола резцовой артерии. Далее мукопериост поворачивается в зону перфорации. Данная методика подходит для реконструкции передних перфораций, расположенных перед резцовым каналом, диаметром до 2 см. Однако ранее проведенное хирургическое вмешательство относится к основным ограничениям данного метода. Это обусловлено тем, что резцовый канал, через который артерия выходит в полость носа, расположен в непосредственной близости от премаксиллы и часто подвергается разрушению во время септопластики с последующей облитерацией артерии. Дополнительным ограничением является наличие перфораций, выходящих за пределы резцового канала [2, 10].

Закрытие послеоперационных перфораций исключительно путем отворота краев может быть малоэффективным вследствие рубцового сращения листков слизистой оболочки. В таких случаях разрушение дубликатуры слизистой оболочки представляется рискованным, поскольку может привести к увеличению размеров перфорации [4].

Для закрытия послеоперационных перфораций передней локализации хорошо зарекомендовал себя лоскут L-strut, так как в большинстве случаев данная зона остается интактной с наличием костно-хрящевой опоры. Метод позволяет восстановить физиологию слизистой оболочки носа за счет использования хорошо кровоснабжаемого лоскута, сохраняя функциональные свойства тканей. Кроме того, отсутствует необходимость в диссекции слизистой оболочки вокруг перфорации, что снижает риск увеличения дефекта. Однако метод имеет ограничения по размеру перфорации, поскольку ширина лоскута ограничивается анатомическими особенностями перегородки носа [11, 12].

В качестве модификации лоскута на большой небной артерии мы предложили выкраивать его без выполнения переднего разреза, что позволяет сохранить питающую ножку лоскута на ветвях верхней губной артерии. Большая небная артерия при этом пересекается во время диссекции, что придает лоскуту дополнительную мобильность и способность к ротации.

Представленная техника обладает рядом преимуществ, к ним относятся:

— возможность применения даже при отсутствии костно-хрящевого основания перегородки носа;

— простота, минимальная травматичность операции и доступность донорской зоны;

— отсутствие, как правило, необходимости в проведении второго этапа хирургического вмешательства;

— создание условий для полного восстановления физиологических функций носовой полости, поскольку лоскут покрыт естественным респираторным эпителием носа.

Анализ результатов применения предложенной нами техники показал, что разработанный метод закрытия перфорации носовой перегородки обладает высокой эффективностью и технической доступностью. В среднем операция занимала 60 мин, а послеоперационный период протекал без осложнений. Эпителизация донорского участка завершалась в течение 1 мес. Полное анатомическое закрытие перфорации достигнуто у 93,3% пациентов. Кроме того, значительное улучшение качества жизни подтверждено снижением среднего показателя по шкале SNOT-22 через 3—6 мес после операции. Полученные данные указывают на эффективность предложенного способа закрытия ППН и перспективность для широкого применения в клинической практике.

Заключение

Первый опыт применения лоскута на ветвях верхней губной артерии показал высокую эффективность в устранении передне-нижних послеоперационных перфораций перегородки носа. Для окончательного определения места данного метода в хирургии закрытия перфораций необходимы дальнейшие исследования в больших группах пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.