Введение

Ежегодное увеличение числа операций по поводу искривления перегородки носа сопровождается пропорциональным ростом числа осложнений, например развитием перфорации перегородки носа (ППН). Частота выявления ППН разнится от 0,5% до 8% [1—4]. В 60% случаев ППН является осложнением хирургического вмешательства (септоринопластики) или травмы носа, а в 12—47% случаев возникает вследствие хронического субатрофического ринита на фоне длительного применения интраназальных деконгестантов и топических глюкокортикостероидов, реже является проявлением системных заболеваний [5—8].

Методы и способы хирургического лечения ППН эволюционировали от увеличения размеров небольших «свистящих» перфораций до применения лоскутов слизистой оболочки для пластического закрытия дефекта перегородки носа [9—11]. Исследования, проведенные в течение последних 20 лет, показали, что применение перемещенных васкуляризированных лоскутов слизистой оболочки является наиболее эффективным способом хирургического лечения ППН. Эффективность данного подхода в течение последних 10 лет находится в диапазоне от 70% до 90%. Однако пластическое закрытие ППН лоскутами слизистой оболочки — технически достаточно сложный процесс, выполнимый при условии высокой квалификации и большого опыта хирурга, длительной послеоперационной реабилитации больного [12—21]. Современные исследования, посвященные этим вопросам, свидетельствуют об актуальности применения трансплантационных материалов и клеточных технологий для закрытия ППН.

Цель обзора — анализ результатов отечественных и зарубежных исследований, посвященных использованию биотехнологических материалов при закрытии дефектов перегородки носа.

Материал и методы

Нами проанализированы российские и зарубежные научные публикации, размещенные в базах данных eLibrary, Scopus, PubMed, Web of Science в период с 2000 по 2024 г., по следующим ключевым словам: «перфорация перегородки носа», «пластика перфорации перегородки носа», «мультипотентные стволовые клетки», «тканеинженерные конструкции». После первичного поиска публикаций и оценки резюме отобраны статьи, в которых изложены оригинальные методики выполнения пластики ППН путем перемещения васкуляризированных лоскутов, применения аутологичных и аллогенных трансплантатов или других биотехнологических подходов. Для окончательного анализа отобраны 283 статьи, из которых 37 включены в настоящий обзор литературы.

Результаты

Большинство исследователей обосновывают использование трансплантатов необходимостью устранить костно-хрящевой дефект перегородки носа, минимизировать вероятность флотации перемещенных лоскутов слизистой оболочки и, как следствие, повысить вероятность эффективного закрытия перфорации.

В первой половине XX века опубликованы работы, посвященные применению аутотрансплантатов при выполнении пластики ППН — хряща ушной раковины, хряща и кости перегородки носа, кожи преддверия полости носа и верхней губы, слизистой оболочки перегородки носа [22—26]. Одним из первых отечественных оториноларингологов, предложившим устранять перфорации, применяя лоскуты слизистой оболочки, был Ф.С. Бокштейн, однако в то время пластическое закрытие перфорации перегородки носа считалось излишней операцией. Так, Б.Н. Лебедевский в многотомном руководстве по оториноларингологии (год издания) под редакцией А.Г. Лихачева писал: «Наличие такой перфорации носовой перегородки, как правило, не доставляет каких-либо неприятных ощущений обладателю ее, если удаление накапливающихся по окружности дефекта сухих корок не сопровождается выраженным носовым кровотечением. Поэтому при наличии этой перфорации не следует фиксировать внимание больного. Применение смягчающих мазей и масляных ингаляций облегчает отделение корок. Предложенные для закрытия дефекта носовой перегородки хирургические вмешательства вряд ли себя оправдывают» [27]. Таким образом, методики, предложенные Ф.С. Бокштейном, опередили время и, к сожалению, не были широко внедрены в практику. В конце XX — начале XXI века появились работы, посвященные использованию конструкций на основе силикона, политетрафторэтилена, биоактивного стекла и др. [28—30]. Позже некоторые авторы при выполнении реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии, ринохирургии, а также при пластике ППН предложили использовать соответствующим образом обработанный донорский материал трупного происхождения. В публикациях отмечено отсутствие осложнений на этапе первичного заживления послеоперационной области, наличие активации процессов первичного остеогенеза в области имплантации, а также ускоренное заживление поврежденных костных тканей [31—35].

Таким образом, можно выделить две основные группы трансплантатов: биотехнологические (биологические) и синтетические (созданные из искусственных материалов). К биотехнологическим относят аутологичные трансплантаты, полученные непосредственно от пациента, аллогенные трансплантаты, обработанные и подготовленные донорские ткани, а также тканеинженерные биоконструкции, в состав которых входят компоненты тканей человека, природные биополимеры и биологически активные молекулы.

Применение аутотканей при пластическом закрытии ППН сопровождается минимальным риском инфицирования трансплантата и воспаления окружающих тканей. К наиболее распространенным аутотрансплантатам можно отнести хрящи ушной раковины, перегородки носа, реберный хрящ, височную фасцию и широкую фасцию бедра [36—38].

К недостаткам применения данной категории трансплантатов относятся создание дополнительной раневой поверхности при заборе материала для трансплантации, повышение риска инфицирования донорского участка, потенциальный дефицит донорских тканей, риск деформации имплантата, увеличение продолжительности операции [39—41].

Следует отметить, что применение аутотрансплантатов при проведении пластики ППН может быть неоправданным в связи с гистологическими особенностями тканей. Например, отсутствие надхрящницы в области дефекта и применение мукопериостальных лоскутов значительно снижают вероятность приживления хрящевого аутотрансплантата, так как питание и регенерация хряща перегородки носа осуществляются именно за счет надхрящницы. В свою очередь, обработка хряща в дробилке для увеличения площади трансплантата приводит к разрушению хондроцитов, как следствие, повышается вероятность лизиса трансплантата в послеоперационном периоде [42—46].

Исследование К.В. Молокова, направленное на оценку эффективности применения аутохряща в сочетании с перемещенными лоскутами слизистой оболочки, показало, что данный подход наиболее эффективен при размерах дефекта менее 5 мм. У пациентов с маленькими ППН приживление трансплантатов отмечено в 100% случаев. При размерах перфорации от 5 мм до 2 см эффективность составила 70,3%, более 2 см — 50,3%. Всего в исследовании проведена оценка лечения 53 пациентов, период наблюдения составил 3 мес [47].

А.Б. Амангалиева и соавт. в своей работе достигли аналогичных результатов, несмотря на усовершенствование методики за счет добавления к аутохрящевому трансплантату препарата гиалуроновой кислоты, а также применения более широкого васкуляризированного лоскута слизистой оболочки дна полости носа. По предложенной методике авторами проведено лечение 11 пациентов (размеры ППН — до 1,5 см). В 72% случаев (8 пациентов) отмечено полное приживление трансплантатов и закрытие области перфорации, в 18% случаев (2 пациента) удалось уменьшить перфорацию в размере, в 10% случаев (1 пациент) образовалась повторная ППН [48].

С учетом строения и физиологии тканей наиболее эффективным аутотрансплантатом можно считать височную фасцию и широкую фасцию бедра. Данный материал представлен преимущественно рыхлой соединительной тканью, богатой эластином, коллагеном и фибробластами, что объясняет его потенциально высокий регенеративный потенциал. При сохранении необходимой влажности фасции ее применение при пластике ППН в сочетании с перемещенными васкуляризированными лоскутами может стать основой формирования плотного соединительнотканного рубца между листками слизистой оболочки [49].

По данным D. Nuñez-Fernández и соавт., применение височной фасции в сочетании с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости или надкостницей сосцевидного отростка, а также перемещенных васкуляризированных лоскутов слизистой оболочки позволяет добиться полного закрытия ППН в 80% случаев [50].

И.И. Морозов и Н.С. Грачев при пластическом закрытии ППН использовали трансплантат височной фасции в сочетании с двухслойным закрытием. Эффективность предложенного метода достигла 96% [51].

S.F. Bansberg и соавт., по данным ретроспективной оценки хирургического лечения 365 пациентов с ППН, пришли к выводу, что применение трансплантатов без лоскутов слизистой оболочки не приводит к закрытию ППН. При этом авторами подчеркивается, что сравнение комбинированных методик пластики ППН, подразумевающих применение аутотрансплантатов с перемещенными васкуляризированными лоскутами слизистой оболочки, не имело статических значимых различий с методами устранения перфорации только перемещенными лоскутами без установки трансплантатов [52].

Аллогенные трансплантаты остаются не изученными полностью в плане их применения для пластического закрытия ППН. Конкурентным преимуществом данной категории материалов является биологическое происхождение, способное обеспечить потенциально высокую совместимость с тканями пациента. К положительным качествам относят и строение материала, так как его клеточный состав обладает необходимым набором характеристик, обеспечивающих ускорение регенерации ткани за счет активации фибробластов, образования коллагена и инициации процесса фиброза в области дефекта. К недостаткам относят сложность подготовки материала для последующей имплантации, риск иммунной реакции и отторжения [53].

В экспериментальных исследованиях показано, что аллогенный трансплантат деминерализованной кости эффективен и безопасен при реконструкции поврежденной перегородки носа, полный лизис трансплантата происходит через 3 мес с момента проведения операции [54]. При этом в области контакта трансплантата с костной частью перегородки носа авторами выявлены трабекулы новообразованной костной ткани с единичными участками грануляционной ткани, очагами кроветворения и скоплениями клеток остеобластического и макрофагального ряда. Наблюдение в течение 6 мес показало, что область дефекта представляла собой ретикулофиброзную костную ткань. Авторы пришли к выводу, что имплантат лиофилизированной деминерализованной костной ткани обладает регенеративным потенциалом за счет наличия факторов роста, стимулирующих цепь реакций первичного остеогенеза. Данный материал оценен как перспективный и пригодный для устранения дефектов перегородки носа [54].

В исследовании, проведенном В.В. Дворянчиковым и соавт., в зону сквозного дефекта ППН округлой формы размерами от 5 до 10 мм устанавливали комбинированный аллогенный трансплантат аллофасции и аллохряща. Зону ППН закрывали с двух сторон перемещенными мукопериостальным и мукоперихондриальным лоскутами. Авторы отмечают, что в течение 1 года наблюдения эффективность пластики ППН с применением комбинированного трансплантата и перемещенных лоскутов слизистой оболочки составила 91,3% [32].

K.C. Lee и соавт. оценивали эффективность применения дермального матрикса при проведении пластики ППН. Предложенный трансплантат устанавливали между перемещенными лоскутами слизистой оболочки. Полное закрытие ППН отмечено в 10 из 11 случаев [55].

A. Sharma и соавт. предложили использовать аллогенный дермальный матрикс в качестве покрытия послеоперационной области, который укладывали поверх перемещенных мукоперихондриальных лоскутов и выполняли шинирование перегородки носа. По предложенной методике проведено хирургическое лечение 13 пациентов, эффективность составила 69% [56].

M.N. Cavada и соавт. после пластики ППН перемещенным васкуляризированным лоскутом дна и латеральной стенки полости носа дополняли его с противоположной стороны свободным лоскутом слизистой оболочки нижней носовой раковины. Аллогенный трансплантат на основе коллагена I типа укладывали поверх послеоперационной области и в зону донорского участка слизистой оболочки дна полости носа, далее проводили шинирование перегородки носа. По предложенной методике проведено хирургическое лечение 13 пациентов, размер перфорации составлял от 0,3 до 3,5 см. Нежелательных реакций и рецидива перфорации в рамках исследования не было. Полная эпителизация слизистой оболочки в области перфорации наступала в течение 90 дней с момента операции [57].

Синтетические материалы с перемещенными лоскутами слизистой оболочки полости носа предложены как альтернатива аутотканям при пластике ППН. C. Deng и соавт. [58], A. Daneshi и соавт. [59] при выполнении пластики ППН устанавливали титановые пластины между васкуляризированными перемещенными лоскутами слизистой оболочки. C. Deng и соавт. предложенным способом провели хирургическое лечение 11 пациентов. Состоятельность лоскутов отмечена в 100% случаев. О нежелательных реакциях на имплантат или об образовании повторной перфорации не сообщается, контрольных групп не было. Период наблюдения составил 12 мес. Результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде авторами не представлены, что в сочетании с небольшим количеством наблюдений и отсутствием контрольных групп не дает возможности сделать окончательные выводы об эффективности данной методики при пластике ППН [58].

В работе L. Epprecht и соавт. устранение дефекта перегородки носа проводили полидиоксаноновой пластиной, обернутой височной фасцией. Трансплантат устанавливали между листками мобилизованной слизистой оболочки. По предложенной методике проведено хирургическое лечение 20 пациентов. Средний размер перфорации достигал 13,5 мм, период наблюдения составил 24 мес. Эффективность предложенного метода пластики ППН составила 90%, образование повторной перфорации отмечено в двух случаях [60].

M.K. Rossi Meyer и соавт. устранение ППН выполняли васкуляризированными перемещенными лоскутами слизистой оболочки в сочетании с комбинированным трансплантатом, представленным височной фасцией и полидиоксаноновой пластиной. Группа исследования включала 31 пациента, период наблюдения составил 11,5 мес. После удаления силиконовых септальных шин приживление трансплантатов отмечено в 90% случаев [30].

I.J. Moon. и соавт., S.W. Kim и соавт. провели ретроспективную оценку пластики ППН. Авторы сравнили эффективность методик устранения дефекта с применением перемещенных лоскутов и комбинированных способов, включающих лоскуты и трансплантаты на основе полидиоксанона. Показано, что применение полидиоксанона не влияет на закрытие перфорации, его эффективность статистически не доказана, а успешность закрытия ППН определяется типом перемещенного васкуляризированного лоскута [41, 61].

Тканеинженерные и биокомпозитные конструкции вызывают повышенный интерес врачей-оториноларингологов в плане их использования при пластике ППН [62].

В настоящее время в литературе представлено немного исследований, описывающих биотехнологический подход к пластике ППН. G.K. Sándor и соавт. предложили устанавливать в область дефекта конструкции на основе биоразлагаемого полиэфирполикапролактона и трикальцийфосфата, насыщенных мультипотентными стволовыми клетками. Готовый трансплантат устанавливали в область перфорации и закрывали перемещенными васкуляризированными лоскутами. Предложенным способом проведено хирургическое лечение 2 пациентов. Период наблюдение составил 28 мес. В одном случае перфорация была закрыта в полном объеме в течение всего периода наблюдения, в другом случае через 12 мес конструкция была удалена пациентом во время неаккуратного самостоятельного туалета полости носа [63].

H. Wang и соавт. предложили использовать биоконструкции на основе коллагена I типа в комбинации с мезенхимальными стволовыми клетками, полученными из пуповины. В рамках исследования хирургическое лечение проведено 7 пациентам. В 100% случаев достигнуто полное закрытие перфорации [64].

Рядом авторов предложено применять стимуляторы регенеративного процесса, полученные из клеток крови и адипоцитов самого пациента. В.М. Свистушкин и соавт. предложили устанавливать в область ППН биоконструкции на основе коллагена и стромально-васкулярной фракции [65].

D. Hanci и соавт. использовали богатую тромбоцитами плазму в сочетании с трансплантатом широкой фасции бедра при проведении пластики ППН. Предложенный вариант биоконструкции устанавливали между перемещенными васкуляризированными лоскутами слизистой оболочки. Данных подход применили в лечении 25 пациентов. Средний размер перфорации составлял 17×18 мм. Эффективность применения предложенного варианта биотехнологического трансплантата достигла 92% (23 из 25) [66].

Обсуждение

На основании данных литературы можно отметить, что наиболее изученным и востребованным в практике методом пластики ППН является перемещение васкуляризированных лоскутов и их двухслойное расположение. Эффективность применения аутотрансплантатов при пластическом закрытии ППН статистически не доказана. Эффективность применения аллотрансплантатов и их синтетических аналогов остается предметом дискуссий. Их изолированное применение неэффективно, а в сочетании с перемещенными лоскутами слизистой оболочки не дает статистически значимого повышения результативности пластического закрытия ППН в отдаленном послеоперационном периоде. В свою очередь, применение данных трансплантатов в комбинации со стимуляторами регенеративного процесса и мезенхимальными столовыми клетками в составе тканеинженерных и биокомпозитных конструкций способно повысить эффективность хирургического закрытия ППН и упростить методику выполнения данной операции. В настоящее время клиническое применение данной технологии ограничено на территории Российской Федерации ввиду действующих законодательных норм. Следует отметить, что данные ограничения не распространяются на применение в хирургии аутологичной стромально-васкулярной фракции и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы, что способствует появлению исследований, направленных на оценку их эффективности и безопасности применения в пластике ППН. Стромально-васкулярная фракция и богатая тромбоцитами плазма не инициируют образование хряща перегородки носа в области дефекта, однако их применение способно уменьшить вероятность отторжения васкуляризированных лоскутов и ускорить восстановление слизистой оболочки в области дефекта и донорского участка за счет стимуляции миграции прогенеторных клеток.

Заключение

Несмотря на многообразие хирургических методик и применение различных материалов в пластике перфорации перегородки носа, эффективность их остается в диапазоне 70—92%. При этом многие авторы отмечают, что применение трансплантатов статистически не подтверждает их преобладающую эффективность по сравнению с общепризнанными методиками пластики перфорации с применением перемещенных васкуляризированных лоскутов слизистой оболочки. Применение регенеративных технологий потенциально способно изменить современное представление клиницистов о трудности пластического закрытия дефектов перегородки носа, однако на данном этапе развития науки и технологий еще не представлен универсальный вариант биокомпозитных и тканеинженерных конструкций для имплантации в область перфорации перегородки носа. Таким образом, проблема пластики перфорации перегородки носа с использованием регенеративных технологий остается актуальной, и необходимо дальнейшее изучение эффективности применения аутологичных препаратов на основе тромбоцитов и факторов роста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.