Широкая распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) обусловливает необходимость тщательного обследования пациентов с данным заболеванием и оценки наличия у них сопутствующей отягощающей патологии. Считается, что более чем у 80% больных с СОАС заболевание остается не диагностированным или не леченным по тем или иным причинам, всего 10% пациентов с СОАС получают необходимое лечение [1, 2].

Другой актуальной проблемой в наше время становится наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фаринголарингеальной рефлюксной болезни (ФЛРБ), значительно снижающее качество жизни пациентов и приводящее подчас к тяжелым осложнениям. Термин «фаринголарингеальный рефлюкс» был официально утвержден Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology  — Head and Neck Surgery) в 2002 г. Им обозначается заброс желудочного содержимого, желчных кислот и панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера в гортань и глотку.

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого [3]. В связи с разным уровнем поражения анатомических структур и различной клинической картиной ФЛРБ и ГЭРБ в настоящее время принято считать отдельными патологиями.

Если рассматривать совместное течение СОАС и рефлюксной патологии, стоит отметить наличие у данных заболеваний общих предрасполагающих факторов. Как СОАС, так и ФЛРБ и ГЭРБ чаще наблюдаются у мужчин, ожирение усиливает их проявления так же, как и курение, прием алкоголя и снотворных препаратов. Кроме того, рефлюксная патология развивается вследствие повышения внутрибрюшного и внутрипищеводного давления, которое в случае сочетания с СОАС вызывается эпизодами апноэ и сопровождающими их усиленными в ответ на гипоксемию движениями мышц грудной и брюшной клетки при попытке вдохнуть.

Цель исследования — оценить возможную связь и особенности течения этих патологий, выявить характерные изменения со стороны ЛОР-органов при их сочетании, а также проследить влияние лечебных мероприятий на совместную динамику течения.

В наше исследование вошли 96 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в Клинике болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России в период с 2011 по 2013 г., а также проходивших лечение в оториноларингологическом отделении ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента Российской Федерации с 2013 по 2015 г.

Возраст больных составил 18—78 лет (средний возраст 47±12,11 года). Женщин было 27, мужчин  — 69. Больные трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составили 56%. Все пациенты, вошедшие в исследование, были распределены на следующие группы: 1-я группа (основная) включала 49 пациентов с СОАС и подтвержденной данными суточной рН-метрии пищевода рефлюксной патологией (ФРЛБ и/или ГЭРБ), подгруппа 1А — 20 больных из 1-й группы, которым проводилась курсовая противорефлюксная терапия, подгруппа 1 В  — 14 пациентов из 1-й группы, которым проводилось хирургическое лечение по поводу СОАС, 2-я группа (контроль) — 47 больных с СОАС без сопутствующей рефлюксной патологии. По полу, возрасту, степени ожирения статистически значимых различий в группах не выявлено.

В качестве скрининговых методов диагностики СОАС и рефлюксной болезни мы применяли валидизированные, переведенные на русский язык анкеты и опросники. Для выявления СОАС использовались анкета, которая позволяет оценить вероятность наличия этого состояния с вероятностью 96%, шкала сонливости Эпворта (Epworth sleepenes scale), которая содержит вопросы вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях, опросник «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР), применявшийся нами для диагностики оториноларингологических проявлений рефлюксной патологии [1, 4, 5].

Обследование пациентов включало осмотр ЛОР-органов с использованием эндоскопа и видеоларингоскопа. Всем больным определялся тип строения ротоглотки по Фридману (оценивается при широко открытом рте без высовывания языка). Тип I — весь небный язычок и миндалины видны, II — весь небный язычок виден, миндалины не видны, III — мягкое небо видно, небный язычок не виден, IV — видно только твердое небо [3].

Кардиореспираторный мониторинг ночного сна проводился с использованием аппарата ApneaLink («ResМed», Австралия) и позволял выявить и оценить степень СОАС. Прибор регистрирует 4 показателя: носовой поток воздуха, храп, пульс и насыщение крови кислородом. Для выявления рефлюксной патологии мы проводили суточную трансназальную рН-метрию пищевода и глотки при помощи ацидогастромонитора Гастроскан-24. После аппликационной анестезии и анемизации слизистой оболочки полости носа трансназально устанавливался зонд, дистальный измерительный электрод которого располагался в пищеводе выше нижнего пищеводного сфинктера, а проксимальный электрод под визуальным контролем видеоларингоскопии — в гортанной части глотки на уровне черпаловидных хрящей. Все пациенты с выявленной ФЛРБ или ГЭРБ были проконсультированы гастроэнтерологом и получили необходимые рекомендации по лечению.

Мы отметили равномерное численное преобладание в обеих группах пациентов со II и III типом строения ротоглотки. В обеих группах II и III типы встречались приблизительно в 35% случаев, различия между группами недостоверные (р=0,318).

При детальном изучении встречающихся нозологий в основной и контрольной группах мы отметили факт достоверного преобладания в 1-й группе проявлений хронического фарингита (46,9% против 25,5%; р=0,044). Мы также наблюдали более часто встречающуюся гипертрофию небных миндалин II и III степени (у 51% обследуемых в 1-й группе и 38,3% во 2-й группе). У больных обеих групп с высокой частотой встречалась гипертрофия мягкого неба (у 85,7% пациентов в основной группе и у 72,3% в контрольной), увеличение корня языка встречалось равномерно в обеих группах приблизительно у каждого четвертого обследуемого (22,4 и 25,5% соответственно). Такие находки вполне характерны при СОАС и часто являются его причиной, однако достоверной связи этих анатомических особенностей с наличием рефлюксной болезни мы не обнаружили (р>0,05).

Особенности проявлений СОАС и выраженность дневной сонливости определены на основании результатов валидных опросников. Оценивая результаты анкеты для скрининга СОАС, у основной и контрольной групп были получены следующие данные: среднее значение в 1-й группе составило 7,43±0,46 балла (от 2 до 14 баллов), во 2-й группе  — 4,68±0,31 (от 1 до 9 баллов). Таким образом, в обеих группах средний балл превышал значение 4, что в соответствии с «ключом» к опроснику давало основание предполагать наличие СОАС с вероятностью 96%. Статический анализ показал достоверное различие и бóльшую величину баллов, а соответственно и бóльшую выраженность жалоб в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,001).

При сравнении данных шкалы сонливости Эпворта средний балл в 1-й группе составил 9,24±0,62 (от 1 до 21 балла), во 2-й группе — 6,98±0,44 (от 1 до 13 баллов). В обеих группах средний балл находился в пределах значений от 6 до 10, что соответствовало умеренной дневной сонливости, однако также получено статически значимое различие между группами (р<0,05).

Анализируя заполненный опросник ИСР, мы выявили, что в 1-й группе средний балл составил 14,53±1,12 (от 2 до 38 баллов), во 2-й группе — 8,66±1,09 (от 0 до 35 баллов). В результатах этого опросника прослеживается отчетливая и достоверная разница между группами: в 1-й группе, согласно значению среднего балла, диагноз ФЛРБ расценивается как несомненный, а во 2-й группе вероятность наличия высокого рефлюкса у пациентов сомнительна (р<0,001). Эти результаты соответствовали наличию у пациентов ГЭРБ или ФЛРБ, подтвержденных суточной рН-метрией и заключением гастроэнтеролога.

В основной группе среднее значение индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) составило 30,34±3,50 эпизода в час, что соответствует среднетяжелой форме апноэ сна. Индекс десатураций (ИД) достигал 17,96±2,31 в час, храп составлял около 67,4±3,19% времени сна, среднее значение сатурации — 93,27±0,48%. В контрольной группе среднее значение ИАГ составляло 26,27±2,83 эпизода в час, что соответствует средней форме апноэ сна. ИД достигал 18,61±2,26 в час, храп составлял 69,3±2,92% времени сна, среднее значение сатурации — 93,79±0,39%. При статистическом анализе мы выявили, что по всем основным показателям кардиореспираторного мониторинга 1-ю и 2-ю группы можно считать однородными, различий в степени тяжести СОАС, интенсивности храпа и выраженности ночной гипоксемии у больных с рефлюксной патологией и без таковой обнаружено не было (р<0,001).

В течение 3 мес пациентам подгруппы 1А проводился консервативный курс лечения с назначением противорефлюксной терапии под контролем гастроэнтеролога, базовыми препаратами были ингибиторы протонной помпы. В основном применялся омепразол в стандартной дозировке 20 мг 2 раза в сутки. При необходимости и после согласования с гастроэнтерологом проводилась дополнительная корригирующая терапия лекарственными препаратами других групп. После окончания курса пациенты повторно заполняли опросники по скринингу СОАС, дневной сонливости и рефлюксной патологии. Также выполнялся повторный кардиореспираторный мониторинг ночного сна для объективной оценки динамики течения СОАС.

В подгруппе 1А результаты опросников до лечения были следующими: средний балл анкеты скрининга СОАС составил 6,5±0,73, среднее значение шкалы дневной сонливости Эпворта — 9,85±0,94, средний балл ИСР — 14,0±1,34. После лечения результаты были следующими: 6,4±0,872; 9,95±1,094 и 10,10±1,578 соответственно.

Анализируя полученные результаты, стоит отметить, что всего на 0,1 балла уменьшилось среднее значение по анкете скрининга СОАС через 3 мес противорефлюксной терапии и на 0,1 балла возрос средний показатель дневной сонливости. Эти показатели достоверно не изменились до и после лечения. Средний балл по ИСР отчетливо снизился на 3,9 единицы, что говорит об эффективности самого курса терапии. Согласно «ключу» к опроснику, ФЛРБ в этом случае можно считать вероятной (в пределах от 9 до 13 баллов), в отличие от несомненной (более 13 баллов) до начала терапии. Изменение этого показателя стремится к достоверности (р=0,063) и, возможно, не является таковым по причине небольшой выборки и его высокой вариабельности.

Показатели кардиореспираторного мониторинга в этой подгруппе до лечения были следующими: среднее значение ИАГ составляло 27,22±5,26 эпизода в час, ИД — 13,84±3,25 в час, храп — 67,25±5,15% времени сна, значение насыщения крови кислородом — 92,65±0,963%. После 3-месячного курса коррекции рефлюксной патологии мы получили следующие данные кардиореспираторного мониторинга: средний ИАГ составил 23,49±4,67 эпизода в час, ИД  — 13,27±2,62 в час, храп — 62±5,69% времени сна, средняя сатурация — 93,5±0,60% (рис. 1).

Оценивая полученные результаты, мы видим, что после курса лечения рефлюксной болезни среднее значение ИАГ уменьшилось на 3,7 эпизода, ИД  — на 0,56, храп сократился приблизительно на 5% времени сна, а средний уровень насыщения крови кислородом увеличился на 0,85%. Однако, несмотря на улучшение всех показателей кардиореспираторного мониторинга, мы не можем считать их достоверными (р>0,001) во всех случаях.

Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов с СОАС коррекция и устранение рефлюксной патологии курсовой лекарственной терапией существенно не влияет на субъективное течение заболевания и дневную сонливость, хотя и уменьшает жалобы больных и проявления самой рефлюксной патологии. Несмотря на то, что несколько улучшаются объективные показатели мониторинга сна, такая динамика не доказана достоверно.

Пациентам из подгруппы 1 В мы выполняли многоуровневое хирургическое лечение, направленное на устранение СОАС. Операции в обязательном порядке включали увулопалатопластику с тонзиллэктомией при наличии небных миндалин, а при показаниях и анатомических дефектах проводились коррекция внутриносовых структур, носоглотки, эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и операции на корне языка (рис. 2). Все операции проводились под наркозом в условиях стационара. Предоперационное обследование и подготовка были стандартными, послеоперационный период наблюдения в стационаре в среднем составлял 5—7 дней. Через 3 мес после операции пациенты приглашались на контрольный осмотр, где они заполняли опросники. С целью оценить изменения в течении СОАС повторно выполнялся кардиореспираторный мониторинг ночного сна.

Результаты опросников до лечения были следующими: средний балл анкеты скрининга СОАС составил 8,57±0,89, среднее значение шкалы дневной сонливости Эпворта — 7,86±0,81, средний балл ИСР — 10,29±1,19. После лечения средние баллы в опросниках составили: 4,07±0,86; 5,79±1,17 и 5,50±1,24 соответственно.

При анализе результатов можно отметить, что на 4,5 балла достоверно уменьшилось среднее значение анкеты скрининга СОАС (р<0,001) через 3  мес после операции. На 2 балла снизилась в среднем дневная сонливость, изменения данного показателя имеют выраженную тенденцию к достоверности (р=0,055). Средний балл по ИСР также достоверно снизился на 4,8 единицы (р<0,050), что свидетельствует не только об эффективности хирургического лечения СОАС, но и о положительной динамике со стороны рефлюксной болезни.

Показатели кардиореспираторного мониторинга в этой подгруппе изменились следующим образом: до лечения среднее значение ИАГ составляло 35,21±7,13 эпизода в час, ИД — 18,6±3,74 в час, храп  — 64,79±6,41% времени сна, значение насыщения крови кислородом — 94,0±0,79%. Через 3 мес после операции эти показатели составили: 21,82±3,68 эпизода в час; 14,59±2,99 в час; 45,3±5,21 и 94,64±0,55% соответственно (рис. 3).

Оценивая полученные результаты, мы видим, что после хирургического лечения среднее значение ИАГ уменьшилось на 13,4 эпизода в час и из тяжелой формы апноэ сна перешло в среднюю. Этот показатель стремится к достоверности (р=0,077) и, возможно, она не получена за счет малого числа наблюдений и высокой вариабельности показателя. ИД также уменьшился на 4 единицы, а средний уровень насыщения крови кислородом увеличился на 0,64%, однако эти изменения не являются достоверными. Храп достоверно сократился на 19,4% (р<0,05).

По результатам этой части исследования можно сделать вывод, что у пациентов с СОАС и сочетанной рефлюксной патологией оперативное вмешательство по поводу СОАС без какой-либо коррекции рефлюкса достоверно субъективно устраняет не только проявления апноэ, но и облегчает течение рефлюксной болезни. По данным кардиореспираторного мониторинга достоверно снижается время храпа и со стремлением к достоверности уменьшается среднее значение ИАГ.

В целом, изучив имеющиеся публикации, мы пришли к выводу, что количество работ, в которых исследовали связь между СОАС и рефлюксной патологией, немногочисленно, а их результаты крайне неоднозначны. В своей работе, выполненной с 96 пациентами, мы отметили, что больные с СОАС и сопутствующей ФЛРБ или ГЭРБ чаще предъявляют жалобы, характерные для апноэ сна, и сильнее страдают выраженной дневной сонливостью. Несмотря на это, нами не было получено данных о преобладании более тяжелых форм СОАС у таких пациентов. Кроме того, у этих больных значительно чаще встречались проявления хронического фарингита, гипертрофии небных миндалин II и III степени, что требует подчас отдельного лечения.

Как и большинство зарубежных исследователей, мы не получили положительного эффекта от курса успешной противорефлюксной терапии в отношении СОАС как со стороны жалоб пациентов, так и по данным исследования сна. Возможно, это связано с необратимостью анатомических изменений в глотке, таких как гипертрофия лимфоидной ткани и мягкого неба, вызванных, предположительно, рефлюксом, даже на фоне его устранения.

Однако интересной представляется тенденция к уменьшению жалоб на ФЛРБ и ГЭРБ после эффективно выполненного хирургического лечения СОАС — функциональной многоуровневой хирургии, включающей увулопалатопластику. Одними из возможных причинных факторов этого могут быть уменьшение числа эпизодов подъема внутрибрюшного давления во время апноэ или же снижение массы тела у пациентов в послеоперационном периоде. В заключение хочется отметить, что, на наш взгляд, тема взаимосвязи СОАС и ФЛРБ и/или ГЭРБ не теряет актуальности, и полученные нами результаты открывают направления для дальнейших научных работ в этой области.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Л., С.М.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: С.М.

Редактирование: А.Л.