Сочетанное влияние курения и частого употребления алкоголя на риск общей смерти (34-летнее когортное проспективное исследование в Томске)

В настоящее время курение табака и употребление алкоголя (УА) все еще сохраняют позиции наиболее влиятельных факторов, определяющих риск развития многих социально значимых заболеваний и смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения, табакокурение ежегодно становится причиной более 7 млн случаев смерти, а избыточное употребление алкоголя за это же время приводит к гибели еще 2,6 млн человек [1, 2]. Более того, в современном мире, несмотря на активные меры органов здравоохранения многих стран, направленные на профилактику аддиктивного поведения, наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа людей с этими зависимостями [1, 2].

Табакокурение и избыточное УА разными патогенетическими путями приводят к общим негативным результатам — формированию атерогенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), злокачественным новообразованиям, поражению органов системы пищеварения, дыхания, развитию физической и психической зависимости [3—5]. Кроме того, злоупотребление алкоголем может привести к преждевременному уходу из жизни вследствие отравлений, травмы, суицида, а также быстро прогрессирующих поражений внутренних органов [6—8].

Несмотря на наличие обширной доказательной базы, имеется дефицит данных долгосрочных проспективных исследований, позволяющих оценить риск сочетанного влияния табакокурения и частого УА на смертность. Эпидемиологические тенденции, социально-культурные нормы, уровни потребления в регионах мира имеют выраженные различия, что затрудняет прямое применение данных, полученных в других популяциях.

Цель исследования — оценить сочетанное влияние курения и частого употребления алкоголя на риск смерти по результатам 34-летнего когортного проспективного исследования в городе Томске.

В 1988—1991 гг. проведен скрининг неорганизованной популяции г. Томска (630 мужчин и 916 женщин в возрасте 20—59 лет). Выборка участников исследования формировалась случайным образом. На этом этапе изучена распространенность курения и частого УА. К лицам, подверженным курению, относили тех, кто выкуривал не менее 1 сигареты в день или прекративших курение. К часто употреблявшим алкоголь относили респондентов, указавших на регулярное употребление алкоголя несколько раз в неделю. По результатам первичного обследования сформирована когорта для последующего наблюдения. В 2022 г. проведен анализ общей смертности, изучалось влияние курения, частого УА и их сочетания на формирование риска смерти. За 34 года наблюдения выявлено 554 случая смерти. Жизненный статус установлен для 1409 респондентов, доля утери составила 8,86%. Для лиц, выбывших из наблюдения, определяли эпидемиологическую дату дожития.

База данных сформирована в Microsoft Excel. Полученные данные описаны в виде таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных величин, с расчетом показателя смертности на 1000 человеко-лет наблюдения.

Статистический анализ осуществлялся в программах Statistica 13.5, IBM SPSS Statistics 26 («IBM Corporation», США). Оценка риска смерти в зависимости от наличия курения, частого УА или их сочетания проводилась путем расчета показателя HR (hazard ratio) — отношение рисков. Для оценки достоверности полученных результатов использован критерий χ² Пирсона, рассчитывали значения 95% доверительного интервала (ДИ). Различия между сравниваемыми группами считали статистически значимыми при значениях p<0,05. Кривые выживаемости построены с применением метода Каплана—Мейера, их сравнение проводилось с помощью логарифмического рангового теста.

В 34-летнем проспективном когортном исследовании в г. Томске проанализирована связь комбинированного воздействия курения и частого УА с риском общей смертности. В когорту включено 1546 человек (630 мужчин и 916 женщин) в возрасте 20—59 лет. За весь период наблюдения зарегистрировано 554 случая смерти от всех причин, жизненный статус установлен для 1409 (91,1%) участников. Показатели смертности от всех причин у людей курящих, часто употребляющих алкоголь и с сочетанием этих факторов представлены в табл. 1. Полученные результаты подтверждают высокую значимость табакокурения как предиктора преждевременной смерти от всех причин. В группе лиц, подверженных только табакокурению (n=575), показатель смертности составил 18,75 на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН), что соответствует 276 случаям смерти (48,0% в группе). Показатель HR смерти составил 2,12 (95% ДИ 1,79—2,52; p<0,001) по сравнению с группой лиц, не имеющих изучаемых поведенческих факторов. Частое УА среди некурящих исходно выявлено только у 10 человек. За период исследования из жизни ушли 50,0% из числа наблюдаемых лиц этой группы, но показатели смертности по сравнению с референтной группой статистически не различались и носили случайный характер (HR=1,97; 95% ДИ 0,81—4,78; p=0,133).

Таблица 1.Показатели смертности от всех причин у людей курящих, часто употребляющих алкоголь и с сочетанием этих факторов

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ЧЛН — человеко-лет наблюдения; N — общее количество лиц с данным статусом фактора риска; n — количество умерших.

Здесь и в табл. 2—4: УА — употребление алкоголя.

Note. Here and in Tabs. 2 and 3: PY — person-years of follow-up; N — total number of individuals with the given risk factor status; n — number of deaths.

Here and in Tabs. 2–4: AC — alcohol consumption.

Наиболее высокие показатели смертности выявлены в группе лиц с сочетанием табакокурения и частого употребления алкоголя — 27,76 на 1000 ЧЛН, при этом доля умерших за 34 года составила 59,5%. Среди наблюдаемых этой группы риск смерти оказался в 3,45 раза выше по сравнению с лицами группы без изучаемых факторов риска (ФР), p<0,001.

В общей когорте (20—59 лет) частое УА курящими людьми дополнительно повышает риск смерти от всех причин в 1,6 раза, p=0,034 (табл. 2). Среди лиц младшей возрастной группы (20—39 лет) сочетание частого УА и курения ассоциировалось с увеличением риска смерти в 2,12 раза (HR=2,12; 95% ДИ 1,14—3,95; p=0,018) по сравнению с «только курящими». В старшей возрастной группе (40—59 лет) различия по сравниваемым ФР не достигли степени статистической значимости (p=0,471).

Таблица 2.Дополнительный риск смерти от всех причин, связанный с частым употреблением алкоголя у курящих людей в зависимости от возраста.

Важным аспектом изучаемой проблемы явилось наблюдение за динамикой дополнительного риска, связанного с частым УА у курящих людей (табл. 3). Анализ показал, что дополнительный риск смерти при сочетании факторов был особенно выражен в первые два десятилетия. Через 10 лет наблюдения HR составил 2,54 (95% ДИ 1,21—5,35; p=0,014), через 20 лет — 2,14 (95% ДИ 1,31—3,48; p=0,002) по сравнению с группой «только курение». К 30-му и 34-му году наблюдения дополнительный риск несколько уменьшился, но все еще оставался значимым (через 30 лет: HR=1,74, p=0,013; через 34 года: HR=1,60, p=0,034).

Таблица 3.Дополнительный риск смерти от всех причин, связанный с частым употреблением алкоголя у курящих людей на 10, 20, 30, 34-летнем этапах наблюдения.

Многофакторный анализ подтвердил, что частое УА и курение наряду с возрастом, полом, артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и ожирением являются независимыми ФР преждевременной смерти. У лиц, подверженных курению, риск смерти от всех причин составил 2,0 (95% ДИ 1,574—2,555; p<0,001). Частое УА увеличивает риск смерти в 1,6 раза (95% ДИ 1,011—2,524), p<0,001, (табл. 4).

Таблица 4.Риск смерти от всех причин у людей 20—59 лет (многофакторный анализ).

Сравнение кривых выживаемости, построенных методом Каплана—Мейера, подтвердило наличие статистически значимых различий между всеми исследуемыми группами. Наименьшая 34-летняя выживаемость зафиксирована у людей курящих и часто употребляющих алкоголь — 39,4%. В то же время у лиц без рассматриваемых ФР этот показатель составил 70,4%. У курящих, но без частого УА выживаемость оказалась на уровне 50,5% (рисунок).

График вероятностной модели 34-летней выживаемости в зависимости от курения и сочетания курения с частым употреблением алкоголя.

В настоящем 34-летнем когортном проспективном исследовании показано, что курение и частое УА являются значимыми поведенческими предикторами преждевременной смерти, а их сочетание ассоциируется с наиболее неблагоприятным прогнозом. Показано, что одновременное воздействие табакокурения и избыточного УА повышает риск смерти от всех причин в 3,45 раза по сравнению с референтной группой, что может свидетельствовать о синергизме патогенетических механизмов, запускаемых этими ФР.

Представленные сведения являются результатами дальнейшего наблюдения за когортой, сформированной на основе репрезентативной выборки неорганизованной популяции города Томска. В публикациях, основанных на результатах 17- и 27-летнего периодов наблюдения, показано, что курение и частое употребление алкоголя, являясь независимыми ФР, обладают высокой прогностической значимостью в формировании смертности от ССЗ и всех причин [9, 10]. Продление срока наблюдения до 34 лет позволило не только подтвердить устойчивость выявленных ранее закономерностей, но и более детально оценить долгосрочное влияние сочетания этих аддиктивных факторов, включая их вклад в динамику риска на различных временных этапах.

Близкие нашим результаты получены в длительном 30-летнем когортном исследовании в Шотландии с включением 5771 мужчины в возрасте от 35 до 64 лет. В наблюдении, помимо оценки уровня УА и курения, изучены уровни артериального давления, холестерина, индекса массы тела, учитывали возраст и социальный статус обследуемых лиц. По итогам длительного мониторинга исследователи пришли к заключению, что сочетание курения и избыточного потребления алкоголя значительно повышает смертность от всех причин (относительный риск (ОР) — 2,71), а также является самым опасным ФР для всех изученных ими причин смерти [11]. С этими результатами согласуются данные, полученные в крупномасштабном исследовании жителей Шанхая (Китай). В когорту включены 66743 мужчины 30—89 лет, наблюдение длилось 4 года. В этой проспекции самая высокая смертность отмечена среди лиц, курящих и избыточно употребляющих алкоголь (HR 1,9) [12]. Исследователи из Литвы также сообщают, что табакокурение и чрезмерное УА (>14 единиц в неделю) повышают риск смертности от внешних и от всех причин [13].

Курение табака и УА, будучи аддиктивными формами нарушения поведения, часто сочетаются, курящие чаще употребляют алкоголь по сравнению с некурящими, а люди, чрезмерно употребляющие алкоголь, более вероятно будут курить, чем те, кто воздерживается от алкоголя [14]. Одновременное совокупное воздействие этих факторов оказывает значительное влияние на организм и существенно увеличивает риск развития ССЗ, онкологических заболеваний и смертности от них [11, 15, 16].

Обращает внимание более чем двукратное увеличение риска смерти от всех причин среди курящих и часто употребляющих алкоголь лиц по сравнению с «только курящими» в младшей возрастной группе (20—39 лет), тогда как в старшей группе (40—59 лет) этих различий нет. Похожие результаты получены и в других проспективных исследованиях, где также отмечено более сильное влияние чрезмерного УА на смертность людей молодого и среднего возраста [17, 18].

Частое УА наиболее значительно проявлялось как один из наиболее важных ФР преждевременной смерти в первые два десятилетия наблюдения [9], затем мы отмечали повышение вклада в формирование риска смерти метаболических предикторов [19]. Это нашло отражение в снижении показателей дополнительного риска, связанного с частым УА у курящих людей на поздних этапах наблюдения. Выявленная закономерность может быть объяснена феноменом «ошибки выжившего». В первые десятилетия наблюдения из когорты выбывают наиболее уязвимые лица, смерть которых напрямую или опосредованно спровоцирована последствиями чрезмерного УА (отравления, травмы, насильственная смерть, переохлаждения, быстропрогрессирующие состояния). Можно предположить, что комбинированное воздействие табакокурения и избыточного УА реализует свой наибольший повреждающий потенциал, приводя к преждевременной смерти в более молодом возрасте. В последующем среди выживших лиц этой группы, более старших по возрасту, происходит изменение структуры причин смертности, характеризующейся снижением вклада поведенческих предикторов на фоне нарастающего влияния метаболических ФР, онкологических, хронических неинфекционных заболеваний [20].

Таким образом, полученные результаты показывают, что сочетание курения и частого УА формирует отдельную группу лиц, подверженных высокому риску преждевременной смерти от всех причин. Выявленные закономерности подчеркивают необходимость разработки и реализации комплексных профилактических стратегий, ориентированных на коррекцию одновременно нескольких форм аддиктивного поведения. Профилактические меры, направленные на предотвращение поведенческих ФР, скорее всего, принесут наибольшую пользу людям молодого возраста.

В 1988 г. проведено исследование первого этапа; с целью изучения особенностей употребления алкоголя в популяции была оценена частота его приема. Обоснованием этому послужило то, что в исследованиях, предшествующих нашему, показана прямая связь между частотой и количеством потребляемого алкоголя в нашей стране [21], а также «северный» тип его употребления, который характеризуется приемом преимущественно крепких спиртных напитков [22]. В отличие от стран Северной Европы в России алкоголь потребляется в очень высокой разовой дозе, которая в 1994 г. по данным российского мониторинга экономического положения и здоровья населения составляла для мужчин 154 г, а в 2002 г. — 174 г [22]. Вместе с тем, оценка УА только по частоте его приема затрудняет сравнительный анализ с результатами других исследований, в которых изучалось количество потребляемого алкоголя, измеряемого в миллилитрах, граммах, стандартных дозах.

1. Результаты 34-летнего когортного проспективного исследования показали, что курение и частое употребление алкоголя являются независимыми факторами риска смерти от всех причин, а их сочетание повышает риск смерти в 3,5 раза.

2. Частое употребление алкоголя у курящих людей 20—59 лет дополнительно увеличивает риск смерти от всех причин в 1,6 раза, а у лиц младшей возрастной группы 20—39 лет в 2,1 раза.

3. Изучена динамика показателя дополнительного риска смерти, связанного с частым употреблением алкоголя курящими людьми. Показана высокая значимость этого показателя в формировании риска смерти от всех причин во все изученные периоды 10, 20, 30 лет и 34 года. Вместе с тем отмечено неуклонное снижение данного показателя с HR 2,5 на 10-летнем этапе до HR 1,6 к завершению 34-летнего периода наблюдения.

4. Самая низкая 34-летняя выживаемость выявлена у людей с сочетанием курения и частого употребления алкоголя — 39,4%, тогда как у курящих лиц, но без частого употребления алкоголя — 50,5%. Наилучшие результаты наблюдаются у людей, не имеющих этих факторов риска, их выживаемость достигает 70,4%.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Долгалёв И.В., Иванова А.Ю.; сбор и обработка материала — Долгалёв И.В., Иванова А.Ю.; статистический анализ данных — Иванова А.Ю.; написание текста — Долгалёв И.В., Иванова А.Ю., Середина Н.В.; научное редактирование — Долгалёв И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Dolgalev I.V., Ivanova A.Yu.; data collection and processing — Dolgalev I.V., Ivanova A.Yu.; statistical analysis — Dolgalev I.V., Ivanova A.Yu.; text writing — Dolgalev I.V., Ivanova A.Yu., Seredina N.V.; scientific editing — Dolgalev I.V.

The authors declare no conflict of interest.