Заболеваемость остеопорозом и его регистрация в качестве причины смерти в ряде субъектов Российской Федерации

По оценкам экспертов, более 200 млн человек во всем мире болеют остеопорозом [1]. По результатам аудита, проведенного в Российской Федерации в 2010 г., остеопорозом больны 14 млн человек (10% населения) и 34 млн жителей имеют высокий риск переломов [2]. Соглано официальным статистическим данным в России заболеваемость остеопорозом без патологических переломов в составила 122 888 случаев или 180,5 на 100 тыс. населения в 2023 г. [3].

Отеопороз является важной проблемой взрослого населения, значимость которого в настоящее время объясняется высокой и постоянно растущей распространенностью этого заболевания во всем мире и его осложнениями — переломами костей, возникающими при минимальном уровне травмы, которые приводят к функциональной недостаточности, инвалидности, нетрудоспособности, снижению качества жизни и повышению смертности. Особенно тяжелыми последствиями сопровождаются переломы проксимального отдела бедра. В возрасте 50 лет вероятность перелома бедренной кости в течение последующей жизни составляет 4% у мужчин и 7% у женщин. В 2010 г. общее число случаев переломов проксимального отдела бедра в России составляло 112 тыс., и ожидается, что к 2035 г. только из-за увеличения продолжительности жизни оно вырастет у мужчин на 36%, а у женщин на 43% и составит 159 тыс. случаев в год [4].

Помимо переломов бедра переломы позвонков также являются причинами преждевременной смерти и ассоциированы со значительными затратами со стороны здравоохранения. Примерно у 50% людей, перенесших один перелом, в будущем произойдет следующий перелом, причем с каждым новым переломом риск последующих растет экспоненциально, поэтому этот феномен получил название «каскад переломов». Однако у 50% пациентов переломы позвонков могут происходить бессимптомно, выявляться случайно при рентгенологическом исследовании и, соответственно, не учитываются как признаки тяжелого остеопороза, не кодируются по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) как M80.- и не учитываются в статистике заболеваемости и причин смерти. Поэтому последовательность событий, приводящих к смерти при остеопорозе, остается зачастую неясной. S. Safiri и соавт. считают, что остеопения и остеопороз являются причиной почти 500 тыс. случаев смерти в мире и 17,3 млн лет жизни, потерянных из-за инвалидности (DALY); доля смертности, обусловленная этими заболеваниями, составляет 0,7% [5].

В исследовании R. Huo и соавт. выявлено, что доля случаев смерти с кодами МКБ-10, свидетельствующими о наличии остеопороза, с 1999 по 2020 г. в США была незначительной — менее 0,5% от числа всех умерших; из них в 31,7 % случаев остеопороз с патологическими переломами указан в качестве первичной причины смерти (ППС). Соотношение женщин и мужчин составляло 5,6:1. Большинство случаев смерти зарегистрировано у людей старше 75 лет и особенно после 84-летнего возраста. Среди тех, у кого остеопороз не указан в качестве ППС, преобладали болезни системы кровообращения, хронические заболевания нижних дыхательных путей и болезнь Альцгеймера [6]. В целом, исходы перелома проксимального отдела бедра зависят от тактики ведения пациентов и качества оказания медицинской помощи. Более 10 лет назад летальность в течение первого года после перенесенного перелома проксимального отдела бедра в России составляла от 15,1 до 51,8%. В травматологических отделениях, в которых отмечалась высокая оперативная активность, показатели летальности были ниже [7, 8]. За последнее десятилетие не проведен анализ статистической отчетности как заболеваемости, так и смертности, ассоциированной с остеопорозом. Понимание тенденций исходов остеопорозных переломов крайне важно для разработки эффективных мер по снижению смертности, улучшению результатов лечения и профилактики заболевания.

Цель исследования — проанализировать показатели заболеваемости и оценить частоту регистрации остеопороза (коды МКБ-10 M80.- — M81.-) в медицинских свидетельствах о смерти Москвы, Московской, Новосибирской и Кемеровской областей.

Показатели общей заболеваемости остеопорозом на 100 тыс. взрослого населения рассчитывали на основании формы федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» (ФФСН) за 2023 г., заполняемой в медицинских организациях, подведомственных Минздраву России, и среднегодовой численности взрослого населения.

Из электронной базы данных за 2023 г. отобраны данные из учетной формы № 106у «Медицинское свидетельство о смерти» (МСС) лиц, умерших в возрасте 18 лет и старше от заболеваний (классы I—XVIII и XXII) в Москве — 90 663, в Московской области — 86 934, в Новосибирской области — 31 152 и в Кемеровской области — 31 416 (всего 240 065 МСС). Из всех МСС выбраны случаи регистрации трехзначных рубрик кодов M80.- — M81.- в любой части и строке пп. 10, 22, включающие в части I: а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти; б) патологическое состояние, которое привело к возникновению причины, указанной в пункте «а»; в) первоначальная причина смерти указывается последней; в части II — прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней.

Согласно МКБ-10, трехзначная рубрика кодов M80 остеопороз с патологическим переломом включает коды: M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом, M80.1 Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников, M80.2 Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью, M80.3 Послеоперационный остеопороз с мальабсорбцией с патологическим переломом, M80.4 Медикаментозно-индуцированный остеопороз с патологическим переломом, M80.5 Идиопатический остеопороз с патологическим переломом, M80.8 Другой остеопороз с патологическим переломом и M80.9 Неуточненный остеопороз с патологическим переломом. Трехзначная рубрика кодов M80 Остеопороз без патологического перелома представлен кодами: M81.0 Постменопаузный остеопороз: M81.1 Остеопороз после удаления яичников; M81.2 Остеопороз, вызванный обездвиженностью; M81.3 Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания; M81.4 Лекарственный остеопороз; M81.5 Идиопатический остеопороз; M81.6 Локализованный остеопороз [Лекена]; M81.8 Другие остеопорозы; M81.9 Остеопороз неуточненный.

Учитывая, что коды, отражающие остеопороз, указаны у умерших только в возрасте старше 60 лет, в анализ включены только МСС умерших 60 лет и старше: в Москве — 73822, в Московской области — 71 798, в Новосибирской области — 24 835 и в Кемеровской области — 24 038 (всего 194 493 МСС).

Определена частота изучаемых признаков — кодов M80.- — M81.- в качестве ППС и причин, способствующих смерти; для оценки среднего возраста умерших определяли среднее и стандартное отклонение (M±σ). Средний возраст больных остеопорозом не определяли, так как ФФСН № 12 не содержит обезличенную неперсонифицированную информацию. Статистическую значимость различий в частотах изучаемого признака оценивали с помощью критерия χ², количественных признаков с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Учитывая цель исследования и множественность сравнений, статистические нулевые гипотезы выдвигали только для отдельных признаков.

Статистический анализ выполнен с использованием программ SPSS Statistics v.26 (IBM Corporation, США) и Excel для Microsoft Windows (Microsoft Corporation, США).

Согласно ФФСН № 12 общее число зарегистрированных случаев заболеваний остеопорозом у взрослого населения в амбулаторно-поликлинической сети государственных учреждений, подведомственных Минздраву России, составило: в Москве 3628 (с патологическим переломом)/26 852 (без патологического перелома), в Московской области — 6004/5862, в Новосибирской области — 696/1035, в Кемеровской области — 931/1700 случаев. Заболеваемость остеопорозом без и с патологическими переломами на 100 тыс. взрослого населения в 4 субъектах России в 2023 г. представлена в табл. 1.

Таблица 1.Общая заболеваемость остеопорозом без патологических переломов и с патологическими переломами (на 100 тыс. взрослого населения) в 4 субъектах России в 2023 г.

Примечание. I — с патологическим переломом; II — без патологического перелома.

Note. I — with pathological fracture; II — without pathological fracture.

Всего коды M80.- — M81.- зарегистрированы у умерших от заболеваний в возрасте 60 лет и старше (минимальный возраст 60 лет, максимальный — 101 год) в 185 МСС (35 мужчин и 150 женщин). Соотношение женщин и мужчин составило в Москве 3,6:1; в Московской области 6,6:1; Кемеровской области 3,5:1; в Новосибирской области — 4:0. Средний возраст умерших в Москве (84,5±9,1 года) был сопоставим с другими регионами: в Московской области — 81,6±7,4 года; в Новосибирской области — 83,8±7,6 года; в Кемеровской области — 87,4 ±11,4 года (p=0,1). Средний возраст мужчин составил 80,7±11,2 года; женщин — 84,3±7,9 года (p<0,0001).

В табл. 2 представлена частота кодов M80.- —M81.-, их место в частях и строках МСС и доля от общего числа МСС в 4 субъектах России. Во всех изученных регионах эта доля составляет менее 0,2%. Преобладает указание кодов остеопороза в части II МСС (в целом соотношение числа кодов в части II МСС к числу кодов в части I МСС 2:1: в Москве 2,5:1; в Московской области 1,4:1; в Новосибирской области 1:1; в Кемеровской области 4:1).

Таблица 2.Частота кодов M80.- — M81.- и их доля от общего числа медицинских свидетельств о смерти (%) в 4 субъектах России

Примечание. * — от числа МСС на умерших в возрасте 60 лет и старше от заболеваний. Здесь и в табл. 3: ММС — медицинское свидетельство о смерти.

Note. * — percentage of the number of MCCDs for deceased from diseases aged 60 and older. Here and in Table 3: MCCD — medical certificate of cause of death.

В табл. 3 представлена частота указания кодов M80.- и M81.- в зависимости от части и строки в МСС. В качестве ППС и в качестве причины, способствующей смерти (часть II МСС), наиболее часто использованы код M80.8 Другой остеопороз с патологическим переломом (56,8%); код M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом (18,4%).

Таблица 3.Частота указания кодов M80.- и M81.- в разных частях и строках учетной формы № 106у «Медицинское свидетельство о смерти» в 4 субъектах России

В тех случаях, когда коды M80.- — M81.- были зарегистрированы в части II МСС, в качестве ППС наиболее часто указывались коды I67.8 (другие уточненные поражения сосудов мозга — 56 МСС) из группы цереброваскулярных болезней (ЦВБ) и I25.5 (ишемическая кардиомиопатия) из группы ишемической болезни сердца (ИБС) (табл. 4).

Таблица 4.Первоначальные причины смерти при остеопорозе, указанном в части II учетной формы № 106у «Медицинское свидетельство о смерти»

В 88,6% МСС (164 из 185) отмечено, что смерть наступила в стационаре. Если остеопороз указан в качестве ППС, доля умерших в стационаре составила 88,1%; при регистрации остеопороза в части II МСС доля умерших в стационаре составила 89,3%.

Согласно сведениям в ФФСН № 12 заболеваемость остеопорозом без переломов в трех субъектах России в 3 и более раза меньше, чем в Москве и значительно различается между регионами. Полученные данные согласуются с результатами эпидемиологических исследований по оценке частоты переломов различной локализации в городах России, проведенных в 90-х годах прошлого века [9]. Примечательно, что заболеваемость остеопорозом с переломом в Московской области выше, чем с остеопорозом без переломов, что противоречит общим тенденциям. Поскольку распространенность остеопороза и связанных с ним переломов как во всем мире, так и в России увеличивается в связи с ростом продолжительности жизни населения, представленные цифры заболеваемости на современном этапе, по видимому, не отражают истинную картину. И связано это в первую очередь с тем, что в амбулаторной и стационарной практике ФФСН № 12 не всегда заполняется, когда диагноз остеопороза не является основным, а выносится как дополнительный или фоновый, даже если в анамнезе были переломы, несмотря на то, что правила формирования ФФСН № 12 обязывают учитывать не только основное, но и сопутствующие, конкурирующие или фоновые заболевания согласно приказу Росстата от 3 декабря 2025 г. № 683 «Об утверждении формы федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации». В нстоящее время регистры пациентов с переломами не ведутся.

Остеопороз во многих странах считается социально-значимой проблемой в связи с утратой независимости, значительным снижением качества жизни из-за переломов, ограничением подвижности, преждевременным окончанием трудовой деятельности, высокими затратами на лечение и уход, уменьшением продолжительности жизни. Наиболее тяжелым и затратным среди всех переломов при остеопорозе является перелом бедра в связи с частой инвалидностью и высокой смертностью как на госпитальном, так и на амбулаторном этапах. В Российской Федерации отмечены те же тенденции, и смертность в первый год после перелома бедра в некоторых городах достигала 52% [8, 10].

Анализ регистрации заболевания «Остеопороз» в МСС в Москве и отдельных субъектах России свидетельствует о крайне редком использовании кодов заболевания, указанных в МКБ-10, создавая впечатление, что остеопороз практически не вносит вклад в смертность населения. В Новосибирской и Кемеровской областях коды остеопороза в МСС у умерших в возрасте 60 лет и старше регистрируются более чем в 10 раз реже, чем в Москве. Это, вероятно, связано не только с распространенностью патологии в отдельных регионах, но и с диагностикой заболевания при жизни (нельзя исключить меньшую доступность инструментальных методов выявления остеопороза в субъектах России) и особенностями внесения информации в ФФСН №12 о заболеваемости и в МСС. Подобная ситуация наблюдается и в других странах. Так, несмотря на то, что в Японии распространенность остеопороза оценивается в 12,8 млн человек, а ежегодное число переломов бедра составляет приблизительно 193 400, в 2021 г. зарегистрирован всего 191 случай смерти от остеопороза. При повторном анализе МСС K. Abe и соавт. выявили, что оценочное количество случаев смерти от остеопороза с переломами составило 3627, что примерно в 19 раз превышает значение «официальной» статистики [11]. Кроме того, авторы считают, что международные различия в показателях смертности от остеопороза в определенной степени обусловлены использованием разных подходов к диагностике остеопороза и переломов в клинической практике и особенностями классификации и регистрации причин смерти. В отдельных странах регистрация причин смерти от остеопороза ведется более организованно. Например, в Австралии остеопороз стал причиной 1,4% от всех случаев смерти, или 10,2 случая смерти на 100 тыс. населения в 2022 г. [12].

В инструкции к МКБ-10 указано, что если причиной перелома является снижение минеральной плотности костной ткани, перелом следует считать не травматическим и кодировать как Остеопороз с патологическим переломом (M80.-) [13]. Такие же инструкции даны в МКБ-11 [14].

Однако нет четких указаний, как следует заполнять МСС в случаях, когда смерть наступает отсроченно от времени перелома. Например, если перелом произошел на фоне остеопороза, но в последующем, в связи с иммобилизацией пациента (иногда через несколько недель) развилась пневмония, завершившаяся летальным исходом. Вероятно, в таких ситуациях остеопороз не всегда выносится в МСС. Тем не менее, в практическом здравоохранении регистрируются случаи смерти, в том числе на дому, с ППС Остеопороз с патологическим переломом, а в качестве осложнения указана гипостатическая пневмония. Косвенно об этом может свидетельствовать то, что доля умерших в стационаре от всех умерших, у которых зарегистрирован остеопороз, составила 88,6%; а так же то, что число смертей с кодами класса R МКБ-10(R54.X Старость и R99.X Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти) в качестве ППС (n=2764) встретились почти в 45 раз чаще, чем с кодами M80.- — M81.-. Нельзя исключить, что таким образом нередко регистрируется смерть пожилых людей, перенесших переломы на фоне остеопороза, и с когнитивными нарушениями, что вызывает сложности при заполнении МСС у практических врачей.

Редкая регистрация остеопороза как ППС может быть связана с отсутствием его кода в истории болезни или амбулаторной карте и кодированием только заболевания, которое явилось причиной остеопороза. Так, например, возникновение и лечение костных метастазов при злокачественных опухолях, особенно при раке молочной железы и предстательной железы, может усугубить потерю костной массы и увеличить частоту остеопороза и остеопорозных переломов [15]. При метастазах в кости переломы, если они произошли в месте локализации метастаза, не являются самостоятельной нозологией, поэтому не выносятся в МСС, это — одно из проявлений прогрессии онкологического заболевания. Однако при этом часто не учитывается остеопороз у больных с онкологическими заболеваниями как причина патологического перелома вне локализации метастазов.

Обращает на себя внимание также то, что в качестве ППС в данном исследовании наиболее частыми причинами (при указании кодов остеопороза в части II МСС) были ЦВБ и ИБС, в то время как, например, в США — некоторые другие болезни системы кровообращения (коды МКБ-10: I00—I09, I11, I13, I20—I51), хроническая обструктивная болезнь легких, болезнь Альцгеймера и злокачественные новообразования [6]. Вероятно, такие различия также могут быть обусловлены особенностями выбора ППС.

При кодировании причин смерти могли быть допущены ошибки и введены некорректные коды МКБ-10. Необходимая информация, отсутствующая в МСС, была недоступна.

Проведенный анализ заболеваемости остеопорозом, согласно форме федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», свидетельствует о неполной (несовершенной) регистрации различных форм остеопороза на амбулаторном этапе. Общее число зарегистрированных заболеваний у взрослого населения в каждом из 4 изученных субъектов России может различаться, но то, что заболеваемость остеопорозом без патологического перелома в Москве в 3 раза и более превышает таковую в других регионах, а заболеваемость с переломами в Москве ниже чем в Московской области и других регионах, вызывает сомнение в правильности регистрации случаев заболевания, возможно из-за отсутствия четких инструкций.

На основании данных из заполненных учетных форм № 106у «Медицинское свидетельство о смерти» у умерших от остеопороза, осложнившегося патологическими переломами, доля женщин значительно превышает долю мужчин. Можно констатировать, что коды M80.- — M81., зарегистрированные у умерших от заболеваний в возрасте 60 лет и старше, встречаются крайне редко. Остеопороз, за редким исключением, указывается и записывается в учетной форме № 106у как ППС или причина, способствовавшая смерти, только при патологическом переломе. В других ситуациях остеопороз указывается в диагнозе как сопутствующее заболевание, не игравшее роли в танатогенезе, или как проявление другого заболевания и не записывается в медицинском свидетельстве о смерти. Поэтому в медицинских свидетельствах о смерти преобладают коды M80.- (Остеопороз с патологическим переломом), и по этим данным не представляется возможным судить о реальной частоте остеопороза у умерших и его роли в наступлении летального исхода.

Остеопороз является самостоятельным заболеванием и указывается в диагнозе как «основное», сопутствующее, фоновое или конкурирующее (коды в МКБ-10: M80.- — M81.-), которые включаются в статистику заболеваемости и смертности на общих основаниях. Если остеопороз развивается при других заболеваниях, то в этом случае кодируется кодами рубрики M82* «Остеопороз, при болезнях, классифицированных в других рубриках». Коды МКБ-10 со звездочкой «*» являются дополнительными и не применяются в статитике. Следовательно, в данном случае будет учтен код данного заболевания с «†», например, M82.0* Остеопороз при множественной миеломе C90.0†, то есть код C90.0 является основным и будет включен в статистику заболеваемости и смертности.

Полученные данные, с нашей точки зрения, требуют мониторинга распространенности остеопороза в рамках эпидемиологических исследований, поскольку есть вероятность его существенной гиподиагностики (учитывая данные литературы в сопоставлении с показателями формы федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»). Кроме того, необходима унификация в заполнении форм статистической отчетности по заболеваемости остеопорозом и медицинских свидетельств о смерти, что требует разработки дополнительных инструкций или методических рекомендаций по уточнению критериев и места регистрации остеопороза в медицинском свидетельстве о смерти и последующей оценки его роли в показателях смертности.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Скрипникова И.А., Самородская И.В.; сбор и обработка материала — Зайратьянц О.В.; Какорина Е.П., Барбараш О.Л., Мингазов И.Ф. статистический анализ данных — Самородская И.В.; Мингазов И.Ф.; написание текста — Скрипникова И.А., Самородская И.В. Какорина Е.П. научное редактирование — Драпкина О.М., Барбараш О.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Skripnikova I.A., Samorodskaja I.V.; data collection and processing — Zayratyants O.V., Kakorina E.P., Barbarash O.L., Mingazov I.F.; statistical analysis — Samorodskaja I.V., Mingazov I.F.; text writing — Skripnikova I.A., Samorodskaja I.V., KakorinaE.P.; scientific editing — Draprina O.M., Barbarash O.L.

The authors declare no conflict of interest.