Введение

Резервы роста ожидаемой продолжительности жизни российского населения кроются преимущественно в снижении смертности от внешних причин, в большей своей части обусловленной проблемами самосохранительного поведения. Качество жизни и материальное положение детерминируют поведение населения в отношении своего здоровья. Так, определяющим фактором снижения смертности в XX веке в Соединенных Штатах Америки был экономический рост [1]. В России благоприятные демографические, а также социально-экономические условия, антитабачные и антиалкогольные мероприятия в начале нового тысячелетия и пропаганда активного здорового образа жизни в основном имели положительный результат в части воздействия на характер самосохранительного поведения молодых когорт населения (родившихся во второй половине 60-х годов XX века и позже) [2]. В то же время социальные параметры и политическое вмешательство отнесены к факторам с долгосрочным влиянием на уровень смертности взрослого населения, характеристика системы здравоохранения — со среднесрочным влиянием, а индивидуальные качества — с краткосрочным влиянием [3]. Это означает, что поведение населения в плане сохранения своего здоровья должно улучшаться по мере социально-экономического развития, что проявляется более высокими темпами снижения уровня предотвратимой смертности, чем непредотвратимой, как это показано для российской смертности последних двух десятилетий [4]. При таких условиях можно предположить, что в регионах с близкой социально-экономической ситуацией вклад причин, связанных с самосохранительным поведением, примерно одинаков.

Наилучшая социально-экономическая ситуация на текущий период наблюдается в столице; согласно интегральному рейтингу по итогам 2022 г., Москва находится на первом месте, а Московская область — на пятом месте по социально-экономическому благополучию [5]. Согласно данным Росстата, доля лиц с доходами ниже прожиточного минимума в Москве и области составляла в 2022 г. соответственно 5,5% и 6%, уровень безработицы — 0,5% и 0,6%, коэффициент демографической нагрузки — 730 и 699 человек на 1000 населения [6]. Это позволяет сравнивать названные субъекты по поведенческим характеристикам населения в отношении самосохранительного поведения.

Самосохранительное поведение может быть позитивным, индифферентным и негативным. Подавляющее большинство людей признают жизнь и здоровье значимой ценностью, однако многие не осуществляют действия по сохранению этой ценности (индифферентное самосохранительное поведение) или осознанно реализуют действия, создающие риск для жизни и здоровья (негативное самосохранительное поведение) [7]. К осознанным действиям, создающим риск для жизни и здоровья, можно отнести самоубийство, употребление наркотических средств, злоупотребление крепкими алкогольными напитками, курение. Индифферентное самосохранительное поведение включает в себя неосторожное поведение, приводящее к нежелательным событиям, заражениям инфекциями, передаваемыми половым путем. Отметим, что такие девиантные события, как убийства, также зачастую связаны с неосторожным поведением жертвы. Ранее мы показали, что часть потерь, обусловленных явными и скрытыми проблемами самосохранительного поведения, в России переводится в латентную форму — смертность от повреждений с неопределенными намерениями [8]. К латентной форме индифферентного самосохранительного поведения можно отнести случаи, когда причина смерти не установлена, что зачастую является последствием неосторожного или рискованного поведения (убийства, несчастного случая). Курение является фактором риска развития ряда онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании отечественных авторов курение установлено как фактор риска у 84,2% опрошенных больных со злокачественными новообразованиями органов дыхания [9]. В Ростовской области определена этиологическая доля табакокурения как лидирующего фактора риска заболевания раком трахеи, бронхов и легкого, составляющая 76,2% для лиц в возрасте 40 лет и старше, 82,0% для лиц в возрасте 60 лет и старше [10]. Это онкологическое заболевание может быть вызвано также загрязнением воздуха или работой на вредных производствах, но при широком распространении вредной привычки к курению в нашей стране в недалеком прошлом логично рассматривать смертность как последствие негативного самосохранительного поведения.

Рассмотрение смертности с позиции индифферентного и негативного самосохранительного поведения позволит глубже понять факторы сдерживания роста продолжительности жизни на фоне благоприятной социально-экономической ситуации.

Цель исследования — сравнить вклад причин, связанных с индифферентным и негативным самосохранительным поведением, в смертность населения Москвы и Московской области.

Материалы и методы

Использованы данные Росстата о смертности населения Москвы и Московской области от причин, связанных с самосохранительным поведением, за период 2011—2022 гг.

Причины смерти, связанные с самосохранительным поведением, разделены на две группы. В группу негативного самосохранительного поведения включены случаи смерти, обусловленные алкоголем и наркотиками (причины смерти, на 100% обусловленные алкоголем или наркотиками), самоубийства и самоповреждения, а также последствие курения — злокачественные новообразования органов дыхания. В группу индифферентного самосохранительного поведения включены убийства, повреждения с неопределенными намерениями, транспортные несчастные случаи, смерти от СПИДа и от неизвестных причин. Рассчитаны темпы снижения смертности мужчин и женщин с 2011 по 2019 г. и с 2019 по 2022 г. для всех причин, внешних причин смерти, двух групп причин, связанных с самосохранительным поведением, неизвестных причин.

С целью учета возрастных изменений смертности для всех рассматриваемых причин, связанных с самосохранительным поведением, проводилось сравнение среднего ожидаемого возраста смерти в 2011 и 2022 г. и определялись потери потенциальных лет жизни из-за этой смертности при недожитии до 70-летнего возраста в расчете на 1000 населения.

Проанализировано изменение вклада причин, связанных с индифферентным и негативным самосохранительным поведением, в смертность мужчин и женщин Москвы и Московской области для периода 2011—2022 гг.

Результаты

Уровень смертности населения в Московской области был выше, чем в Москве, в 1,6 раза среди мужчин и в 1,4 раза среди женщин. К 2019 г. это превышение уменьшилось до 1,4 раза и 1,3 раза, сохранившись в мужской и увеличившись до 1,5 раза в женской смертности к 2022 г. С 2011 по 2019 г. уровень смертности в Московской области снизился в большей степени, чем в Москве (табл. 1). Однако эпидемия COVID-19 по-разному отразилась на смертности населения этих регионов: в Московской области уровень смертности повысился, особенно среди женщин, а в Москве смертность от всех причин даже несколько снизилась.

Таблица 1. Снижение смертности мужчин и женщин Москвы и Московской области от всех причин и групп причин, связанных с самосохранительным поведением, в разные периоды, (%)

От внешних причин смерти за время эпидемии смертность увеличилась в обоих субъектах Российской Федерации. В итоге в 2022 г. существенно меньших значений, чем в 2011 г., достигла смертность населения Московской области и москвичек, тогда как за одиннадцатилетний период выросла смертность мужчин Москвы от травм и отравлений.

Для причин, зависящих от самосохранительного поведения, тенденции изменения смертности в столице и области различаются. В предэпидемический период несколько выросла смертность женщин Москвы, связанная с индифферентным самосохранительным поведением, при ее незначительном росте среди московских мужчин, тогда как в Московской области смертность от этих причин снизилась заметно. В период эпидемии COVID-19, наоборот, этот вид смертности резко снизился среди москвичей, увеличившись среди жителей Московской области. Как итог, наблюдалось наименьшее снижение уровня смертности женщин Московской области из-за неосторожного поведения. Для причин, связанных с негативным самосохранительным поведением, наблюдалась обратная тенденция: улучшение ситуации среди москвичей до 2019 г. с резким ухудшением в период эпидемии, тогда как в Московской области смертность из-за рискованного поведения менялась незначительно до 2019 г., после чего заметно уменьшилась к 2022 г.

Для большинства причин, связанных с особенностями самосохранительного поведения, средний ожидаемый возраст смерти москвичей больше, чем жителей Московской области, как и для всех причин в целом (табл. 2).

Таблица 2. Средний ожидаемый возраст смерти мужчин и женщин Москвы и Московской области от причин, связанных с самосохранительным поведением, в разные годы

Средний возраст смерти от причин, обусловленных алкоголем, в 2011 г. заметно превышал областные показатели, в 2022 г. сравнялся с ними, а для причин, связанных с потреблением наркотических веществ, превышение московских показателей увеличилось. Средний возраст смерти мужчин от самоубийств за одиннадцатилетний период увеличился, и в Москве он был больше, чем в Московской области в течение всего периода. У женщин этот показатель возраста уменьшился, оставаясь одинаковым в Москве и области. Для двух причин отмечено нарушение наблюдавшегося в остальных случаях равномерного изменения показателя между указанными в табл. 2 значениями у мужчин Москвы: к 2019 г. у них средний ожидаемый возраст смерти от причин, обусловленных алкоголем, увеличился до 55,7 года, а средний возраст смерти от самоубийств уменьшился до 53,7 года.

Возраст смерти от причин, связанных с курением (злокачественных новообразований органов дыхания), не изменился среди москвичей и увеличился в Московской области. Парадоксальным образом возраст смерти женщин от убийств одинаков для рассматриваемых территорий. У мужчин он увеличился, став в 2022 г. выше у москвичей, чем у жителей Московской области. Возраст смерти от повреждений с неопределенными намерениями уменьшился у москвичей и увеличился у жителей Московской области. Тенденции изменения среднего ожидаемого возраста смерти от СПИДа и неизвестных причин были одинаковыми в Москве и Московской области. Средний возраст смерти от всех видов транспортных несчастных случаев увеличился только у московских мужчин, мало изменившись в остальных случаях.

Если не считать злокачественных новообразований органов дыхания, то возраст смерти от причин, связанных с проблемами самосохранительного поведения, много меньше ожидаемой при рождении продолжительности жизни. Потери потенциальных лет жизни (потерянные годы потенциальной жизни — ПГПЖ) из-за этого вида смертности при недожитии до 70-летнего возраста в расчете на 1000 населения достаточно большие. В 2022 г. мужские потери ПГПЖ от причин, связанных с индифферентным самосохранительным поведением, составили 18,8 года на 1000 мужчин в Москве и 21,9 года на 1000 мужчин в Московской области, а от причин, связанных с негативным самосохранительным поведением, — 23,2 года и 29,6 года соответственно. Всего потери в мужской популяции из-за преждевременной смертности составили 108,4 года в Москве и 122,3 года в Московской области (вклад причин, связанных с самосохранительным поведением, составил 45,9% и 42,1%). Женские потери от причин, связанных с индифферентным самосохранительным поведением, намного меньше мужских: 5,9 года в Москве и 6,2 года в области, а от причин, связанных с негативным самосохранительным поведением, составили 5,7 года и 5,4 года. Общие потери ПГПЖ у женщин в 2022 г. — 37,2 года в Москве и 48,3 года в Московской области (вклад причин, связанных с самосохранительным поведением, составил 31,2% и 26,3%).

За анализируемый период общий вклад причин рассматриваемых групп в смертность мужчин не превышал 26%, а в смертность женщин — 14% (рис. 1). Изменения вклада причин, связанных с самосохранительным поведением, в смертность москвичей и жителей Московской области происходили с разными закономерностями, совпадая у мужчин и женщин одной территории.

Рис. 1. Вклад причин, связанных с индифферентным и негативным самосохранительным поведением, в смертность мужчин и женщин Москвы и Московской области.

Вклад причин, связанных с индифферентным самосохранительным поведением, наибольший — у московских мужчин, наименьший — у женщин Московской области. В динамике этого показателя отмечены выраженные изменения для жителей столицы и незначительные для населения Московской области. Вклад причин, связанных с негативным самосохранительным поведением, в женскую смертность невелик, он близок у женщин Москвы и области и мало менялся за анализируемый период. Этот показатель увеличивался в смертности мужчин Московской области до 2019 г., заметно снизившись в период эпидемии, что противоположно изменениям в динамике вклада причин, связанных с негативным самосохранительным поведением, у московских мужчин.

Если же рассматривать суммарный вклад в смертность причин, связанных с самосохранительным поведением, то его значения в сравниваемых регионах у мужчин и у женщин будут близкими (рис. 2). Значения анализируемого вклада относительно стабильны в течение периода наблюдения, более существенные вариации наблюдаются в столице.

Рис. 2. Суммарный вклад причин, связанных с самосохранительным поведением, в смертность мужчин и женщин Москвы и Московской области.

Обсуждение

До 2019 г. смертность от всех причин в большей степени снизилась среди женщин. Это согласуется с заключением других исследователей, что экономическая мощь имеет более чем двукратно превышенное влияние на уровень смертности взрослых женщин, чем мужчин [11]. В период эпидемии влияние экономических факторов нивелировалось действием фактора здравоохранения — доступности и качества медицинской помощи, что отразилось на продолжении снижения смертности москвичей при росте смертности жителей Московской области. Различие результатов деятельности системы здравоохранения проявляется в меньшем среднем ожидаемом возрасте смерти от всех причин у жителей Московской области.

Смертность от травм и отравлений выросла после 2019 г. в обоих субъектах, но по различным причинам: среди москвичей преимущественно из-за негативного самосохранительного поведения, а среди жителей Московской области — за счет индифферентного самосохранительного поведения. Тенденции этих изменений в предэпидемическом периоде были противоположными, что, возможно, связано с более выраженными изменениями в области производственных отношений и условий труда в столице, чем в области. Кроме того, такую ситуацию можно объяснить более выраженным осознанием роста ценности жизни у москвичей, чем у жителей Московской области, в соответствии с моделью поведенческих стратегий здоровья, объясняющей самосохранительное поведение стимулами, которые проистекают из ожидаемой отдачи от человеческого капитала [12]. Косвенно это подтверждается двумя выявленными фактами. Во-первых, значительно более высоким средним ожидаемым возрастом смерти мужчин столицы от самоубийств по сравнению с мужчинами области при одинаковых показателях у женщин, не столь эмоционально зависящих от перспектив на производстве. Во-вторых, трансформацией тенденций изменения среднего ожидаемого возраста смерти московских мужчин от самоубийств и от причин, обусловленных алкоголем, в период эпидемии, чего не наблюдалось в других анализируемых группах населения.

Стабильное снижение смертности от причин, связанных с индифферентным самосохранительным поведением, отражает улучшение условий жизни и безопасности жизни на обеих территориях, чего нельзя сказать об образе жизни. В доэпидемическом периоде также наблюдалось снижение смертности от причин, связанных с негативным самосохранительным поведением. Показан положительный вектор трансформации закономерностей самосохранительного поведения населения России в поколениях, особенно четко прослеживающийся у мужчин [13]. Однако с 2019 г. уровень смертности от причин, связанных с негативным самосохранительным поведением, в Москве имеет тенденцию к росту. Отмечалось, что население России, столкнувшись с новой для себя проблемой, продемонстрировало явную неготовность к эффективному самосохранительному поведению [14]. В период эпидемии COVID-19 выросла смертность москвичей, обусловленная негативным самосохранительным поведением, а смертность, обусловленная индифферентным поведением, выросла среди жителей Московской области, тогда как в предэпидемическом периоде соотношения были противоположными. Соответственно, можно согласиться с заключением, что при достаточно быстрых результатах увеличения объемов финансирования здравоохранения, профессиональных изменений и материального обеспечения формирование высокой культуры самосохранительного поведения принесет значительные плоды только со временем [15].

Вклад причин, связанных с индифферентным самосохранительным поведением, не одинаков на рассматриваемых территориях, он выше у москвичей. Вклад причин, связанных с негативным самосохранительным поведением, в 2022 г. близок в Москве и Московской области и в мужской, и в женской смертности, однако в предэпидемический период вклад этих причин в смертность мужчин Московской области был значительно больше, чем в смертность московских мужчин, и тенденции его изменения были противоположными. Несмотря на то что женскую модель поведения в отношении своего здоровья отличает большая прагматичность [16], темпы снижения анализируемой смертности у них были меньше, а темпы ее роста у москвичек больше, чем мужской смертности от причин, связанных с индифферентным и негативным самосохранительным поведением.

Близость вклада негативного самосохранительного поведения в 2022 г., судя по сложившимся тенденциям, случайна, и в дальнейшем различия будут увеличиваться. Однако суммарный вклад этих причин достаточно близок в Москве и Московской области. Значит, наша гипотеза, что в регионах с близкой социально-экономической ситуацией вклад причин, связанных с самосохранительным поведением, примерно одинаков, в общем подтверждается. Вклад причин, связанных с самосохранительным поведением, в женскую смертность вдвое меньше, чем в мужскую. Это согласуется с результатами подобных исследователей о наличии гендерных особенностей подверженности поведенческим факторам риска работающего населения России [17].

Следует отметить, что мы не рассматривали причины смерти, которые косвенно связаны с проблемами самосохранительного поведения. В частности, смертность от причин, прямо или косвенно связанных с алкоголем, может быть значительно больше [18]. Соответственно, исходное предположение, что вклад причин, косвенно связанных с самосохранительным поведением, пропорционален вкладу причин, прямо от него зависящих, является ограничением данного исследования.

Заключение

В регионах с близкой социально-экономической ситуацией вклад в смертность причин, связанных с самосохранительным поведением, примерно одинаков, но при разделении причин на связанные с индифферентным и негативным самосохранительным поведением наблюдаются различия. В мужской смертности вклад причин, связанных с негативным самосохранительным поведением, больше, чем вклад причин, связанных с индифферентным поведением, а в женской смертности вклады этих групп причин примерно одинаковы.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Сабгайда Т.П., Зубко А.В.; сбор и обработка материала — Сабгайда Т.П., Зубко А.В., Примачёва А.Р.; статистический анализ данных — Сабгайда Т.П., Примачёва А.Р.; написание текста — Сабгайда Т.П., Зубко А.В., Примачёва А.Р.; научное редактирование — Сабгайда Т.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Sabgayda T.P., Zubko A.V.; data collection and processing — Sabgayda T.P., Zubko A.V., Primacheva A.R.; statistical analysis — Sabgayda T.P., Primacheva A.R.; text writing — Sabgayda T.P., Zubko A.V., Primacheva A.R.; scientific editing — Sabgayda T.P.