Роль школы диабета в повышении приверженности пациентов с сахарным диабетом 2 типа лечению и в улучшении контроля гликемии

По данным на 1 января 2025 г., общая численность пациентов с сахарным диабетом (СД) в России, состоящих на диспансерном учете, составила 5,19 млн человек. Большая часть из них — это пациенты с СД 2 типа, что составляет 3,61% от общей численности населения Российской Федерации [1, 2]. Аналогичные эпидемиологические тренды наблюдаются и в других странах [3]. Ключевой причиной инвалидизации и смертности данных пациентов являются системные сосудистые осложнения, профилактика развития которых обеспечивается в первую очередь своевременным назначением и контролем эффективности сахароснижающей терапии [4—6].

Одной из важных причин неудовлетворительного контроля заболевания является недостаточно активное вовлечение пациента в процесс лечения, обусловленное психоэмоциональными, социальными факторами и когнитивными нарушениями [7]. Согласно ряду исследований, приверженность лечению СД во многом определяется психологическими особенностями пациента, уровнем тревоги и депрессии. Ведущие факторы, способствующие высокой комплаентности, — высшее образование, доступность медикаментов, поддержка со стороны медицинского персонала и семьи [8]. Важными аспектами также являются доступность медицинской помощи и удовлетворенность от полноты информирования о своем здоровье [9, 10].

В связи с этим особое значение приобретают школы для пациентов с СД, или «школы диабета» (ШД), которые являются формой терапевтического обучения и проводятся в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь [4, 11]. Сообщается, что ШД позволяют увеличить объем знаний о заболевании, контроле своего состояния, принципах терапии, тем самым способствуя повышению приверженности лечению. В целом обучение пациентов в ШД следует рассматривать как важнейший способ профилактики осложнений СД и снижения частоты инвалидизации, что в свою очередь позволит уменьшить экономическую нагрузку на систему здравоохранения [12].

Цель исследования — выполнить сравнительный анализ приверженности лечению и эффективности терапии СД 2 типа у больных, посещавших или не посещавших ШД.

Дизайн исследования — когортное. На этапе включения проведено очное анкетирование 90 пациентов (70 (77,8%) женщин и 20 (22,2%) мужчин), последовательно обратившихся на амбулаторный прием в эндокринологическое отделение консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» в период с 01.10.2024 по 30.11.2024.

Критерии включения: СД 2 типа; информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: СД 1 типа; наличие хронической болезни почек (ХБП) стадии IV—V; наличие сопутствующих заболеваний в стадии обострения; наличие злокачественных новообразований, выявленных в течение последнего года; получение химиотерапии в связи со злокачественными новообразованиями, выявленными более чем за 1 год до исследования.

Все пациенты подписали информированное добровольное согласие. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом (протокол №12 от 23.11.2023). Обследование включало стандартизированные методики измерения роста, массы тела, окружности талии, окружности бедер, лабораторное исследование уровня глюкозы в сыворотке крови натощак, гликированного гемоглобина. Наличие сопутствующих макро- и микрососудистых осложнений СД установлено согласно национальным клиническим рекомендациям [4]. В анкете предлагалось указать уровень образования, семейный статус, социальное положение, проживание, субъективную оценку уровня материального положения.

Для оценки комплаентности использовали опросник Мориски—Грин и опросник Р.В. Кадырова «Уровень комплаентности». Опросник Мориски—Грин представлен 4-вопросной версией (1. Вы когда-нибудь забывали принять препарат? 2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема препарата? 3. Если Вы чувствовали себя лучше, бывало ли так, что Вы прекращали принимать препарат? 4. Если Вы чувствовали себя хуже после приема препарата, бывало ли так, что Вы прекращали принимать препарат?) [13, 14].

Опросник «Уровень комплаентности» содержит 66 вопросов, включающих данные о социальной (ориентация на социальное одобрение), эмоциональной (чувствительность и впечатлительность) и поведенческой (стремление на преодоление болезни, воспринимаемой как препятствие) комплаентности [15]. Пациентам также предлагалось ответить на вопросы: 1. Известны ли Вам последствия своего заболевания (СД 2 типа)? 2. Влияет ли Ваше заболевание (СД 2 типа) на качество жизни?

Скрининг хронической алкогольной интоксикации проведен с помощью теста CAGE [16].

Заключительный осмотр проведен через 6 мес, включал в себя повторную оценку уровня приверженности лечению и контроля гликемии.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистического анализа данных IBMSPSSv.19. Качественные переменные описывали с помощью абсолютных и относительных частот (%). Количественные данные — с помощью медианы (Me) и межквартильного интервала (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для оценки значимости различий между двумя группами использовали критерий Манна—Уитни. Для сравнения качественных данных применяли критерий χ² Пирсона. В случае, если полученное значение критерия χ² превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи изучаемого фактора риска и результата при соответствующем уровне значимости. В случаях, когда количество ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было <5, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера. Сравнение связанных совокупностей проведено с помощью критерия Уилкоксона, для анализа качественных данных в парных наблюдениях применяли критерий МакНемара. Уровнем статистической значимости считали p<0,05.

Все пациенты разделены на две группы: 1-ю — 28 (31,1%) пациентов, посещавших ранее ШД, 2-ю — 62 (68,9%) пациента, не посещавших ШД. Пациенты не различались по возрасту, длительности анамнеза и наследственности по СД (табл. 1). У большинства пациентов отмечены избыточная масса тела или ожирение, доля пациентов с нормальной массой тела составила 2,2% (3,6% пациентов 1-й группы и 1,6% — 2-йгруппы). По результатам опроса с помощью теста CAGE следует предположить, что 7,8% пациентов (10,7% — 1-й группы, 6,5% — 2-й группы) систематически употребляли алкоголь.

Таблица 1. Характеристика пациентов с сахарным диабетом 2 типа, посещавших и не посещавших школу диабета

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала, а также в виде абсолютных и относительных частот n (%); ШД — школа диабета; ИМТ — индекс массы тела; СД — сахарный диабет; ЭКО — экзогенно-конституциональное ожирение.

Не было статистически значимых различий в распределении баллов по результатам опросника Мориски—Грин (рис. 1). Не было также различий в доле приверженных и недостаточно приверженных лечению пациентов, посетивших и не посетивших ШД.

Рис. 1. Распределение количества баллов по результатам применения опросника Мориски—Грин.

Согласно интерпретированному опроснику Р.В. Кадырова, количество баллов от 30 до 40 соответствует показателю высококомплаентного поведения (рис. 2). Не получены статистически значимые различия в уровнях комплаентности у пациентов, посетивших и не посетивших ШД. Так, социальная комплаентность составила 32,0 (26,25; 35,75) и 31 (27,0; 33,0) соответственно (p=0,700), эмоциональная — 33,5 (31,25; 37,75) и 33,0 (30,0; 36,0) соответственно (p=0,484), поведенческая — 33,0 (29,0; 36,0) и 32,0 (30,0; 36,0) соответственно (p=0,688).

Рис. 2.Уровень комплаентности по результатам применения опросника Р.В. Кадырова.

Количественные данные описывали медианой.

При анализе медикаментозной терапии установлено, что большинство пациентов 1-й группы получали препараты инсулина (p<0,001) (табл. 2). У пациентов, посещавших ШД, уровень гликемии и частота осложнений СД были выше.

Таблица 2. Лечение и осложнения сахарного диабета у пациентов, посещавших и не посещавших школу диабета

Примечание. АССЗ — ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания; ДАРП — диабетическая ангиоретинопатия; ХБП — хроническая болезнь почек; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

Повторно заполнить опросник Мориски—Грин через 6 мес после первого визита согласились 28 (100%) пациентов, посещавших ШД, и 37 (59,7%) — не посещавших ШД. У пациентов, обучившихся в ШД, отмечены тенденция к увеличению числа приверженных лечению и значимое снижение уровня гликемии (табл. 3).

Таблица 3. Динамический контроль уровня гликемии на момент начала исследования и спустя 6 мес

В соответствии с приказом Минздрава России от 13.03.2023 №10н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» в целях повышения эффективности мероприятий по развитию и совершенствованию оказания медицинской помощи взрослому населению с СД Минздравом Челябинской области издан приказ от 13.12.2024 №892 «Об организации деятельности кабинетов терапевтического обучения «Школа для пациентов с сахарным диабетом».

Согласно полученным данным, каждый 3-й пациент на момент включения в исследование прошел обучение в ШД. У пациентов, не посещавших ШД, был более короткий стаж СД (p<0,001), что отражает современную тенденцию к максимальному и своевременному охвату пациентов обучающими программами. В обеих группах преобладали пациенты с избыточной массой тела и ожирением. Известно, что социальные факторы, формирующие среду проживания пациента, оказывают значительное влияние на степень выполнения врачебных назначений, психологический компонент здоровья и эффективность лечения. Нами не найдены различия по таким параметрам, как семейное положение, условия проживания, уровень материального благополучия у пациентов, посещавших и не посещавших ШД. Неудовлетворительное материальное положение как фактор, напрямую связанный с возможностью обеспечения лекарственными препаратами, является одним из наиболее важных барьеров на пути к эффективному лечению [17]. Интересно, что большинство пациентов обеих групп оценивали свое материальное благополучие как хорошее или среднее. Уровень образования также может оказывать влияние на способность пациента следовать врачебным назначениям и осознанно выполнять рекомендации. Злоупотребление алкоголем может являться фактором, снижающим мотивацию к выполнению назначений врача и препятствующим восприятию болезни как преграды [18]. Данные, полученные при проведении теста CAGE, не различались между сравниваемыми группами пациентов.

Ключевой задачей исследования являлась оценка уровня комплаентности согласно общепризнанным шкалам в зависимости от посещения пациентами ШД. Тест Мориски—Грин является универсальным в применении опросником, апробированным при многих хронических заболеваниях [19, 20]. В общей когорте пациентов число лиц с низкой приверженностью лечению составило 40%, что сопоставимо с результатами других исследований. Так, по данным М.Ф. Калашниковой и соавт. (2020), при анкетировании 502 пациентов с СД 2 типа с помощью 8-балльной шкалы Мориски—Грин доля некомплаентных пациентов составила 33,9% [17]. Полученные нами данные не показали статистически значимых различий в доле лиц, приверженных и не приверженных лечению, в зависимости от посещения ШД (p=0,077). Однако у пациентов, не прошедших обучение, отмечена тенденция к меньшему числу лиц, набравших 1—2 балла (неприверженных), по сравнению с теми, кто посещал ШД (46,4 и 66,1% соответственно). Вторым методом оценки приверженности лечению выбран опросник «Уровень комплаентности» (Р.В. Кадыров и соавт., 2014) [15], ориентированный на выявление трех составляющих комплаентности: социальную, эмоциональную и поведенческую. Нами не выявлены межгрупповые различия между основными изучаемыми компонентами.

Дополнительно пациентам предложено ответить на вопросы «Известны ли Вам последствия заболевания?» и «Влияет ли заболевание на качество жизни?». Обращает на себя внимание, что пациенты, не посещавшие ШД, с большей частотой считают, что заболевание не влияет на качество жизни (22,6 и 3,6% соответственно, p=0,025). Таким образом, полученные данные демонстрируют «парадоксальную» ситуацию: вне зависимости от социально-бытовых условий и образования пациенты, не посещавшие ШД, считают себя достаточно приверженными лечению и не осознают последствия своей болезни. Возможно, при изучении факторов, влияющих на обучаемость пациента самоконтролю заболевания, следует также учитывать наличие когнитивных нарушений, частота которых у пациентов с СД 2 типа является высокой.

С целью оценки эффективности ШД через 6 мес всем пациентам предложено пройти повторное анкетирование. Согласились на контрольный опрос все пациенты, посетившие ЩД, и только 59,7% не прошедших обучение. Вероятно, пациенты отказывались от любого анкетирования по причине предыдущего опыта по заполнению опросника «Уровень комплаентности» Р.В. Кадырова, включающего 66 вопросов и требующего много времени для ответов на них.

При повторном обследовании установлено, что у лиц 1-й группы, т.е. обучавшихся в ШД, снизился уровень гликемии (p=0,001), при этом у пациентов 2-й группы такой динамики не было. Не установлены различия между группами в доле приверженных лечению, однако до обучения доля пациентов, набравших 3 балла и более по шкале Мориски—Грин, составила 46,4%, через 6 мес — 64,3 (p=0,063).

Лица, посещавшие школу для пациентов с сахарным диабетом, исходно имели большее количество осложнений сахарного диабета 2 типа, худший контроль гликемии при сопоставимой приверженности лечению. Однако пациенты, не посещавшие школу диабета, с большей частотой считали, что заболевание не влияет на качество жизни.

У пациентов, прошедших обучение, в динамике отмечены снижение уровня гликемии и тенденция к увеличению доли приверженных лечению, что подчеркивает необходимость дальнейшего внедрения программы школы для пациентов с сахарным диабетом как важного инструмента в лечении больных с данной патологией.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Синицына С.В., Долгушина А.И.; сбор и обработка материала — Синицына С.В., Колташева Е.В.; статистический анализ данных — Синицына С.В., Хусаинова Г.М., Случанко А.С., Саенко А.А.; написание текста — Синицына С.В., Саенко А.А.,; научное редактирование — Долгушина А.И., Тюльганова В.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: research concept and design — Sinitsyna S.V., Dolgushina A.I.; material collection and processing — Sinitsyna S.V., Koltasheva E.V.; statistical data analysis — Sinitsyna S.V., Khusainova G.M., Sluchanko A.S., Saenko A.A.; text writing — Sinitsyna S.V., Saenko A.A., scientific editing — Dolgushina A.I., Tyulganova V.L.