Связь между частотой сердечных сокращений и смертью пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Журнал: Профилактическая медицина. 2025;28(11): 14‑22
Прочитано: 122 раза
Как цитировать:
Сахарный диабет 2 типа (СД2) является распространенным хроническим заболеванием, характеризуется частым развитием тяжелых осложнений, которые вносят свой вклад в глобальное бремя здравоохранения. Плохо компенсированные метаболические нарушения у лиц с СД2 приводят к полиорганным и системным повреждениям, включая сердце, почки, нервы и кровеносные сосуды, что ухудшает качество жизни и увеличивает уровень смертности, вызванной осложнениями диабета [1]. S. Li и соавт. представили данные эпидемиологического исследования, свидетельствующие, что диагностированный диабет на исходном уровне связан с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), хронических заболеваний нижних дыхательных путей, гриппа, пневмонии и заболеваний почек, но не от рака или болезни Альцгеймера [2]. У пациентов с СД2 в зависимости от пола и возраста риск смерти в 1,04—4,13 раза выше, чем у населения в целом [3—6]. Таким образом, сохраняется актуальность изучения факторов риска смерти у мужчин и женщин с СД2 в эпидемиологических, клинических исследованиях. S. Prasada и соавт. при обследовании жителей западной части Северной Каролины США показали, что частота сердечных сокращений (ЧСС) является независимым предиктором смерти от всех причин у лиц с СД2 [7]. Ранее мы представили данные о связи между ЧСС в состоянии покоя и смертностью от ССЗ у лиц с СД2, проживающих в крупном промышленном центре Западной Сибири [8].
Цель исследования — провести анализ ассоциаций частоты сердечных сокращений в состоянии покоя с риском смерти от всех причин в сибирской когорте лиц 45—69 лет с сахарным диабетом 2 типа.
Для достижения поставленной цели использован материал выборки лиц с установленным диагнозом СД2. Лица с СД2 отобраны для наблюдения из обследованных мужчин и женщин 45—69 лет (n=9360), жителей двух типичных районов г. Новосибирска. Исходное обследование проведено в 2003—2005 гг., повторно — в 2006—2008 и 2015—2018 гг. Популяционная выборка сформирована в рамках российской ветви международного проекта HAPIEE «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе» (https://www.ucl.ac.uk/easteurope/hapiee-cohort.htm). Отклик при базовом исследовании составил 61%. Дизайн и протокол проекта опубликованы ранее [9]. При исходном обследовании диагноз «сахарный диабет» устанавливали при наличии одного из следующих критериев: участник исследования отвечал «да» на вопрос: «Говорил ли вам когда-нибудь врач или медицинский работник, что у вас диабет или сахарный диабет?» и подтверждал прием сахароснижающих препаратов, либо во время скринингового обследования уровень глюкозы плазмы натощак (ГПН) составлял ≥7,0 ммоль/л. Всего базовый скрининг прошли 982 человека, которые соответствовали критериям отбора в исследование. При дальнейшем анализе данных (показатели ГПН при последующих обследованиях, данные регистра СД) диагноз СД2 подтвержден у 761 человека.
Из анализа исключены 97 человек, которые имели в анамнезе ССЗ. Они ответили «да» на вопросы «Диагностирован сердечный приступ/острый инфаркт миокарда, и госпитализирован по поводу сердечного приступа/острого инфаркта миокарда?» или «Диагностирован мозговой инсульт/транзиторная ишемическая атака, и госпитализирован по поводу мозгового инсульта/транзиторной ишемической атаки?». При последующем наблюдении не получена достоверная информация о 93 (14,0%) участниках, они также исключены из анализа. Таким образом, в когортный анализ для динамического наблюдения включены 205 (35,9%) мужчин и 366 (64,1%) женщин с СД2, всего 571 человек. Период наблюдения длился с 2003—2005 гг. по 31 декабря 2019 г. и составил в среднем 13,6±3,9 года, медиана — 15,0 года. Фатальные события регистрировали на основании информации из медицинского свидетельства о смерти (форма № 106/у) по данным ЗАГС. Учитывали также информацию, полученную от родственников при серийных скринингах и почтовых опросах участников когорты. Причины смерти устанавливали по МКБ-10: смерть от болезней системы кровообращения (I00—I99), ишемической болезни сердца (I20—I25), мозгового инсульта (I60—I64), новообразований (C00—D48), внешних причин (S00—T98, V01—Y98), болезней органов дыхания (J00—J99), болезней нервной системы (G00—G99), болезней органов пищеварения (K00—K93).
Дизайн исследования:
1. Кросс-секционное одномоментное исследование с 2003 по 2005 г.: формирование когорты из больных СД2 (571 участник); анализ данных структурированных опросников проекта HAPIEE, антропометрическое исследование, биохимический анализ крови.
2. Одноцентровое наблюдательное когортное проспективное исследование с 2003—2005 по декабрь 2019 г.: регистрация «конечных точек».
Схема формирования выборки и дизайн исследования представлены на рисунке.
Дизайн исследования.
ГПН — уровень глюкозы плазмы натощак; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; СД2 — сахарный диабет 2 типа.
В рамках базового скрининга собраны социально-демографические данные (семейное положение, образование, экономическая активность), сведения о поведенческих факторах риска (ФР) (вопросы о статусе курения и потреблении алкоголя), показатели антропометрии (рост, вес, окружность талии (ОТ) и окружность бедер — ОБ), данные измерения артериального давления (АД), ЧСС. Определены некоторые биохимические показатели (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), ГПН). Устанавливали повышенные уровни ОХС ≥5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП ≥3,0 ммоль/л, ТГ ≥1,7 ммоль/л, ГПН ≥7,5 ммоль/л и сниженный уровень ХС ЛПВП <1 ммоль/л (мужчины) и <1,2 ммоль/л (женщины) на основании рекомендаций по управлению дислипидемий и профилактике ССЗ на период обследования [9, 10]. Ожирение устанавливали при величине индекса массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, показатели избытка жировой ткани в организме — повышенный индекс ОТ/ОБ >0,90 у.е. у мужчин и >0,85 у.е. у женщин [11], ОТ ≥102 см для мужчин и ОТ ≥88 см для женщин, ОТ/рост ≥0,5 для всех. Курящим считали человека, выкуривающего минимум 1 сигарету в день. Уровень образования оценивали по критериям: ниже среднего; профессиональное; среднее; высшее (данные из заполненного вопросника). Употребление алкоголя определяли по опроснику градуированной частоты Graduated Frequency Questionnaire (GFR) [12] и выделяли 5 групп по частоте употребления: непьющие, менее 1 раза в месяц, 1—3 раза в месяц, 1—4 раза в неделю, 5 раз и более в неделю.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол одобрен локальным этическим комитетом Научно-исследовательского института терапии и профилактической медицины — филиала ФГБНУ ИЦИГ СО РАН для базового исследования и текущего исследования (протокол №1 от 14.03.02 и протокол №12 от 08.12.20). Всеми обследуемыми лицами предварительно подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ SPSS (v.13.0; v.23.0). Категориальные показатели представлены в виде абсолютных и относительных значений — n (%), непрерывные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (М±σ). Для сравнения двух независимых выборок для непрерывных показателей применяли критерий Стьюдента, для сравнения долей — критерий Пирсона χ2. Для определения независимой ассоциации ЧСС с наступлением фатального события (смерть от всех причин) за 15-летний период наблюдения применялся однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса. Временной интервал отражает время, прошедшее от даты обследования конкретного человека до даты наступления фатального события или до 31.12.2019, если это событие не произошло. В многофакторную модель пропорциональных рисков в качестве независимых ковариат включены факторы, которые показали статистически значимую ассоциацию с наступлением изучаемого события в однофакторных моделях. Модель 1 (оба пола) — контроль по полу и возрасту; модель 1 (мужчины, женщины) — контроль по возрасту. Модель 2 (оба пола) включала пол, возраст, ЧСС</≥80 уд/мин, ГПН</≥7,5 ммоль/л, ИМТ</≥30 кг/м2, образование, семейное, экономическое положение, частоту употребления алкоголя; модель 2 (мужчины) включала возраст, ЧСС</≥80 уд/мин, образование, семейное, экономическое положение, частоту употребления алкоголя; модель 2 (женщины) включала возраст, ЧСС</≥80 уд/мин, ИМТ </≥30 кг/м2, ГПН </≥7,5 ммоль/л, семейное, экономическое положение. Статистически значимый уровень ассоциаций устанавливали при p<0,05.
В когорте лиц с СД2 без исходных ССЗ зарегистрировано 201 (35,2%) фатальное событие: у 85 (41,5%) мужчин и у 116 женщин (31,7%), p=0,019 (представлена доля в процентах умерших мужчин от всех мужчин и доля умерших женщин от всех женщин, включенных в анализ). Лица с СД2 в возрасте 45 лет и старше за наблюдаемый период в течение 15,0 года чаще умирали от ССЗ — 133 (66,2%). Обращает внимание, что не было различий в частоте сердечно-сосудистой смерти между мужчинами и женщинами: 56 мужчин (доля от всех умерших мужчин, включенных в когортный анализ, составила 65,9%) и 77 женщин (доля от всех умерших женщин, включенных в когортный анализ, составила 66,4%), p=0,941. Фатальные события от других причин произошли у 43 (21,4%) человек, для 25 (12,4%) фатальных событий информация о причине смерти была недоступной.
Исходные клинико-лабораторные показатели у лиц в возрасте 45—69 лет с СД2, у которых развились или не развились фатальные события от всех причин за наблюдаемый период, представлены в табл. 1. При базовом обследовании доля мужчин с ЧСС ≥80 уд/мин была выше среди тех, которые умерли за период наблюдения, чем у живых мужчин. Женщины с фатальными событиями чаще имели при исходном обследовании ИМТ ≥30 кг/м2, ГПН ≥7,5 ммоль/л. Как мужчины, так и женщины, умершие за период наблюдения, были старше, чаще имели статус одиноких и экономически не активных по сравнению с теми, у кого не развились фатальные события.
Таблица 1. Исходные клинико-лабораторные, социальные показатели, кардиометаболические или поведенческие факторы риска у мужчин и женщин 45—69 лет с сахарным диабетом 2 типа, у которых развились или не развились фатальные события от всех причин (медиана наблюдения 15 лет)
| Показатель | Оба пола (n=571) | Мужчины (n=205) | Женщины (n=366) | ||||||
| без фатальных событий (n=370) | с фатальными событиями (n=201) | p | без фатальных событий (n=120) | с фатальными событиями (n=85) | p | без фатальных событий (n=250) | с фатальными событиями (n=116) | p | |
| Возраст, годы | 58,86±6,44 | 61,86±5,88 | <0,001 | 57,74±6,70 | 59,79±5,64 | 0,049 | 59,40±6,27 | 63,32±5,57 | 0,001 |
| ИМТ ≥30 кг/м2 | 228 (61,6) | 131 (65,2) | 0,401 | 59 (49,2) | 40 (47,1) | 0,776 | 169 (67,6) | 91 (78,4) | 0,033 |
| ОТ >88 у женщин; >102 у мужчин | 276 (74,6) | 150 (74,6) | 0,993 | 64 (53,3) | 44 (51,8) | 0,825 | 212 (84,8) | 106 (91,4) | 0,083 |
| ОТ/ОБ (>0,85 у женщин, >0,90 у мужчин) | 298 (80,5) | 174 (86,6) | 0,069 | 108 (90,0) | 80 (94,1) | 0,292 | 190 (76,0) | 94 (81,0) | 0,282 |
| ОТ/Рост ≥0,5 | 359 (97,0) | 195 (97,0) | 0,994 | 118 (98,3) | 80 (94,1) | 0,102 | 241 (96,4) | 115 (99,1) | 0,135 |
| ГиперОХС, ≥5ммоль/л | 340 (91,9) | 174 (87,0) | 0,061 | 103 (85,8) | 69 (81,2) | 0,371 | 237 (94,8) | 105 (91,3) | 0,202 |
| ГипоХС ЛПВП, ммоль/л | 126 (34,1) | 65 (32,5) | 0,708 | 21 (17,5) | 9 (10,6) | 0,168 | 105 (42,0) | 56 (48,7) | 0,231 |
| ГиперХС ЛПНП, (≥3 ммоль/л) | 301 (86,7) | 165 (84,6) | 0,493 | 93 (82,3) | 63 (77,8) | 0,434 | 208 (88,9) | 102 (89,5) | 0,870 |
| ГиперТГ, (≥1,7 ммоль/л) | 222 (60,0) | 104 (52,0) | 0,065 | 71 (59,2) | 38 (44,7) | 0,174 | 151 (60,4) | 66 (57,4) | 0,587 |
| ГПН ≥7,5 ммоль/л | 222 (60,2) | 148 (75,1) | 0,001 | 80 (67,2) | 62 (74,7) | 0,253 | 142 (56,8) | 86 (75,4) | 0,001 |
| ЧСС ≥80 уд/мин | 119 (32,2) | 89 (44,3) | 0,004 | 37 (30,8) | 47 (55,3) | 0,001 | 82 (32,8) | 42 (36,2) | 0,522 |
| АГ, n (%) | 311 (84,1) | 171 (85,1) | 0,748 | 90 (75,0) | 66 (77,6) | 0,662 | 221 (88,4) | 105 (90,5) | 0,546 |
| Курение, n (%): | |||||||||
| курящие | 50 (13,5) | 32 (15,9) | 0,651 | 34 (28,3) | 25 (29,4) | 0,932* | 16 (6,4) | 7 (6,0) | 0,610* |
| бывшие курильщики | 53 (14,3) | 31 (15,4) | 44 (36,7) | 29 (34,1) | 9 (3,6) | 2 (1,7) | |||
| некурящие | 267 (72,2) | 138 (68,7) | 42 (35,0) | 31 (36,5) | 225 (90,0) | 107 (92,2) | |||
| Частота потребления алкоголя, n (%): | |||||||||
| 5+ раз/нед | 4 (1,1) | 7 (3,5) | 0,023 | 4 (3,3) | 7 (8,2) | 0,097* | 0 | 0 | 0,097 |
| 1—4 раза/нед | 59 (15,9) | 32 (15,9) | 51 (42,5) | 30 (35,3) | 8 (3,2) | 2 (1,7) | |||
| 1—3 раза/мес | 73 (19,7) | 31 (15,4) | 38 (31,7) | 18 (21,2) | 35 (14,0) | 13 (11,2) | |||
| менее 1 раза/мес | 175 (47,3) | 82 (40,8) | 15 (12,5) | 16 (18,8) | 160 (64,0) | 66 (56,9) | |||
| непьющие | 59 (15,9) | 49 (24,4) | 12 (10,0) | 14 (16,5) | 47 (18,8) | 35 (30,2) | |||
| Экономическая активность, n (%) | |||||||||
| работающий | 186 (50,3) | 68 (33,8) | 00,001 | 85 (70,8) | 45 (52,9) | 00,009 | 101 (40,4) | 23 (19,8) | <0,001 |
| неработающий | 184 (49,7) | 133 (66,2) | 35 (29,2) | 40 (47,1) | 149 (59,6) | 93 (80,2) | |||
| Образование, n (%) | |||||||||
| ниже среднего | 31 (8,4) | 36 (17,9) | 0,005 | 10 (8,3) | 16 (18,8) | 0,162* | 21 (8,4) | 20 (17,2) | 0,043 |
| профессиональное | 94 (25,4) | 42 (20,9) | 22 (18,3) | 15 (17,6) | 72 (28,8) | 27 (23,3) | |||
| среднее | 136 (36,8) | 75 (37,3) | 43 (35,8) | 28 (32,9) | 93 (37,2) | 47 (40,5) | |||
| высшее | 109 (29,5) | 48 (23,9) | 45 (37,5) | 26 (30,6) | 64 (25,6) | 22 (19,0) | |||
Окончание таблицы 1 см. на след. странице.
Таблица 1. Исходные клинико-лабораторные, социальные показатели, кардиометаболические или поведенческие факторы риска у мужчин и женщин 45—69 лет с сахарным диабетом 2 типа, у которых развились или не развились фатальные события от всех причин (медиана наблюдения 15 лет) (окончание)
| Показатель | Оба пола (n=571) | Мужчины (n=205) | Женщины (n=366) | ||||||
| без фатальных событий (n=370) | с фатальными событиями (n=201) | p | без фатальных событий (n=120) | с фатальными событиями (n=85) | p | без фатальных событий (n=250) | с фатальными событиями (n=116) | p | |
| Семейное положение, n (%) | |||||||||
| одинокий | 90 (24,3) | 68 (33,8) | 0,016 | 5 (4,2) | 11 (12,9) | 0,022 | 85 (34,0) | 57 (49,1) | 0,006 |
| женат/живу с партнером | 280 (75,7) | 133 (66,2) | 115 (95,8) | 74 (87,1) | 165 (66,0) | 59 (50,9) | |||
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; ГПН — уровень глюкозы плазмы натощак. ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бедер; ОХС — общий холестерин; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ТГ — триглицериды.
В однофакторные модели включены ЧСС ≥80 уд/мин и показатели, которые имели статистически значимые различия между группами (табл. 2). У мужчин при проведении однофакторного регрессионного анализа Кокса получена значимая ассоциация ЧСС ≥80 уд/мин со смертью от всех причин. Однофакторный анализ использован как инструмент для предварительного отбора потенциально важных предикторов, чтобы проверить гипотезу о независимом вкладе ЧСС в рамках многомерной модели.
Таблица 2. Связь между частотой сердечных сокращений в состоянии покоя, дополнительными факторами риска и смертью от всех причин в однофакторных моделях пропорционального риска Кокса
| Факторы риска | Оба пола | Мужчины | Женщины | |||
| HR (95% ДИ) | p | HR (95% ДИ) | p | HR (95% ДИ) | p | |
| Возраст, на 1 год | 1,070 (1,045—1,096) | <0,001 | 1,060 (1,023—1,097) | 0,001 | 1,080 (1,044—1,116) | <0,001 |
| Пол | ||||||
| женский | референс | 0,001 | — | — | — | — |
| мужской | 1,573 (1,187—2,085) | |||||
| ЧСС | ||||||
| <80 | референс | <0,001 | референс | <0,001 | референс | 0,266 |
| ≥80 | 1,758 (1,329—2,325) | 2,765 (1,791—4,269) | 1,240 (0,849—1,811) | |||
| АГ | ||||||
| <140/90 | референс | 0,798 | референс | 0,900 | референс | 0,860 |
| ≥140/90 | 1,053 (0,709—1,563) | 1,033 (0,620—1,722) | 1,058 (0,566—1,980) | |||
| ИМТ | ||||||
| <30 кг/м2 | референс | 0,118 | референс | 0,972 | референс | 0,031 |
| ≥30 кг/м2 | 1,268 (0,942—1,707) | 0,992 (0,648—1,519) | 1,629 (1,046—2,537) | |||
| ГПН | ||||||
| <7,5 ммоль/л | референс | 0,002 | референс | 0,322 | референс | 0,001 |
| ≥7,5 ммоль/л | 1,691 (1,223—2,340) | 1,285 (0,783—2,109) | 2,041 (1,332—3,127) | |||
| Семейное положение | 0,004 | 0,004 | 0,077 | |||
| неодинокий | референс | референс | референс | |||
| одинокий | 1,870 (1,226—2,851) | 2,944 (1,414—6,129) | 1,569 (0,953—2,583) | |||
| Экономическая активность | 0,004 | 0,046 | 0,046 | |||
| работает | референс | референс | референс | |||
| не работает | 1,634 (1,171—2,279) | 1,584 (1,008—2,490) | 1,664 (1,010—2,743) | |||
| Образование | 0,126* | 0,482* | 0,314* | |||
| высшее | референс | референс | референс | |||
| ниже среднего | 1,708 (1,098—2,655) | 1,642 (0,866—3,113) | 1,769 (0,955—3,276) | |||
| профессиональное | 1,183 (0,779—1,798) | 1,284 (0,680—2,425) | 1,158 (0,660—2,034) | |||
| среднее | 1,221 (0,848—1,758) | 1,135 (0,665—1,936) | 1,295 (0,780—2,150) | |||
| Частота потребления алкоголя | 0,032* | 0,030* | 0,639* | |||
| непьющие | референс | референс | референс | |||
| менее 1 раза/мес | 0,756 (0,530—1,079) | 0,719 (0,345—1,496) | 0,790 (0,521—1,199) | |||
| 1—3 раза/мес | 0,552 (0,342—0,890) | 0,407 (0,201—0,824) | 0,812 (0,423—1,559) | |||
| 1—4 раза/нед | 0,643 (0,386—1,071) | 0,571 (0,302—1,077) | 0,530 (0,127—2,210) | |||
| 5+ раз/нед | 1,509 (0,651—3,496) | 1,335 (0,539—3,310) | — | |||
Примечание. * — p тренда. Здесь и в табл. 3, 4: HR — относительный риск, ДИ — доверительный интервал.
Проведен многофакторный анализ Кокса (табл. 3), в который включены отобранные по результатам однофакторного анализа показатели. В объединенной по полу когорте с СД2 относительный риск общей смерти за 15 лет положительно ассоциировался с ЧСС ≥80 уд/мин. В модели 1 (стандартизована по полу и возрасту) получен HR=1,758 (95% ДИ 1,329—2,325) и в модели с учетом множественных ковариат — HR=1,543 (95% ДИ 1,116—2,133). Обнаружен ряд показателей, которые влияли на уровень смертности от всех причин в объединенной по полу когорте. Среди них: возраст, HR=1,053 (95% ДИ 1,023—1,083); мужской пол, HR=2,140 (95% ДИ 1,405—3,258); ГПН ≥7,5ммоль/л, HR=1,704 (95% ДИ 1,162—2,499); семейный статус одинокого, HR=1,863 (95% ДИ 1,201—2,890); статус экономически неактивного, HR=1,674 (95% ДИ 1,153—2,432); образование ниже среднего, HR=1,707 (95% ДИ 1,026—2,838).
Таблица 3. Связь частоты сердечных сокращений в состоянии покоя со смертью от всех причин в однофакторных и многофакторных моделях пропорционального риска Кокса
| Модель (смерть от всех причин) | HR | 95% ДИ | p |
| Оба пола | |||
| 1 | 1,758 | 1,329—2,325 | <0,001 |
| 2 | 1,543 | 1,116—2,133 | 0,009 |
| Мужчины | |||
| 1 | 2,765 | 1,791—4,269 | <0,001 |
| 2 | 2,773 | 1,739—4,423 | <0,001 |
| Женщины | |||
| 1 | 1,247 | 0,854—1,821 | 0,254 |
| 2 | 1,114 | 0,757—1,638 | 0,584 |
При этом выявлены гендерно-зависимые ФР смерти от всех причин. Для мужчин с СД2 ЧСС ≥80 уд/мин — значимый фактор риска смерти от всех причин — HR=2,773 (1,739—4,423). У мужчин 15-летний риск смерти от всех причин также независимо связан с возрастом — HR=1,083 (95% ДИ 1,041—1,127), статусом экономически неактивного — HR= 1,650 (95% ДИ 1,039—2,620), статусом одинокого — HR=2,110 (95% ДИ 0,984—4,524). Частота потребления алкоголя 1—3 раза в месяц была отрицательно связана с риском смерти — HR=0,384 (95% ДИ 0,184—0,800).
У женщин с СД2 не обнаружена связь повышения ЧСС с 15-летним риском смерти; 15-летний риск смерти связан с ИМТ ≥30 кг/м2 — HR=1,794 (95% ДИ 1,022—3,149), ГПН ≥7,5 ммоль/л — HR=2,188 (95% ДИ 1,281—3,737), статусом одинокого — HR=1,676 (95% ДИ 0,998—2,814), экономически неактивного — HR=1,967 (95% ДИ 1,088—3,556).
Модель 1 (оба пола) — контроль по полу и возрасту; модель 1 (мужчины, женщины) — контроль по возрасту; модель 2 (оба пола) включала пол, возраст, ЧСС</≥80 уд/мин, ГПН</≥7,5 ммоль/л, ИМТ</≥30 кг/м2, образование, семейное, экономическое положение, частоту употребления алкоголя; модель 2 (мужчины) включала возраст, ЧСС</≥80 уд/мин, образование, семейное, экономическое положение, частоту употребления алкоголя.
Модель 2 (женщины) включала возраст, ЧСС</≥80 уд/мин, семейное и экономическое положение, ИМТ</≥30 кг/м2.
Проведен анализ связи ЧСС ≥80 уд/мин с риском сердечно-сосудистой смерти и с фатальными событиями, не связанными с ССЗ у мужчин. В обеих группах подтверждена ассоциация ЧСС ≥ 80 уд/мин с фатальными событиями (табл. 4).
Таблица 4. Связь частоты сердечных сокращений в состоянии покоя с риском сердечно-сосудистой смерти и с фатальными событиями, не связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями у мужчин, в однофакторных и многофакторных моделях пропорционального риска Кокса
| Модель | HR | 95% ДИ | p |
| Смерть от причин, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями | |||
| 1 | 2,282 | 1,089—4,783 | 0,029 |
| 2 | 2,428 | 1,133—5,202 | 0,023 |
| Смерть от причин, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями | |||
| 1 | 3,362 | 1,961—5,765 | <0,001 |
| 2 | 3,731 | 2,099—6,635 | <0,001 |
Модель 1 — контроль по возрасту; модель 2 включала возраст, ЧСС</≥80 уд /мин, образование, семейное, экономическое положение, частоту употребления алкоголя.
Изменения ЧСС являются основным регулятором нормального сердечного выброса и, таким образом, ключевым компонентом адаптации в сердечно-сосудистой системе. Известно, что ЧСС регулируется внутренними процессами в мембранах водителя ритма сердца (синоатриального узла), проводящей системы сердца, а также нервными и гуморальными факторами. Обычно ЧСС увеличивается пропорционально тому, что называется относительной рабочей нагрузкой, но также может быть изменена многими факторами, не связанными напрямую с метаболическими потребностями [13].
В настоящем исследовании из анализа исключены лица с СД2, которые имели в анамнезе случаи госпитализации по поводу сердечного приступа/острого инфаркта миокарда или по поводу мозгового инсульта/транзиторной ишемической атаки. Такой дизайн исследования выбран с учетом ранее представленных результатов G.S. Hillis и соавт., полученных на большой выборке пациентов с СД2, участвовавших в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation). Авторами показано, что повышенный риск смерти от любой причины, сердечно-сосудистой смерти, связанный с высокой исходной ЧСС в состоянии покоя, наиболее очевиден у пациентов с предшествующими макрососудистыми осложнениями [14]. В настоящем исследовании проведена оценка связи ЧСС со смертью от всех причин у лиц с СД2, в зависимости от пола, с проведением коррекции на широкий круг «традиционных» ФР хронических неинфекционных заболеваний. У мужчин с СД2 15-летний риск смерти от всех причин (в том числе сердечно-сосудистая смертность и фатальные события, не связанные с ССЗ) связан с ЧСС ≥ 80 уд/мин, независимо от «традиционных» факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
Для женщин с СД2 данная связь не получена. Следует отметить, что ЧСС давно рассматривается в качестве возможного ФР (предиктора) сердечно-сосудистых осложнений и смертности от всех причин в российской популяции [15, 16]. Как и в нашей работе у лиц с СД2, так и в российской популяции мужчин и женщин 65 лет и старше получены гендерные различия связи ЧСС с общей и сердечно-сосудистой смертностью. Повышенная ЧСС у мужчин статистически значимо повышала риск смерти от всех причин и ССЗ [17]. Гендерные различия во влиянии ЧСС на смертность могут быть обусловлены, с одной стороны, более ранним возникновением у мужчин нефатальных ССЗ [18], а с другой стороны, тем, что для женщин прогностически неблагоприятными могут быть высокие значения ЧСС, поскольку популяционный уровень данного показателя у женщин выше по сравнению с мужчинами [19, 20]. В работах зарубежных коллег показатели ЧСС, включая ЧСС в состоянии покоя, вариабельность и циркадные колебания ЧСС, изучены в качестве предикторов смертности у лиц с СД2 [21]. Исследование, проведенное в рамках испытаний ONTARGET/TRANSCEND, показало, что ЧСС в покое выше 75—80 уд/мин связана с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин, причем более выраженная связь наблюдается у пациентов с диабетом [22]. Однако у пациентов с СД2 наблюдается снижение как парасимпатической, так и симпатической активности. Показано, что СД2 является метаболическим заболеванием, ответственным за развитие регионарной кардиальной нейропатии [23]. Дисфункциональная активность автономной нервной системы, вероятно, играет центральную роль в патогенезе многочисленных неблагоприятных состояний здоровья. Симпатическая гиперактивность несет повышенный риск ожирения, которое может вызывать резистентность к инсулину, более высокие уровни мочевой кислоты, нарушения липидного обмена и артериальную гипертонию. Эти неблагоприятные события, связанные с симпатической гиперактивностью, могут объяснять наблюдаемую связь между высокой ЧСС и повышенным риском как сердечно-сосудистых событий, так и событий не сердечно-сосудистого генеза. Повышенная ЧСС увеличивает потребление кислорода миокардом, усиливает окислительный стресс, обусловливает дисфункцию миокарда, вызывает эндотелиальную дисфункцию и ускоряет прогрессирование артериальной жесткости. Эти эффекты могут влиять на развитие коронарного атеросклероза и ишемии миокарда [24—26]. Между тем повышенная ЧСС увеличивает воздействие механических стимулов на клубочки, вызывая снижение функции почек, что может опосредовать связь между ЧСС и развитием осложнений у лиц с СД2 [27, 28]. Более того, повышение ЧСС связано с усилением системного воспаления [29].
Одна из главных проблем, обсуждаемых в литературе, заключается в том, является ли высокая ЧСС независимым предиктором с учетом того, что высокая ЧСС связана с «традиционными» ФР развития ССЗ и плохим состоянием здоровья. Однако полученные нами результаты скорректированы с учетом других изучаемых ФР.
Впервые в России в рамках когорного проспективного исследования для мужчин с сахарным диабетом 2 типа определен значимый фактор риска смерти от всех причин — частота сердечных сокращений ≥80 уд/мин. Полученные данные дают ценную информацию, позволяя на ранней стадии выявлять пациентов с высоким риском. Будущие исследования должны быть сосредоточены на изучении частоты сердечных сокращений в качестве модифицируемого фактора риска неблагоприятного исхода, как показано ранее при сердечной недостаточности, и терапевтической цели для снижения риска фатальных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Рымар О.Д., Малютина С.К., сбор и обработка материала — Мустафина С.В., Симонова Г.И., Бахарева Ю.С., Сазонова О.В., Шишкин С.В., статистический анализ данных — Щербакова Л.В., написание текста — Рымар О.Д., Щербакова Л.В., Долинская Ю.А., научное редактирование — Рымар О.Д., Малютина С.К.
Финансирование: статья подготовлена в рамках бюджетной темы Научно-исследовательского института терапии и профилактической медицины — филиала ФГБНУ ИЦИГ СО РАН «Совершенствование методов оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с неиммунными формами сахарного диабета, проживающих в Сибири, и оптимизация лекарственной терапии, улучшающей прогноз» (FWNR-2023-0004). Базовый проект HAPIEE поддержан грантами Wellcome Trust (81081/Z/06/Z); National Institute of Aging (1R01 AG23522). Третий скрининг и когортное наблюдение поддержаны проектами РНФ (14-15-00496 и 20-15-00371).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Rymar O.D., Malyutina S.K., data collection and processing — Mustafina S.V., Simonova G.I., Bakhareva Yu.S., Sazonova O.V., Shishkin S.V., statistical analysis — Shcherbakova L.V., text writing — Rymar O.D., Shcherbakova L.V., Dolinskaya Yu.A., scientific editing — Rymar O.D., Malyutina S.K.
Financial Support: the paper was prepared as part of the budget funded research topicof the Research Institute of Internal and Preventive Medicine, Branch of the Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of Russian Academy of Sciences, «Improving Methods for Assessing Cardiovascular Risk in Patients With Non-Immune Forms of Diabetes Mellitus Living in Siberia and Optimizing Drug Therapy That Improves Prognosis» (FWNR-2023-0004). The HAPIEE basic project was supported by grants from the Wellcome Trust (81081/Z/06/Z) and the National Institute on Aging (1R01 AG23522). The third screening and cohort follow-up was supported by the RSF projects (14-15-00496 and 20-15-00371).
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
