Динамика показателей удовлетворенности и здоровья пациентов старше 65 лет после интеграции помощников по уходу в мобильные медицинские бригады

В Российской Федерации в 2025 г. стартовал национальный проект «Семья», в рамках которого продолжается реализация федерального проекта «Старшее поколение». Его результаты учитывают в числе прочих повышение доли граждан старше трудоспособного возраста и инвалидов, нуждающихся в долговременном уходе и получающих услуги в рамках его системы [1]. На территории Московской области (МО) во исполнение этого федерального проекта организован пилотный проект по созданию системы долговременного ухода (СДУ) за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе [2], одной из его площадок стал г.о. Долгопрудный.

Анализ отчета Счетной палаты, опубликованного в 2024 г. [3], и Распоряжения губернатора МО [4] позволяют выявить ключевую проблему — необходимость усиления межведомственного взаимодействия и балансирования кадрового обеспечения. Одним из возможных решений является переквалификация социальных работников в «помощников по уходу» [5] и их интеграция в мобильные медицинские бригады (ММБ) для патронажа маломобильных пациентов. Эта организационная инновация может улучшить удовлетворенность и уровень состояния здоровья рассматриваемой социальной группы, а оценка влияния ее внедрения на ключевые показатели эффективности СДУ в условиях МО представляется актуальной для разработки тиражируемой модели межведомственного взаимодействия.

Цель исследования — оценить динамику удовлетворенности, показателей здоровья и обращений за первичной медико-санитарной помощью пациентов старше 65 лет, нуждающихся в долговременном уходе, после внедрения модели усиления ММБ помощником по уходу.

В амбулаторно-поликлинических подразделениях ГБУЗ МО «Долгопрудненская больница» в периоды 01.11.2023—30.11.2024 (контрольный, ретроспективный, T0) и 01.12.2024—31.03.2026 (интервенционный, проспективный, T1) организовано проспективное когортное исследование с ретроспективным контролем и включением одной группы пациентов.

Контрольный период (01.11.2023—30.11.2024) предшествовал внедрению помощников по уходу в состав ММБ. Нормативная база для их интеграции тогда только формировалась: ключевые правоустанавливающие документы МО по системе долговременного ухода приняты в 2023—2024 гг., а локальный приказ ГБУЗ МО «Долгопрудненская больница» от 07.11.2024 №877 «О назначении ответственных лиц по организации работы в рамках системы долговременного ухода и взаимодействии с социальными службами в рамках оперативного обмена информацией ГБУЗ МО «Долгопрудненская больница»¹ — непосредственно перед началом интервенционного периода.

Данные за контрольный период собраны ретроспективно из первичной медицинской документации (форма 025/у, журналы вызовов скорой медицинской помощи (СМП), отчеты по СДУ) и отражают показатели до включения помощников по уходу в работу бригад.

Дизайн «до-после» выбран как наиболее этичный и выполнимый в условиях невозможности формирования параллельной контрольной группы по этическим соображениям (недопустимость отказа в интервенции нуждающемуся пациенту). В исследование включена генеральная совокупность пациентов, состоящих на учете в СДУ на территории обслуживания указанной медицинской организации, при условии соответствия критериям включения.

Критерии включения: возраст 65 лет и старше на момент начала интервенционного периода; наличие инвалидности (вне зависимости от группы) или подтвержденная нуждаемость в постороннем уходе (уровень нуждаемости 1-й, 2-й или 3-й по результатам типизации в рамках СДУ); подписанное информированное добровольное согласие на участие в проспективной части исследования.

Критерии исключения: отказ от участия или отзыв информированного согласия; переезд за пределы г.о. Долгопрудный на срок более 3 мес; помещение в организацию, осуществляющую стационарное социальное обслуживание, на постоянное проживание в ходе исследования. Таким образом, выборка составила 128 человек.

На интервенционном этапе в рутинную работу ММБ, состоящих из врача и медицинской сестры, интегрированы помощники по уходу. Общее число новых сотрудников составило 14 человек. Все они прошли профессиональное обучение по программам «Помощник по уходу» согласно профессиональному стандарту Минтруда и Соцзащиты России [6] и были готовы помогать в гигиеническом уходе, кормлении, смене абсорбирующего белья, профилактике пролежней, контроле приема лекарственных препаратов (по назначению врача), мониторинге базовых показателей здоровья с передачей данных медицинской сестре/врачу, обучении родственников навыкам ухода, а также содействовать в доставке лекарств и технических средств реабилитации.

Первичный исход (удовлетворенность пациентов) измеряли с помощью структурированного опросника, разработанного на основе рекомендаций по оценке качества в СДУ. Удовлетворенность доступностью медицинской и социальной помощи, качеством ухода, коммуникацией и общим взаимодействием с ММБ оценивались по шкале Лайкерта (1 — крайне неудовлетворен, 5 — полностью удовлетворен). Опрос проводили трижды: ретроспективная оценка периода до вмешательства (T0, базовый уровень) сделана на старте исследования в сентябре—ноябре 2024 г.; через 6—8 мес после начала исследования выполнена промежуточная (T1) оценка в июне—июле 2025 г.; последний опрос (T2, финальный) осуществлен в марте 2026 г. по окончании интервенции.

Вторичные исходы оценивались на основании коэффициентов показателей эффективности СДУ: частота госпитализаций (количество случаев на 100 пациентов в год); частота вызовов СМП (количество вызовов на 100 пациентов в год); частота обращений за первичной медико-санитарной помощью (ПМСП) на дому (количество врачебных посещений на дому на 100 пациентов в год). Дополнительно изучена частота падений и случаев образования пролежней у маломобильных пациентов.

Для сбора ретроспективных (контрольных) данных выполнено их копирование из первичной медицинской документации (форма 025/у, журналы вызовов СМП, отчеты по СДУ) в специально разработанную индивидуальную регистрационную форму. Проспективные (интервенционные) данные собраны из заполненных медицинским персоналом по факту каждого контакта с пациентом (визит ММБ, телефонный звонок) индивидуальных регистрационных карт, включая все зафиксированные случаи госпитализации и вызовов СМП. Дополнительно организовано проведение анкетирования удовлетворенности.

Протокол исследования одобрен Этическим комитетом по экспертизе социологических исследований в сфере общественного здоровья при ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России (заключение №22/2025). Все участники (или их законные представители) подписали информированное добровольное согласие на участие и обработку персональных данных. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и гарантией конфиденциальности данных.

Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения SPSS версии 26.0 (IBM Corporation, США). Для количественных переменных рассчитаны среднее (M) и стандартное отклонение (SD) при нормальном распределении, медиана (Me) и межквартильный размах (Q₁—Q₃) — при распределении, отличном от нормального. Сравнение вторичных исходов (количественные данные) в контрольном и интервенционном периодах проведено с использованием парного t-критерия (для нормально распределенных данных) или критерия Вилкоксона для связанных выборок (для ненормально распределенных данных). Сравнение первичного исхода (удовлетворенности) в динамике (T0, T1, T2) выполнено с помощью однофакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями (ANOVA) или критерия Фридмана. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.

В исследование включено 128 пациентов, соответствующих критериям отбора. Медиана возраста составила 78 лет (72—84). Женщин было 64,1% (n=82), мужчин — 35,9% (n=46). Распределение по уровням нуждаемости в уходе: 1-й уровень — 29,7% (n=38), 2-й уровень — 44,5% (n=57), 3-й уровень — 25,8% (n=33). Инвалидность установлена у 70,3% (n=90) пациентов. За время проспективного наблюдения (15 мес) из исследования выбыло 4 человека, полный протокол завершили 124 пациента.

Результаты опроса удовлетворенности по 5-балльной шкале Лайкерта в трех временных точках представлены в табл. 1. Наблюдалось статистически значимое повышение интегрального показателя удовлетворенности (p<0,001). Наиболее выраженный прирост удовлетворенности зафиксирован в областях, связанных с качеством гигиенического ухода и коммуникацией.

Таблица 1.Динамика удовлетворенности пациентов старше 65 лет оказанными услугами

Примечание. * — рассчитано с помощью ANOVA с повторными измерениями.

Динамика ключевых показателей эффективности (вторичные исходы) при сравнении контрольного (до вмешательства) и интервенционного периодов выявила положительную динамику по всем трем основным показателям (табл. 2).

Таблица 2.Сравнение показателей эффективности в контрольном и интервенционном периодах наблюдения

Примечание. * — рассчитано с помощью критерия Вилкоксона для связанных выборок.

Частота экстренной госпитализации снизилась на 30,4% по сравнению с исходным уровнем. Наибольшее снижение отмечено у пациентов с основным диагнозом «хроническая сердечная недостаточность».

Частота вызовов СМП снизилась на 39,2%. Уменьшилось количество вызовов по поводу неотложных состояний без показаний к экстренной госпитализации.

Частота обращений за ПМСП на дому (врачебные патронажи) снизилась на 37,9%. Это косвенно свидетельствует о перераспределении нагрузки: часть функций по динамическому наблюдению (контроль уровня артериального давления, уровня гликемии и т.д.) взяли на себя помощники по уходу, что позволило снизить нагрузку на медицинский персонал, в том числе врачебный.

Дополнительно выполнен анализ нежелательных событий. Отмечено, что в интервенционный период зафиксировано уменьшение частоты падений с 5,2 до 3,1 случая на 100 пациентов в год; вдвое (с 12,8 до 6,4%) снизилась частота образования пролежней у маломобильных пациентов (3-й уровень нуждаемости).

Исследование показало, что интеграция обученных помощников по уходу в состав ММБ для пациентов 65 лет и старше, нуждающихся в долговременном уходе, ассоциирована с улучшением ключевых показателей пилотного проекта СДУ в г.о. Долгопрудный. Выявлено статистически значимое повышение удовлетворенности пациентов, а также снижение частоты госпитализаций, вызовов бригад СМП и потребности во врачебных патронажах на дому.

Полученные данные согласуются с мировой практикой развития интегрированной медико-социальной помощи. Международные исследования демонстрируют, что переход от фрагментированной модели оказания услуг к интегрированной позволяет улучшить результаты лечения пожилых пациентов. В систематическом обзоре J. Blom и соавт. (2016) показано, что программы интеграции ПМСП и долговременного ухода снижают частоту госпитализации и обращений в отделения неотложной помощи у лиц старше 65 лет. Авторы подчеркивают, что ключевым компонентом эффективности выступает включение в ММБ немедицинского персонала, обеспечивающего патронаж маломобильных граждан на дому и координацию ухода [7].

Настоящее исследование, наряду с более масштабными и фундаментальными работами [8], вносит вклад в подтверждение этой гипотезы на примере российской системы здравоохранения. Снижение частоты вызовов бригад СМП на 39,2% и госпитализации на 30,4% сопоставимо с результатами тайваньского исследования M. Li и соавт. (2025), которые при оценке программы интегрированной ПМСП на дому для маломобильных пожилых пациентов зафиксировали значимое уменьшение количества случаев госпитализации и обращений за медицинской помощью в неотложной форме через 12 мес наблюдения [9]. Авторы связывают этот эффект с повышением доступности медицинской помощи за счет эффективной координации между медицинскими и социальными службами, что полностью соответствует задачам модели, внедряемой в медицинской организации.

Сходные результаты получены и в азиатских странах, проходящих аналогичные демографические преобразования. Исследование интеграции медицинской и социальной помощи пожилым в Китае с использованием дизайна «разность разностей (Difference-in-Differences)» показало снижение годовой смертности пожилых людей, что авторы объясняют улучшением показателей здоровья и расширением доступности услуг благодаря межведомственному взаимодействию [10]. В Корее реализуется переход от поставщикориентированной модели к пациенториентированной, и предварительные результаты свидетельствуют о повышении удовлетворенности и функциональной независимости пожилых пациентов при внедрении скоординированных моделей медицинской помощи [11].

Особый интерес представляет сопоставление с опытом Северной Америки. В Канаде реализация программы Seniors Home Support, основанной на интеграции врачей первичного звена, медсестер и парамедиков, обеспечила снижение обращаемости за медицинской помощью в неотложной форме и высокую удовлетворенность пациентов, причем ключевым фактором успеха признана оперативность реагирования на потребности получателей услуг по уходу [12]. В то же время исследование американской модели Unite Care в сообществах «доступного жилья» для пожилых показало, что даже при наличии организованной помощи на месте барьеры, связанные с приверженностью лечению и страховыми ограничениями, могут снижать эффективность вмешательства [13]. Это подчеркивает важность учета поведенческих факторов при масштабировании предложенных управленческих и организационных решений в МО.

Снижение частоты врачебных патронажей на дому на 37,9% в нашем исследовании косвенно свидетельствует о перераспределении нагрузки: часть функций по динамическому наблюдению (измерение артериального давления, температуры тела, пульса, сатурации) взяли на себя помощники по уходу. Это согласуется с данными T. Huang и соавт. (2026), которые показали, что использование технологий совместного принятия решений при выписке из стационара повышает приверженность рекомендованному плану ухода и снижает риск ранних повторных госпитализаций [14]. В нашем случае регулярные визиты помощника по уходу, обученного контролю базовых показателей, могли выполнять сходную функцию, обеспечивая преемственность наблюдения.

Положительная динамика в отношении нежелательных событий (снижение падений и частоты пролежней) также находит подтверждение в литературе. Метаанализ программ профилактики падений у пожилых людей, проживающих дома, показывает, что наибольшую эффективность имеют комплексные вмешательства, включающие обучение пациентов и ухаживающих лиц, оценку бытовых рисков и регулярный патронаж [15].

В российском контексте выполненное исследование развивает подходы, заложенные в методических рекомендациях по организации социального обслуживания и социального сопровождения граждан, полностью или частично утративших способность к самообслуживанию [16]. Полученные данные дополняют результаты анализа, выполненного Счетной палатой Российской Федерации (2024) [3], в котором отмечены дефицит кадров и недостаточный уровень межведомственного взаимодействия как ключевые барьеры развития СДУ. Предложенная в г.о. Долгопрудный модель может рассматриваться как один из путей преодоления этих барьеров.

Основным ограничением настоящей работы является дизайн «до-после» без параллельной контрольной группы, что не позволяет полностью исключить влияние временных факторов (сезонность, изменения в общем порядке оказания медицинской помощи). Аналогичные ограничения характерны для многих исследований реальной клинической практики в этой области [9, 14]. Исследование является моноцентровым, что ограничивает возможность экстраполяции результатов на другие муниципальные образования и регионы с иной структурой организации ПМСП. Кроме того, относительно небольшие размер выборки (n=128) и период наблюдения (15 мес) не позволяют оценить долгосрочные эффекты вмешательства, включая влияние на смертность и инвалидизацию. Наконец, оценка удовлетворенности проводилась с использованием авторского опросника, поэтому ограничена сопоставимость результатов с исследованиями, применявшими стандартизированные инструменты.

Интеграция помощников по уходу в мобильные медицинские бригады для пациентов старше 65 лет, нуждающихся в долговременном уходе, повышает их удовлетворенность оказываемой медицинской помощью, снижает частоту случаев госпитализации и вызовов бригад скорой медицинской помощи, количества нежелательных событий. Результаты свидетельствуют о высоком клиническом и организационном потенциале предложенной модели для улучшения ключевых показателей системы долговременного ухода в других медицинских организациях, участвующих в реализации системы долговременного ухода.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Давидов Д.Р., Шикина И.Б.; сбор и обработка материала — Оприщенко Д.С.; статистический анализ данных — Оприщенко Д.С., Давидов Д.Р.; написание текста — Давидов Д.Р.; научное редактирование — Давидов Д.Р., Шикина И.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contributions: concept and design of the study — Davidov D.R., Shikina I.B.; collection and processing of material — Oprishchenko D.S.; statistical data analysis — Oprishchenko D.S., Davidov D.R.; writing the text — Davidov D.R.; scientific editing — Davidov D.R., Shikina I.B.

¹Приказ ГБУЗ МО «Долгопрудненская больница от 07.11.2024 №877 «О назначении ответственных лиц по организации работы в рамках системы долговременного ухода и взаимодействии с социальными службами в рамках оперативного обмена информацией ГБУЗ Московской области «Долгопрудненская больница».