Введение

Повышение уровня доступности медицинской помощи является одной из важнейших задач отечественного здравоохранения, что определено во всех стратегических документах отрасли. Проблемы, связанные с доступностью медицинской помощи, обостряет сохраняющийся дефицит медицинских кадров, особенно в первичном звене здравоохранения, при этом растущая потребность населения в медицинской помощи определяет необходимость принятия срочных мер по ее удовлетворению [1].

Одним из направлений улучшения доступности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является развитие общей врачебной практики (ОВП). Ключевым отличием врача общей практики (семейного врача) (ВОП) от врача-терапевта участкового является более широкий спектр профессиональных компетенций и функций¹.

Наличие обеих должностей в структуре ПМСП подтверждается нормативными документами². При этом следует отметить асимметрию, определяемую в нормативно-правовом поле. Она заключающаяся в том, что профессиональный стандарт «Врач-терапевт участковый» имеет официальный утвержденный статус³, а проект профессионального стандарта «Врач общей практики (семейный врач)», разработанный Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации еще в 2018 г., до сих пор не утвержден⁴, что создает правовую неопределенность. Тем не менее в научной литературе ВОП позиционируется как ведущий координатор маршрутизации пациента и главный распорядитель ресурсов в рамках ПМСП [2].

В настоящее время самым масштабным региональным примером развития ОВП является опыт московского здравоохранения в рамках государственной программы города Москвы «Столичное здравоохранение»⁵, одним из ведущих направлений которой является смещение центра тяжести в сторону первичного звена здравоохранения. Путем внедрения ОВП предполагалось улучшить доступность ПМСП за счет сокращения нагрузки на врачей-терапевтов участковых и врачей-специалистов, что позволило бы высвободить дополнительные квоты для записи пациентов к ним. В рамках данного направления врачи-терапевты участковые проходят обучение обязанностям ВОП, тем самым расширяя трудовые функции и повышая квалификацию, что в итоге позволит им как специалистам более широкого профиля овладеть навыками и знаниями по некоторым наиболее распространенным узким врачебным специальностям. При этом для ВОП предусмотрены меры стимулирующего характера — дополнительные выплаты в размере 20 тыс. рублей [3]. В рамках реализации ОВП в городских поликлиниках Москвы прекращена самостоятельная запись пациентов к подавляющему большинству врачей-специалистов, которые, в свою очередь, являются врачами-специалистами второго уровня, запись к ним стала возможна только по направлению ВОП и врачей-терапевтов участковых. Первичная запись пациентов сохранена только по таким врачебным специальностям, как врач-уролог, врач-хирург, врач-офтальмолог и врач-оториноларинголог, которые являются врачами-специалистами первого уровня оказания ПМСП [4].

Таким образом, в Москве сформировалась и официально закреплена практика параллельного функционирования двух моделей ПМСП — врачей-терапевтов участковых и ВОП. Однако их правовое регулирование носит асимметричный характер, создавая зону неопределенности в отношении статуса и функционала ВОП. В этих условиях объективным индикатором, позволяющим оценить реальные различия в клинико-организационной деятельности врачей-терапевтов участковых и ВОП, становится анализ фактического объема взаимодействия с врачами-специалистами.

Цель исследования — провести сравнительную оценку потребности врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-терапевтов участковых в консультациях их пациентов врачами-специалистами второго уровня в условиях московской поликлиники.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное одномоментное исследование на базе одной городской поликлиники Москвы. В анализ включены данные Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) за полный календарный 2024 год: данные о посещениях и направлениях к врачам-специалистам второго уровня, сформированные двумя группами врачей (ВОП, n=50; врачи-терапевты участковые, n=110).

Статистическая обработка: применены аналитический, статистический методы. Для каждой группы рассчитаны: общее количество посещений и абсолютное число направлений к специалистам; доля направлений от общего числа посещений (%); среднее число направлений на одного врача; структура направлений по врачебным специальностям (%).

Под нагрузкой в данном исследовании понимается исключительно интенсивность маршрутизации (число направлений), отражающая координационную функцию врача, но не позволяющая судить о клинической мотивации принятого решения.

Результаты

За исследуемый период зафиксировано 195 720 посещений к ВОП и 331 753 посещения к врачам-терапевтам участковым взрослыми пациентами. Зарегистрировано 35 606 и 55 567 направлений к врачам-специалистам второго уровня соответственно. Доля направлений от общего числа посещений составила 18,2% у ВОП и 16,7% у врачей-терапевтов участковых (p=0,018).

В обеих группах подавляющее большинство направлений пришлось на врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов и врачей-неврологов. Между ВОП и врачами-терапевтами участковыми выявлены следующие различия в доле направлений: к врачам-кардиологам — 37,2% и 29,4%, к врачам-неврологам — 16,2% и 22,8% соответственно (p<0,05). Отмечается, что доля пациентов, направленных к врачам-онкологам, у ВОП выше, чем у врачей-терапевтов участковых, — 4,5% и 1,4% соответственно (p<0,05). По остальным направлениям к врачам-специалистам структура сопоставима.

Среднее число направлений ко всем врачам-специалистам у ВОП выше, чем у врачей-терапевтов участковых. Наибольшая разница в данном показателе определяется при направлении пациентов к врачу-кардиологу — 265 по сравнению с 148 и к врачу-эндокринологу — 149 по сравнению с 109 (p<0,05) (таблица).

Структура направлений, выданных врачами общей практики (семейными врачами) и врачами-терапевтами участковыми, на консультации к врачам-специалистам второго уровня

Обсуждение

Проведенный анализ выявил статистически значимые различия в характере и интенсивности направления пациентов к специалистам между врачами-терапевтами участковыми и ВОП, что позволяет по-новому взглянуть на декларируемую в литературе разницу их функциональных ролей [2]. Полученные данные необходимо интерпретировать в контексте сложившейся организационно-правовой ситуации, когда параллельное функционирование двух моделей оказания ПМСП в Москве, подтвержденное в том числе новейшим отраслевым регулированием, не обеспечено симметричным определением их профессионального статуса на уровне трудового права. Профессиональный стандарт «Врач-терапевт участковый» утвержден, в то время как аналогичный стандарт для врача общей практики (семейного врача) с 2018 г. остается на стадии проекта. Это создает фундаментальную асимметрию: обе должности законодательно действуют в системе здравоохранения, но только одна из них имеет четко определенный правовой «паспорт» профессии.

Более высокая доля и существенно больший средний объем направлений от ВОП, с одной стороны, могут рассматриваться как эмпирическое подтверждение их расширенной клинической ответственности и координирующей функции. С другой стороны, эта повышенная нагрузка возникает в условиях правовой неопределенности, ключевым элементом которой является отсутствие утвержденного профессионального стандарта, призванного четко определить границы компетенций, меру ответственности и критерии оценки труда ВОП.

Таким образом, выявленные различия в практике не могут быть однозначно оценены как свидетельство более эффективной или, напротив, недостаточно квалифицированной работы, а скорее отражают системную проблему. На ВОП де-факто возложена ключевая роль «привратника» к специализированной помощи [4], в то время как де-юре их профессиональный статус в отличие от статуса врача-терапевта лишен законодательно закрепленного определения.

Важным фактором, способным влиять на сравниваемые показатели, является существенное обновление кадрового состава в одной из групп. В последние годы для компенсации кадрового дефицита в первичное звено активно привлекаются молодые специалисты, которые сразу после окончания вуза и первичной аккредитации допускаются к самостоятельной работе на должностях врачей-терапевтов участковых. Данные социологических исследований свидетельствуют, что эта категория врачей испытывает значительные трудности, особенно в диагностике сложных случаев, и остро нуждается в наставничестве [5]. В такой ситуации вполне закономерно ожидать более осторожной, консультативной тактики ведения пациента, что могло бы проявляться в относительно более высокой доле направлений к специалистам. Однако наши данные показывают обратное — нагрузка по направлениям у врачей-терапевтов участковых ниже. Это может косвенно указывать на то, что организационная роль «привратника», закрепленная за ВОП в условиях отсутствия четкого профессионального стандарта, оказывает на их практику даже большее влияние, чем клинический опыт (или его отсутствие) у врачей разных категорий.

Полученные данные количественно фиксируют разницу в координационной нагрузке, однако при их интерпретации требуется осторожность. Более высокое число направлений у ВОП может быть следствием как обоснованной диагностической настороженности (например, в отношении онкопатологии), так и (гипотетически) меньшей уверенности в окончательном диагнозе по сравнению с врачами-терапевтами участковыми, которые могут завершать прием назначением лечения без создания направления. Ретроспективный дизайн исследования не позволяет дифференцировать эти мотивы, что является его ограничением. Тем не менее, независимо от причин, сам факт стабильно более высокой интенсивности направлений у ВОП подтверждает их ключевую роль в маршрутизации пациентов.

Двукратный рост показателей за 5 лет, наблюдаемый в нашем исследовании, также необходимо объяснять не только через призму демографии или заболеваемости [6]. Этот рост совпал по времени с ключевыми изменениями в организации ПМСП в Москве — окончательным переходом к системе, в которой запись к большинству врачей-специалистов возможна только по направлению от врача первого уровня. Такое изменение процесса, не подкрепленное разработкой четких клинико-организационных регламентов, определяющих показания к таким направлениям, привело к значительному увеличению административно-координационной нагрузки на врачей, и в наибольшей степени на ВОП [7].

В этой связи ограничение нашего исследования, связанное с анализом данных только одной поликлиники, не отменяет универсальности выявленного системного противоречия между быстро меняющейся практикой организации помощи и инерцией в сфере трудового права, выраженной в затянувшемся непринятии ключевого профессионального стандарта. Полученные результаты актуализируют необходимость не столько дальнейшего изучения самой потребности в консультациях, сколько срочного обсуждения и принятия управленческих решений, направленных на устранение выявленного правового дуализма через скорейшее утверждение профессионального стандарта для врача общей практики (семейного врача). Это является обязательным условием для справедливого нормирования труда, планирования кадровой политики и в конечном итоге повышения эффективности ПМСП.

Заключение

Исследование показало, что врачи общей практики (семейные врачи) в московской системе здравоохранения несут статистически значимо более высокую нагрузку по направлению пациентов к врачам-специалистам по сравнению с врачами-терапевтами участковыми. Двукратный рост данного показателя за 5 лет, совпавший с переходом к реферальной модели доступа, указывает на существенное увеличение административно-координационной функции первичного звена в целом. Ключевой проблемой, выявленной в ходе анализа, является то, что объективный рост нагрузки происходит на фоне правовой и организационной неопределенности, связанной с отсутствием утвержденного профессионального стандарта для врачей общей практики (семейных врачей) и единых регламентов направления. Полученные данные актуализируют необходимость скорейшего разрешения этого нормативного дисбаланса как условия для адекватного планирования ресурсов и устойчивого развития первичной медико-санитарной помощи.

Выявленное различие в количестве направлений рассматривается нами не как мера компетентности, а как объективный маркер различий в сложившейся модели координации пациентов.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Агамов З.Х.; сбор и обработка материала — Агамов З.Х.; статистический анализ данных — Агамов З.Х.; написание текста Агамов З.Х.; научное редактирование — Агамов З.Х., Какорина Е.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Agamov Z.Kh.; data collection and processing — Agamov Z.Kh.; statistical analysis — Agamov Z.Kh.; text writing — Agamov Z.Kh.; scientific editing — Agamov Z.Kh., Kakorina E.P.

¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.1999 №463 «Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика». Ссылка активна на 18.04.2026. https://base.garant.ru/4176379

²Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 №202н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Ссылка активна на 18.04.2026. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/412007058

³Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.03.2017 №293н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)». Ссылка активна на 18.04.2026. https://base.garant.ru/71648500

⁴Проект приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации «Об утверждении профессионального стандарта «Врач общей практики (семейный врач)» (подготовлен Минтруда России 27.11.2018). Ссылка активна на 18.04.2026. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/56675186

⁵Постановление Правительства Москвы от 04.10.2011 №461-пп«Об утверждении государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)». Ссылка активна на 18.04.2026. https://base.garant.ru/397733