Введение

Модернизация организационно-технических процессов при оказании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в сельских и удаленных районах в Российской Федерации и за рубежом на протяжении многих лет остается актуальной задачей, несмотря на активно проводимую научную и практическую работу в этом направлении [1, 2]. Исследования показывают сохраняющиеся различия в доступности медицинской помощи между городским и сельским населением [1, 3]. Основными причинами называют кадровый дисбаланс, транспортные и инфраструктурные особенности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в сельской местности, значительную долю пожилых пациентов в сельских и удаленных районах. В действующих на территории Российской Федерации с 2019 г. национальных проектах одной из приоритетных целей названо развитие ПМСП, в том числе для сельских жителей [4]. Большие расстояния и ограниченные возможности развития коммуникационной сети признаны в России и в мире барьером, который влияет как на организацию оказания медицинской помощи пациентам, так и на ощущение медицинскими работниками причастности к профессиональному сообществу и возможности профессионального развития. Его преодоление активно происходит путем внедрения современных технологий, в том числе расширения зоны покрытия сетями связи и наращивания объемов телемедицинских консультаций (ТМК) [5, 6]. Бесперебойное взаимодействие между локальной медицинской организацией и центральной районной больницей гарантирует сохранение преемственности при организации оказания медицинской помощи в сельских и удаленных районах, а также позволяет сохранить высокую мотивацию медицинского персонала, повысить привлекательность работы в небольших медицинских организациях и избежать профессионального выгорания [5].

Большой вклад в обеспечение доступности медицинской помощи на сельских и удаленных территориях вносят мобильные медицинские бригады (ММБ) [7], обеспечивая лечебные и профилактические мероприятия, в том числе с помощью проведения мероприятий по санитарно-гигиеническому обучению лиц старше трудоспособного возраста [8, 9].

Вместе с тем у отдельных зарубежных авторов можно встретить мнение о наличии определенной доли субъективного компонента при оценке низкой доступности медицинской помощи сельскому населению, что связывают с различием медицинских страховок между городским и сельским населением и способами оплаты медицинских услуг [3].

Продолжение исследований с целью выявления проблем и потребностей при организации оказания ПМСП сельскому населению и поиска современных эффективных решений необходимо для сохранения продолжительной и активной жизни населения сельских территорий.

Цель исследования — оценить перспективы развития ПМСП в сельской местности Ставропольского края путем расширения трудовых функций медицинских сестер в составе ММБ (на основании мнения заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами (ФАП) и анализа российского и зарубежного опыта).

Материалы и методы

Проведено анкетирование фельдшеров — заведующих ФАП в Ставропольском крае в марте—мае 2025 г., всего 168 респондентов. Репрезентативность выборки подтверждена расчетом с доверительной вероятностью 95% и доверительным интервалом 5% из генеральной совокупности 260 ФАП¹. Анкетные формы утверждены этическим комитетом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России (протокол №28/2024 от 26.12.2024).

Возможность ответить на вопросы была предоставлена в электронном формате и на бумажных носителях заведующим ФАП на территории Ставропольского края при условии согласия на участие в исследовании и наличия специальности «Лечебное дело» в дипломе о среднем профессиональном образовании. Дополнительных требований, например, к стажу работы в должности заведующего ФАП или к общему стажу работы, не было.

Анкета состояла из 20 вопросов открытого и закрытого типов с единственным или множественным выбором ответов. Выделены поля для ответа в свободной форме (без ограничений количества символов), и не было полей с информацией о персональных данных участников исследования. Проведен анализ ответов с целью выявления направлений для развития ПМСП в сельской местности на основании преобладающих потребностей.

Статистическая обработка для поиска ассоциаций между ответами на вопросы анкетной формы выполнена в программе SPSS Statistics 27. Проверка гипотез о наличии связи между интересующими параметрами проведена по качественным показателям с использованием критерия χ² Пирсона, в случаях малых частот для проверки статистической гипотезы о наличии связи применяли точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст заведующих ФАП составил 49,4±7,3 года, средняя продолжительность работы в должности заведующего ФАП — 6,2±3,7 года.

Участники указали основные трудности при организации оказания ПМСП в сельской местности: решение вопросов кадрового дисбаланса (37,8%), высокая рабочая нагрузка на персонал (28,6%), расширение материально-технической базы (21,4%) и модернизация транспорта и/или инфраструктуры (18,3%), изменение оплаты труда (5,4%).

Оценка респондентами уровня подготовки кадрового состава ФАП по специальностям «Лечебное дело», «Сестринское дело» или «Акушерское дело» (в том числе по результатам самооценки) распределилась следующим образом: как «высокую» ее оценили 39,4%, о «средней» сообщили 34,5%, о «низкой» — 26,1%. При статистической обработке выявлена прямая ассоциация между оценкой уровня подготовленности работников и степенью удовлетворенности заведующего деятельностью ФАП (p<0,05). Высокий уровень подготовки медицинских специалистов ФАП показал положительную ассоциацию еще с одним параметром — доступностью записи к врачам-специалистам в областной медицинской организации (p<0,05).

Наиболее часто используемым способом связи с коллегами из центральной районной больницы большинством участников выбран стационарный телефон (44,6%), реже — мобильный (29,8%) телефон и электронная почта (41,7%).

При комплексной оценке работы ММБ заведующие ФАП в 46,4% случая назвали их функционирование «отличным», в 43,5% — «средне-удовлетворительным» и в 10,1% — «недостаточным». Наибольший интерес в этом блоке вызвал ответ на вопрос о ключевых специалистах в составе ММБ: 78,2% участников сочли ими лиц из числа среднего медицинского персонала (медицинских сестер); ответы «врачи-специалисты» (17,9%) и «врачи-терапевты» (4,2%) встречались значительно реже.

Респонденты определили наиболее важные аспекты организации деятельности ФАП. В 69,6% случая отмечена необходимость большего внимания к повышению приверженности населения профилактическим мероприятиям (в том числе с помощью санитарно-гигиенического обучения). В 26,2% случая ключевым аспектом названо управление персоналом; в 21,4% — возможность эпизодического включения врачей-специалистов в состав ММБ; 16,1% участников предположили, что эффективность работы ФАП повысит наиболее совершенное и современное материально-техническое оснащение.

Качество функционирования ММБ и предположение о ключевой роли сотрудников из числа среднего медицинского персонала в составе ММБ имели положительную ассоциативную связь (p<0,05).

Обсуждение

Результаты исследования (9 из 10 заведующих ФАП высоко оценили результаты работы ММБ) и данные литературы подтверждают высокую эффективность ММБ при оказании ПМСП на селе и рекомендуют развивать это направление [10, 11].

Важной представляется выявленная положительная ассоциация оценки эффективности функционирования ММБ респондентами и их мнения о ключевой роли среднего медицинского персонала в составе ММБ. Это согласуется с мировым опытом развития ПМСП путем расширения полномочий таких специалистов. В 2024 г. исследователи из Новой Зеландии посвятили специальный выпуск журнала кризису в ПМСП, связанному с кадровым дисбалансом, сделав акцент на недостаточном использовании возможностей медицинских сестер. Отмечено, что их обучение является недлительным и недорогостоящим, а возможность углубленной специализации позволяет обеспечивать потребности разных социально-демографических групп [12].

Убежденность заведующих ФАП в ключевой роли медицинских сестер в ММБ может также объясняться преобладанием пожилого населения в сельской местности, нуждающегося не только в гериатрической помощи, но и в повышенном внимании. Исследование M. Betts и соавт. (2025) подтверждает, что медицинские сестры с дополнительной подготовкой эффективно выполняют комплексную гериатрическую оценку и оказывают всестороннюю помощь, что демонстрирует потенциал расширения их функционала [13].

Примерно 20% респондентов сочли участие врачей-специалистов наиболее важным при реализации мобильных форм работы, положительный эффект от их эпизодического привлечения в состав ММБ в сельских районах ранее показан и в других научных публикациях [14].

Установленная ассоциация высокого уровня подготовки специалистов ФАП с доступностью записи к врачам-специалистам в центральной районной больнице предположительно может быть вызвана эффективной работой среднего медицинского персонала как важного фактора повышения доступности медицинской помощи. В Воронежской области есть пример успешной оптимизации с целью повышения охвата медицинской помощью по профилю «офтальмология» для сельского населения за счет активного привлечения сотрудников из числа среднего медицинского персонала [15].

Высокий уровень подготовки специалистов ФАП важен также для поддержания тренда системы наставничества. Она необходима для сотрудников удаленных и небольших медицинских организаций: потенциальное отсутствие поддержки со стороны коллег часто становится для молодых специалистов причиной отказа от начала самостоятельной практики из-за высокого страха ответственности и возможных профессиональных ошибок [16, 17].

Большинство заведующих ФАП видят ключевое направление развития в расширении профилактической работы и санитарно-гигиенического обучения населения. Решающую роль могут сыграть медицинские сестры: их поддержка даже в форме краткого профилактического консультирования позволяет повысить грамотность в вопросах здоровья у сельских жителей, что необходимо для более эффективной профилактики и лечения заболеваний [9].

Зарубежные исследования подтверждают эффективность медицинских сестер в повышении грамотности в вопросах здоровья населения и мотивации к здоровому образу жизни, в облегчении коммуникации между пациентами, их родственниками и другими медицинскими работниками благодаря соответствующим профессиональным навыкам [18]. Их образовательная работа улучшает приверженность пациентов лечению и способность самостоятельно управлять заболеванием [19]. Таким образом, привлечение среднего медицинского персонала представляется перспективным решением для организации эффективной работы с населением.

Опыт международной и отечественной практики подтверждает, что расширение роли медицинских сестер в организации сельского здравоохранения апробировано и имеет потенциал для снижения бремени кадровых вопросов. Поскольку именно вопросы кадрового дисбаланса названы основной задачей в опросе заведующих ФАП, подобный подход представляет особый интерес для развития ПМСП.

Около 17% участников исследования отметили необходимость современного материально-технического оснащения ФАП, что согласуется с выводами других научных работ [20, 21]. Как показало исследование, проведенное в Новосибирске [20], состояние материально-технической базы напрямую влияет на эффективность диспансеризации и профилактических мероприятий. Учитывая акцент на превентивном подходе в российском здравоохранении, контроль за обновлением материально-технической базы ФАП является не только желательным, но даже облигатным.

В настоящем исследовании выявлена положительная ассоциация между квалификацией сотрудников ФАП и уровнем удовлетворенности заведующими своей трудовой деятельностью. При этом только в небольшой доле случаев заведующие ФАП указали на необходимость изменения размера заработной платы. Согласно исследованиям, достойный уровень оплаты труда становится важным привлекательным фактором при принятии решения медицинскими специалистами о продолжении своей практики в сельской местности только в сочетании с первостепенным удовлетворением профессиональных и социально-бытовых потребностей [6, 16, 22].

В исследовании выявлено преобладание телефонной связи как основного способа взаимодействия заведующих ФАП с центральной районной больницей. Международный опыт свидетельствует о ряде преимуществ ТМК по сравнению с более привычными способами (телефонные звонки и электронная почта) коммуникации по рабочим вопросам [23]. Одним из перспективных направлений развития представляется продолжающаяся практика расширения ТМК в Российской Федерации. Ограничения внедрения телемедицинских и мобильных устройств (например, дистанционного мониторинга некоторых параметров здоровья пациента) могут устраняться с помощью привлечения медицинских сестер, например в отношении населения старше трудоспособного возраста. Пожилые люди часто сталкиваются с рядом барьеров при использовании современных технологий и нуждаются в посторонней квалифицированной помощи [6, 18].

Таким образом, смещение фокуса при организации оказания ПМСП в сельских районах на расширение роли медицинских сестер рассматривается в российской и зарубежной литературе как возможность перспективного и актуального направления повышения доступности медицинской помощи, что согласуется и с мнением заведующих ФАП, полученным в настоящем исследовании [18, 24—26].

Заключение

Проведенное исследование выявило ключевые аспекты, определяющие перспективы развития первичной медико-санитарной помощи в сельских районах Ставропольского края. Наиболее значимым и потенциально эффективным направлением этого развития является расширение функций среднего медицинского персонала.

Результаты анкетирования заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами показали готовность системы к таким изменениям: средний медицинский персонал признан ключевым звеном в работе мобильных медицинских бригад, а его высокий уровень подготовки ассоциирован с удовлетворенностью руководителей профессиональной деятельностью и доступностью медицинской помощи. Выявленная потребность в усилении профилактической работы и санитарно-гигиенического обучения населения также может быть удовлетворена за счет передачи этих функций медицинским сестрам, прошедшим соответствующую дополнительную подготовку.

Таким образом, стратегия развития сельского здравоохранения в регионе должна быть ориентирована на практическую реализацию расширенной роли средних медицинских работников. Это может включать разработку и внедрение новых должностных инструкций, предусматривающих проведение профилактических осмотров (в том числе с элементами гериатрической оценки) и аналогичных мероприятий, школ здоровья, участие в телемедицинских консультациях с врачами. Подобная трансформация не только позволит компенсировать кадровый дисбаланс и улучшить доступность медицинской помощи для сельских жителей, но и повысит профессиональный статус и привлекательность работы среднего медицинского персонала в сельской местности, создав устойчивую модель для дальнейшего развития первичного звена здравоохранения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Давидов Д.Р., Шикина И.Б.; сбор и обработка материала — Давидов Д.Р., Литвинов Ю.В.; статистический анализ данных — Давидов Д.Р.; написание текста — Давидов Д.Р.; научное редактирование — Шикина И.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Davidov D.R., Shikina I.B.; data collection and processing — Davidov D.R., Litvinov Ju.V.; statistical analysis — Davidov D.R.; text writing — Davidov D.R.; scientific editing — Shikina I.B.

¹ Федеральная служба государственной статистики: количество фельдшерско-акушерских пунктов на конец отчетного года (2011—2023). Ссылка активна на 07.10.25. https://rosstat.gov.ru/folder/13721