Оценка онкологического компонента диспансеризации взрослого населения: мнение специалистов

Заболеваемость злокачественными новообразованиями и связанная с ними смертность являются актуальной проблемой для системы здравоохранения в Российской Федерации и во всем мире. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена Минздрава России, злокачественные новообразования остаются одной из ведущих причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в последние десятилетия наблюдается рост количества впервые выявленных случаев злокачественных новообразований [1].

Для снижения смертности от онкологических заболеваний в Российской Федерации действует федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями»: с 2019 по 2024 г. — в рамках национального проекта «Здравоохранение», а с 2025 г. — в рамках национального проекта «Продолжительная и активная жизнь» [2]. Одним из целевых показателей данного федерального проекта является доля злокачественных новообразований, выявленных на I—II стадии. В свою очередь раннее выявление онкологических заболеваний является одной из задач диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее — диспансеризация), а именно ее онкологического компонента, который включает в себя соответствующие исследования и мероприятия скрининга [3]. Следует отметить, что онкологический компонент диспансеризации в части кратности проведения и возрастных периодов, в которые гражданам проводятся те или иные профилактические и диагностические мероприятия/исследования, неоднократно менялся [4]. В то же время дискуссионным остается вопрос о влиянии интервала между мероприятиями/исследованиями на результаты скрининга и ранней диагностики онкологических заболеваний [4], а также о полноте перечня необходимых для раннего выявления онкологических заболеваний мероприятий/исследований [5—9].

Для совершенствования онкологического компонента диспансеризации необходимо оценить актуальность проводимых на данном этапе мероприятий/исследований, направленных на выявление онкологических заболеваний.

Цель исследования — оценить мнение специалистов об организации диспансеризации в части ее онкологического компонента.

Для достижения цели нашего исследования нами осуществлено анкетирование медицинских работников, принимающих участие в проведении диспансеризации. Для исследования разработана анкета с целью изучения мнения медицинских работников о современном состоянии онкологического компонента диспансеризации взрослого населения. Анкета включала вопросы о полноте объема мероприятий онкологического компонента, изменении нормативных правовых актов, целесообразности участия врача-онколога в диспансеризации и качестве отдельных технологических процессов.

Выполнен анализ 367 анкет заочного анонимного опроса медицинских работников, принимающих участие в проведении диспансеризации. Анкетирование проводилось во всех субъектах Северо-Западного федерального округа. Репрезентативность выборки рассчитывали по формуле Меркова—Полякова [10].

Для оценки уровня значимости/достоверности применялись оценочные шкалы от 1 до 5. Значение 1 — неважно/нецелесообразно, значение 5 — очень важно/целесообразно.

Для оценки однородности мнений респондентов по заданным в анкете вопросам нами рассчитан коэффициент вариации (K_{вариации}):

,

где σ — среднеквадратическое отклонение; x– — среднеарифметическое отклонение. Совокупность считается однородной, если K_{вариации} не превышает 33%.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программ Microsoft Office Excel.

В анкетировании приняли участие 367 медицинских работников в возрасте от 20 лет и старше. При составлении социально-демографического портрета использовались предоставленные респондентами данные о поле и возрасте, месте и стаже работы, специальности, занимаемой должности, а также о приверженности профилактическим мероприятиям.

Большинство респондентов составили женщины — 73,8%. Все респонденты разделены на 4 возрастные группы: 20—30; 31—40; 41—60 и старше 60 лет.

Большинство респондентов отнесены к возрастной группе 41—60 лет (40,5%), из них 87,2% женщин; 20—30 лет — 30,1%, из них 70,9% женщин; 31—40 лет — 18,5%, из них 80,9% женщин; наименьшее число респондентов составили лица старше 60 лет — 10,9%, из них 75,0% женщин (рис. 1).

Рис. 1. Распределение респондентов по возрастным группам (%).

В основном респонденты, принявшие участие в исследовании, работают в поликлинике — 359 (97,8%), и только 8 (2,2%) человек указали иные медицинские организации: центр (отделение) медицинской профилактики, центр (отделение) общей врачебной практики, фельдшерско-акушерский пункт, орган управления здравоохранения.

Респондентам было предложено указать свой общий стаж в здравоохранении и стаж работы в указанной медицинской организации. Наибольшее число опрошенных — 142 (38,7%) — указали общий стаж работы в здравоохранении до 10 лет включительно, 138 (37,6%) — от 10 лет до 30 лет включительно, 87 (23,7%) — более 30 лет. Ответы респондентов на вопрос о стаже работы в указанной медицинской организации распределились следующим образом: 247 (67,3%) человек указали стаж до 10 лет включительно, 75 (20,4%) — от 11 до 30 лет включительно, 45 (12,3%) — более 30 лет.

Высшее медицинское и фармацевтическое образование было у 261 (71,1%) респондента; среднее медицинское и фармацевтическое образование — у 106 (28,9%).

Большинство респондентов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием имеют терапевтический профиль — 85,4%; иной профиль специальности указали 14,6% респондентов (организация здравоохранения и общественное здоровье, рентгенология, оториноларингология, хирургия, урология, неврология, онкология, акушерство и гинекология, кардиология, эндоскопия).

Большинство респондентов занимали должности врача-терапевта (39,8%), врача-терапевта участкового (15,5%) и медицинской сестры (13,1%), остальные респонденты (31,6%) — должности руководителей медицинских организаций и подразделений, врачей-специалистов, среднего медицинского персонала и медицинских работников других структурных подразделений медицинской организации.

В отношении приверженности профилактическим мероприятиям 93,2% респондента сообщили, что регулярно проходят диспансеризацию, 6,8% — нерегулярно.

С целью изучения мнения медицинских работников, принимающих участие в проведении диспансеризации, об организационных технологиях, используемых с целью раннего выявления онкологических заболеваний (онкокомпонент диспансеризации), сформулированы вопросы о целесообразности проведения диспансеризации в существующем виде, объеме мероприятий онкологического компонента, маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическое заболевание. Респондентам предложено не только дать оценку имеющихся организационных технологий, но и внести свои предложения.

Целесообразность проведения диспансеризации взрослого населения в существующем виде на отлично оценили 49,3% респондентов, хорошо — 18,5%, удовлетворительно — 16,9%. Низкую и очень низкую оценку (1—2 балла) дали 15,3% респондентов.

За частичное изменение порядка проведения диспансеризации взрослого населения высказались 45,2% респондентов, за полное изменение — 32,2%, против внесения изменений — 22,6%.

При оценке объема мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний при диспансеризации, 31,9% респондентов затруднились с ответом. Считают объем достаточным (4 и 5 баллов) 17,4 и 26,4% респондентов соответственно, недостаточным (1 и 2 балла) — 17,2 и 7,1% соответственно.

Для повышения качества статистической информации, представленной в формах отраслевого статистического наблюдения о результатах диспансеризации, а именно полноты, достоверности и научной обоснованности данных, респондентам было предложено оценить целесообразность внесения изменений в учетную документацию в части сбора сведений о мероприятиях онкологического компонента диспансеризации взрослого населения.

В частности, целесообразность внесения в карту учета сведений о предварительных диагнозах, в том числе онкологических, большинство респондентов оценили высоко (5 и 4 балла) — 59,1 и 10,9% соответственно, низкую оценку (1 и 2 балла) дали 10,6 и 4,4%. Затруднились с ответом (3 балла) 15% респондентов.

Целесообразность дополнения карты учета диспансеризации сведениями о новообразованиях (код МКБ-10 C00—D48), в том числе новообразованиях in situ, высоко оценили (5 и 4 балла) большинство респондентов — 56,7 и 12,8% соответственно, оценку 1 и 2 балла дали 13,1 и 3,5% респондентов соответственно. Затруднились с ответом (3 балла) 13,9% респондентов.

Дискуссионным является вопрос о необходимости включения в программу диспансеризации взрослого населения осмотра (консультации) врача-онколога. Большинство респондентов считают включение в программу диспансеризации осмотра (консультации) врача-онколога обязательным (5 и 4 балла) — 50,4 и 11,7% соответственно, затруднились ответить (3 балла) 16,1%, о том, что не следует включать осмотр (консультацию) врача-онколога (1 и 2 балла), высказались 17,2 и 4,6% респондентов соответственно.

Ответы медицинских работников на вопрос «Повысится ли выявляемость онкологических заболеваний, если в диспансеризации будет участвовать врач-онколог?» распределились следующим образом: выявляемость повысится (5 и 4 балла) — 55,6 и 10,9% соответственно, затруднились ответить (3 балла) — 15,3%, не повысится (1 и 2 балла) — 12,8 и 5,4% соответственно.

С целью оценки преемственности между онкологической службой и первичным звеном здравоохранения респондентам заданы вопросы о том, каким образом должны быть организованы обмен данными и маршрутизация пациентов с подозрением на онкологическое заболевание до его подтверждения или исключения (рис. 2, 3). Большинство респондентов отдали предпочтение передаче информации и контролю пациентов в электронном виде — 74,1 и 52,0% соответственно (см. рис. 2, 3).

Рис. 2. Распределение ответов респондентов о структуре обмена данными между медицинскими организациями о пациентах с подозрением на онкологическое заболевание (%).

Рис. 3. Распределение ответов респондентов о маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическое заболевание (%).

Маршрутизацию пациентов с подозрением на онкологическое заболевание между медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, и медицинскими организациями/подразделениями онкологического профиля считают эффективной (5 и 4 балла) 36,3 и 21,0% респондентов соответственно; затруднились ответить (3 балла) — 32,7%, неэффективной (1 и 2 балла) — 3,5 и 6,5% соответственно.

Для оценки однородности мнений респондентов по вопросам, в которых использовались оценочные шкалы, нами проведен анализ вариационного ряда. Следует отметить, что по большинству вопросов коэффициент вариации превысил 33%, что говорит о несогласованности мнений респондентов, а также о необходимости дополнительного изучения данных вопросов. И только при ответе на вопрос об эффективности маршрутизации пациентов мнения медицинских работников оказались согласованными (K_{вариации}=29,2%).

Эффективная организация диагностики и, соответственно, раннее выявление онкологических заболеваний позволят улучшить прогнозы лечения, повысить выживаемость онкологических больных и в конечном итоге приведут к снижению смертности от онкологических заболеваний [11].

Онкологический компонент диспансеризации, определенный приложением №2 «Перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний» приказа Минздрава России от 27.04.2021 №404н, направлен на раннее выявление онкологических заболеваний посредством проведения комплекса мероприятий скрининга и методов исследований [3]. С целью определения целесообразности и результативности онкологического компонента диспансеризации нами осуществлено анкетирование медицинских работников, которые принимают непосредственное участие в проведении диспансеризации.

Отметим, что подавляющее большинство (67%) медицинских работников высоко оценили существующий порядок проведения диспансеризации. Тем не менее за изменение порядка и внесение частичных изменений в порядок проведения диспансеризации высказались 32,2 и 45,2% респондентов соответственно. Респонденты предложили внести в порядок проведения диспансеризации взрослого населения следующие изменения: расширить перечень методов исследований на первом и втором этапах (например, ввести клинический анализ крови, общий анализ мочи, расширить структуру липидограммы, перечень онкомаркеров); расширить спектр аппаратного и инструментального обследований (например, ввести ультразвуковую диагностику брюшной полости, малого таза, щитовидной железы, молочных желез, компьютерную диагностику легких (как обязательный пункт обследования), кольпоскопию для женщин); добавить в перечень врачей-специалистов, участвующих в диспансеризации, врача-онколога, врача-эндокринолога.

Респонденты также отметили большую нагрузку на врачей-терапевтов при проведении диспансеризации и предложили организовать специализированные отделения/кабинеты (например, кабинет ранней диагностики злокачественных новообразований визуальных локализаций) с соответствующим штатом медицинских работников, что должно привести к повышению результативности мероприятий и исследований в процессе диспансеризации, в том числе ее онкологического компонента.

Оценивая объем мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний, каждый 3-й респондент затруднился с ответом, что говорит о неоднозначном отношении к онкологическому компоненту диспансеризации. Вместе с тем более 40% респондентов считают объем мероприятий онкологического компонента достаточным и только 25% — недостаточным.

Респонденты также предложили расширить объем лабораторных и инструментальных исследований онкологического компонента диспансеризации и более подробно прописать маршрутизацию пациентов с подозрением на онкологическое заболевание.

Отметим, что статистический учет играет важную роль при проведении диспансеризации и даже в некоторой степени влияет на ее результаты, в том числе при выявлении онкологических заболеваний [12]. Большинство (69,2%) респондентов отмечают необходимость внесения изменений в учетную и отчетную документацию, в том числе в части ее онкологического компонента, что свидетельствует о некотором несовершенстве статистических форм, используемых при сборе информации о проведении диспансеризации. Целесообразность дополнения учетной и отчетной документации данными о случаях впервые выявленных новообразований и новообразованиях in situ (код МКБ-10 D00—D10) высоко оценили более 60% респондентов. На наш взгляд, данное дополнение действительно позволит улучшить выявляемость онкологических заболеваний на ранних стадиях.

Более 62,1% респондентов признают участие врача-онколога в диспансеризации необходимым, а 66,4% — его положительное влияние на выявляемость онкологических заболеваний. Сопоставимость данных по этому вопросу позволяет предположить, что большинство респондентов считают, что включение в программу диспансеризации осмотра (консультации) врача-онколога повысит результативность онкологического компонента диспансеризации. Отметим, что заключительный диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом на основе результатов дополнительных диагностических исследований, не входящих в рамки диспансеризации взрослого населения. Информация о выявленном подозрении на онкологическое заболевание направляется медицинским работником врачу-онкологу медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную медицинскую помощь.

Вопросы, касающиеся организационно-методического аспекта проведения диспансеризации, в части ее онкологического компонента по сути представляют собой преемственность между медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, и онкологической службой. На наш взгляд, преемственность складывается из обмена данными о пациентах с подозрениями и/или выявленными онкологическими заболеваниями и маршрутизации пациентов с подозрениями на онкологическое заболевание.

По мнению большинства респондентов, обмен данными между медицинскими организациями должен быть организован в электронном виде, однако отметим, что 1,6% считают, что обмен данными вообще не нужен. На наш взгляд, к таким респондентам относятся лица, которые не принимают непосредственного участия в обмене данными и плохо информированы об этой составляющей онкологического компонента диспансеризации.

В ответах на открытый вопрос о маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическое заболевание респонденты также сделали акцент на необходимости электронных методов контроля пациента, что оптимизирует работу врачей и медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и онкологической службы. Однако каждый 3-й респондент считает, что контроль должен осуществлять врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь. В то же время существующую в настоящем виде маршрутизацию пациентов с подозрением на онкологическое заболевание считают эффективной более 50% респондентов. Вместе с тем около 30% респондентов затруднились с ответом на вопрос, что может свидетельствовать о недостаточной информированности медицинских работников, несмотря на то, что маршрутизация пациентов достаточно подробно прописана в нормативных документах [13], методических рекомендациях [14, 15] и научных публикациях [9, 16, 17].

Исследование показало, что медицинские работники, участвующие в диспансеризации, высоко оценивают целесообразность проведения диспансеризации и ее онкологического компонента, что, однако, не отменяет возможности внесения дополнений и изменений как в порядок проведения диспансеризации, так и в учетные и отчетные статистические формы. Кроме того, по мнению респондентов, требуется оптимизация организационно-методической составляющей онкологического компонента, которая касается обмена данными и маршрутизации пациентов, в том числе с использованием современных информационных технологий.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Сураева Н.А., Шикина И.Б., Захарченко О.О., Терентьева Д.С.; статистический анализ данных — Сураева Н.А.; написание текста — Сураева Н.А., Терентьева Д.С.; научное редактирование — Шикина И.Б., Захарченко О.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Suraeva N.A., Shikina I.B., Zakharchenko O.O., Terenteva D.S.; statistical analysis — Suraeva N.A.; writing — Suraeva N.A., Terenteva D.S.; scientific editing — Shikina I.B., Zakharchenko O.O.