Процесс-ориентированный подход и инструменты проектного управления в повышении качества и результативности скрининга колоректального рака в рамках диспансеризации

Колоректальный рак (КРР) занимает второе место в структуре смертности от злокачественных новообразований в Российской Федерации [1]. Выявление КРР на ранних стадиях является залогом своевременного лечения и более благоприятного прогноза для пациентов.

Скрининг КРР в России осуществляется в рамках проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН) и проводится поэтапно [2].

На первом этапе определяется целевая группа — лица в возрасте от 40 до 75 лет, которым в ходе первого этапа ДОГВН выполняется анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом. Наибольшее распространение получил качественный метод исследования, результатом которого является установление факта наличия или отсутствия скрытой крови в биологическом материале. При отрицательном результате обследование повторяют через 1 или 2 года в зависимости от возраста пациента. При положительном результате анализа кала на скрытую кровь пациент направляется на второй этап ДОГВН, где проводится осмотр (консультация) у врача хирурга или врача-колопроктолога с целью маршрутизации пациента на колоноскопию с последующим гистологическим исследованием биоматериала при наличии показаний. В случае выявления эпителиальных новообразований толстой кишки осуществляется их удаление и назначается план наблюдения. При подтверждении злокачественного новообразования пациент получает направление к врачу-онкологу для проведения уточняющей диагностики и лечения. После завершения лечения осуществляется диспансерное наблюдение у врача-онколога.

Методология проведения ДОГВН описана в методических рекомендациях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России [3, 4], однако, несмотря на существующий порядок проведения, ранее мы сталкивались с недостижением охвата ДОГВН и отдельными исследованиями, в том числе исследованием кала на скрытую кровь.

Несмотря на наличие формализованных требований [3, 4], реализация профилактических мероприятий не в должной мере обеспечивает достижение показателей качества и результативности в части раннего выявления злокачественных новообразований, в частности КРР. В 2024 г. сохранялась низкая частота выявления КРР в рамках проведения ДОГВН, в том числе на ранних стадиях. Так, показатель выявляемости КРР составлял 0,08 на 1000 охваченных скринингом (9 случаев), из которых на I—II стадии выявлено 6 (66,6%) случаев.

Таким образом, возникла потребность в определении ключевых факторов, оказывающих негативное влияние на показатель эффективности скрининга КРР и выявляемости данной патологии на ранних стадиях.

Цель исследования — оптимизировать организацию и повысить эффективность скрининга колоректального рака за счет внедрения инструментов инцидент-менеджмента в систему диспансеризации определенных групп взрослого населения.

В целях определения «болевых точек» и выявления корневых причин низкой эффективности процесса скрининга КРР принято решение о применении процессно-ориентированного подхода и инструментов проектного управления. Использован формат инцидент-менеджмента по аналогии с федеральными отраслевыми инцидентами, реализуемыми Минздравом России, для проведения декомпозиции отдельных процессов скрининга.

Внедрение так называемого инцидента по повышению скрининга КРР проведено в пилотной медицинской организации, главный врач которой был назначен ответственным за разработку эталонных процессов проведения скрининга в рамках ДОГВН и последующее тиражирование во все медицинские организации для повышения эффективности выявления данной патологии в Кабардино-Балкарской Республике. Вместе с тем сформирована рабочая группа, которая включала всех основных участников процесса на каждом этапе скрининга: врач-эндоскопист, врач-колопроктолог, врач-онколог. Определены ключевые критерии эффективности и качества проведения скрининга в соответствии с рекомендациями экспертов ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (рис. 1, 2, см. Приложение на сайте журнала: https://www.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2026_07_Kalibatov_App.pdf).

С целью выявления ключевых проблем в процессе скрининга рабочей группой сформирована процессная карта, которая отражает весь путь пациента и позволяет определить слабые места на каждом этапе (рис. 3, см. Приложение на сайте журнала: https://www.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2026_07_Kalibatov_App.pdf).

Несмотря на то что сам по себе процесс ДОГВН многократно отработан, в том числе с описанием в виде схем и алгоритмов, выявлены проблемы и риски на каждом этапе, для решения которых потребовалось принятие управленческих мер.

В процессе реализации инцидента одним из ключевых решений было проведение централизации исследований кала на скрытую кровь с применением количественного метода на первом этапе ДОГВН. Это потребовало закупки соответствующего оборудования, централизации исследований, введения тарифа для межучрежденческих взаиморасчетов и т.д.

В пилотной организации по реализации инцидента закуплено и установлено оборудование для проведения анализа кала на скрытую кровь с применением количественного метода — анализатор биохимический медицинский SENTiFOB («SENTINEL CH. S.P.A.», Италия). Кроме того, приобретены расходные материалы (пробирки), рассчитанные на потребность с учетом централизованного проведения исследований для медицинских организаций Кабардино-Балкарской Республики.

Еще одним мероприятием по повышению качества скрининга стала централизация обследования пациента на втором этапе ДОГВН, а именно определение маршрутизации для проведения колоноскопии в два учреждения:

— ГБУЗ «Республиканский клинический центр высоких медицинских технологий» Минздрава КБР для пациентов из центральных районных больниц;

— ГБУЗ «Городская поликлиника №1» г.о. Нальчик для пациентов из городских поликлиник г.о. Нальчик.

Обеспечены оснащение данных учреждений современным эндоскопическим оборудованием экспертного класса, обучение сотрудников методике проведения колоноскопии, возможность проведения исследования с использованием седации, а также оформление результатов обследования по единой форме протокола эндоскопического исследования.

Работа проводилась поэтапно с вовлечением всех заинтересованных сторон, включая другие медицинские организации, Минздрав КБР, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В процессе реализации инцидента на каждом этапе количество рисков увеличивалось, требовалось усиление контроля показателей и своевременного принятия мер. Ввиду этого принято решение о продолжении работы по данному направлению уже в формате проектов.

Сформирован Паспорт проекта, в котором отражены цель проекта, ключевые ожидаемые результаты и сроки реализации (рис. 4, см. Приложение на сайте журнала: https://www.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2026_07_Kalibatov_App.pdf).

Активная работа по реализации проекта сопровождается регулярным мониторингом рисков. Ведется реестр рисков для предупреждения их развития в рамках внедрения проекта, а также на этапе тиражирования в других медицинских организациях. На сегодняшний день в реестр включено более 90 рисков на различных этапах процесса с вовлечением специалистов всех медицинских организаций, участвующих в процессе проведения скрининга КРР (рис. 5, см. Приложение на сайте журнала: https://www.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2026_07_Kalibatov_App.pdf).

Несмотря на принятые меры по централизации диагностических исследований, сохранялись ключевые проблемы, снижающие эффективность скрининговых программ. В рамках анализа реестра рисков выявлены наиболее критичные факторы, непосредственно связанные с пациентами:

— недостаточная осведомленность населения о правилах подготовки биоматериала для анализа кала на скрытую кровь, что приводило к снижению качества образцов (недостаточный объем, некорректное хранение и т.д.);

— отказ пациентов от прохождения колоноскопии.

В данной связи разработаны и реализованы мероприятия, направленные на минимизацию указанных рисков.

Для повышения информированности населения разработаны памятки о проведении исследований, речевые модули для приглашения на диспансеризацию, включающие разъяснения о порядке подготовки биоматериала (рис. 6, см. Приложение на сайте журнала: https://www.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2026_07_Kalibatov_App.pdf).

Особое внимание уделено информационно-просветительской кампании в средствах массовой информации, направленной на повышение осведомленности населения о важности ранней диагностики КРР. Каждая медицинская организация активно участвовала в процессе информационного обмена с населением, используя разнообразные каналы коммуникации для обеспечения максимального охвата целевой аудитории. Целью данной кампании было не только информирование о возможностях скрининга КРР, но и формирование доверительных отношений между медицинскими учреждениями и населением, а также повышение приверженности к регулярному проведению скрининговых мероприятий (рис. 7, см. Приложение на сайте журнала: https://www.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2026_07_Kalibatov_App.pdf).

Работа по снижению числа отказов от проведения колоноскопии представляла собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и координации усилий на всех уровнях системы здравоохранения. В рамках реализации данного проекта все руководители медицинских организаций были активно вовлечены в процесс, что позволило обеспечить системный и целенаправленный характер мероприятий.

Внедрение регистра персонифицированного учета пациентов с положительными результатами анализа кала на скрытую кровь стало ключевым элементом стратегии. Этот подход позволил провести адресную работу с каждым пациентом, который по различным причинам отказывался от дальнейшего обследования на втором этапе диспансеризации.

С каждым пациентом проведена индивидуальная беседа, в которой активное участие принимали руководители медицинских организаций. В ряде случаев для повышения эффективности коммуникации привлекались специалисты узкого профиля — врачи-эндоскописты или врачи-онкологи. Эти специалисты акцентировали внимание на важности дальнейшей диагностики, подчеркивая потенциальные риски и преимущества раннего выявления заболеваний.

В результате целенаправленных усилий за период 4 мес удалось достичь значительного снижения доли отказов от колоноскопии. Если на начальном этапе показатель отказов составлял 18%, то на сегодняшний день он снизился до 9%. Данный результат свидетельствует о высокой эффективности реализованного подхода.

Мониторинг реализации проекта осуществляется в еженедельном формате. Проводится как оценка реализации отдельных задач в соответствии с Планом мероприятий, так и достижение показателей скрининга в соответствии с разработанными отчетными формами (рис. 8—10, см. Приложение на сайте журнала: https://www.mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2026_07_Kalibatov_App.pdf).

Оценка эффективности проекта осуществляется по критериям эффективности скрининга КРР (см. рис. 2).

При проведении анализа показателей за 10 мес 2025 г. в сравнении с итогами 2022 г., 2023 г. и 2024 г. в Кабардино-Балкарской Республике определяется положительная динамика охвата ДОГВН и исследованием кала на скрытую кровь. Соответственно, отмечается прямая корреляция показателя выявляемости КРР (таблица).

Результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения за 2022—2024 гг. и 10 мес 2025 г.

Примечание. ДОГВН — диспансеризация определенных групп взрослого населения; ЗНО — злокачественное новообразование.

В результате проведенных мероприятий охват ДОГВН и профилактическими осмотрами за 10 мес 2025 г. составил 81,5% (253 211 человек), в 2024 г. — 101,5% (340 714 человек), в 2023 г. — 87,3% (241 310 человек), 2022 г. — 67,2% (143 480 человек).

Централизация исследований кала на скрытую кровь и применение количественного метода повысило долю выявленных патологических отклонений. За 10 мес 2025 г. доля выявленных патологических отклонений составила 4,1% (3884), за аналогичный период 2024 г. — 0,9% (1154), 2023 г. — 2,1% (2515), 2022 г. — 1,2% (472).

Повысился охват пациентов колоноскопией на втором этапе ДОГВН, что также увеличило выявляемость КРР. За 10 мес 2025 г. охват колоноскопией от числа пациентов с патологическими отклонениями составил 68,6% (2665), в 2024 г. — 61,9% (714), в 2023 г. — 17,4% (437), в 2022 г. — 28,0% (132).

Оптимизация и типизация процессов проведения скрининга КРР в рамках внедрения инцидент-менеджмента позволили качественно улучшить показатели эффективности скрининга КРР. Частота выявления КРР у пациентов, охваченных скринингом, на 1000 обследованных за 10 мес 2025 г. составила 1,2‰ (112), в 2024 г. — 0,33‰ (44), в 2023 г. — 0,05‰ (6), в 2022 г. — 0,2‰ (9).

За 10 мес 2025 г. частота выявления КРР от числа проведенных колоноскопий составила 4,2% (112), в 2024 г. — 6,2% (44), в 2023 г. — 1,4% (6), в 2022 г. — 6,8% (9).

1. Внедрение процессно-ориентированного подхода и инструментов проектного управления в систему организации скрининга колоректального рака в Кабардино-Балкарской Республике позволило идентифицировать проблемы и риски, существующие при проведении обследования пациентов и непосредственно влияющие на показатели выявляемости колоректального рака на ранних стадиях.

2. Создание процессных карт и их последующая декомпозиция представляют собой методологически обоснованные подходы к визуализации «болевых точек». Эти инструменты позволяют идентифицировать критические области, требующие вмешательства, и разработать детализированные и целенаправленные планы для оптимизации процессов.

3. Работа в составе кросс-функциональных команд с вовлечением в рабочие группы специалистов различных направлений и организаций, задействованных в цепочке процесса, способствует повышению преемственности и обеспечению бесшовности процедуры скрининга. Данный подход позволяет оптимизировать взаимодействие между участниками процесса, минимизируя потенциальные разрывы и обеспечивая синергетический эффект от совместной работы.

4. Разработка плана мероприятий с учетом анализа реестра рисков в рамках реализации проекта способствует повышению эффективности выполнения поставленных задач. Аналогичные инструменты в рамках тиражирования внедряются во всех подведомственных медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Калибатов Р.М.; сбор и обработка материала — Бербекова Д.Б., Долова М.А.; статистический анализ данных — Бербекова Д.Б.; написание текста — Бербекова Д.Б.; научное редактирование — Абдрахманов Р.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Kalibatov R.M.; data collection and processing — Berbekova D.B., Dolova M.A.; statistical analysis — Berbekova D.B.; text writing — Berbekova D.B.; scientific editing — Abdrakhmanov R.R.