Введение
Жители отдаленных и сельских районов находятся в уязвимом положении по сравнению с городским населением, имея меньше возможностей медицинского контроля своего здоровья. При этом они зачастую относятся к старшему поколению, для которого характерны хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) [1]. Например, в исследовании S. Dugani и соавт. (2021) показана большая распространенность бремени инсулиннезависимого сахарного диабета среди сельского населения старшего возраста; авторы публикации подчеркивают, что для этой категории пациентов профилактические мероприятия должны разрабатываться с учетом их социально-возрастных особенностей, и это позволит сделать рекомендации врача легко реализуемыми в повседневной жизни [2].
Понятие «профилактики» при ХНИЗ неразрывно связано с проведением самоконтроля, однако, согласно исследованиям, менее 50% пациентов корректно его придерживаются [3]. Вовлечение пациента в терапевтический процесс и повышение понимания своего состояния гарантирует успешный комплаенс: соблюдение рекомендованного образа жизни, контрольных измерений физиологических показателей и режима приема лекарств, что в конечном счете приведет к лучшим результатам для здоровья [4].
Во Франции в течение нескольких лет действует программа «Self-management education» (SME), которую можно сравнить с существующими в нашей стране школами здоровья. Образовательные мероприятия включают информационную поддержку, обучение пациентов с хроническим заболеванием или ухаживающих лиц необходимым мануальным навыкам для повышения качества жизни. Кроме того, ее участники также отмечают повышение уровня общей удовлетворенности и эмоционального фона за счет возможности дополнительной неформальной встречи с медицинскими работниками, повышения вовлеченности в терапевтический процесс за счет появления осознанности, а также групповой поддержки лиц, вместе с которыми они проходили обучение [5].
Однако очные встречи не являются облигатными для улучшения возможности самоконтроля ХНИЗ, что успешно доказали K. Paltzat и соавт. (2023). Они организовали исследование среди малообеспеченных пожилых людей с ХНИЗ, проживающих в удаленных районах. В рамках проекта, проводившегося на протяжении 36 мес, участники получили не только информационную поддержку, но и необходимые инструменты самоконтроля (шагомер, глюкометр и т.д.). Исследование показало, что даже в отсутствие возможности проведения централизованного обучения и личных встреч лица из удаленных районов с низкой транспортной доступностью могут участвовать в образовательных проектах и повышать свой уровень медицинской грамотности. В результатах исследования сообщается о снижении после завершения проекта неблагоприятных исходов у пациентов более чем на 20%; также отмечено повышение сразу трех ключевых для оценки состояния здоровья характеристик: персонализации в управлении своим заболеванием, опоры на самомотивацию при принятии решений в отношении своего здоровья и повышения удовлетворенности жизнью [6—8].
Основная роль в обучении и мотивации самоконтроля пациентов с хроническими заболеваниями отводится специалистам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь. Профессиональные команды обычно включают 2 медицинских сестер (и редко социального работника); однако недостатком является, по мнению E. Allory и соавт. (2024), ориентированность на пациентов с одним хроническим заболеванием при значительной распространенности коморбидности среди населения старше трудоспособного возраста [9].
Цель исследования — провести цикл мероприятий по гигиеническому обучению на протяжении 12 мес для сельских жителей Московской области старше 65 лет, имеющих в анамнезе ХНИЗ, с последующей оценкой изменения уровня медицинской грамотности.
Материалы и методы
Настоящее исследование проведено с марта 2023 г. по март 2024 г. с включением в пилотный проект трех населенных пунктов Московской области, имеющих статус «село», и постоянно проживающего населения — 31, 293 и 314 человек соответственно. Для реализации проекта привлечены специалисты, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в ГБУЗ Московской области «Котельниковская поликлиника» в составе мобильных медицинских бригад. Критерии выбора сел, вошедших в пилотный проект, подробно указаны в предыдущем исследовании [10].
Для оценки грамотности населения в медицинских вопросах выбран вопросник HLS19-Q-RU-Russian (адаптирован для русскоговорящих респондентов). Уровни медицинской грамотности оценивали путем подсчета суммы баллов после заполнения вопросника согласно утвержденным градациям: «отличный» (>83,3 балла), «достаточный» (66,7—83,3 балла), «проблемный» (50,0—66,6 балла), «недостаточный» (<50 баллов) [11, 12]; вопросник является валидированной в 2021 г. вариацией международного вопросника HLS-EU [13, 14].
Размер выборочной совокупности составил 142 человека. Социально-демографическая характеристика участников исследования приведена в табл. 1. Для включения пациента в настоящее исследование необходимым условием являлся факт заполнения вопросника HLS19-Q-RU-Russian при прохождении профилактического осмотра во время приезда мобильной медицинской бригады, организованного в предыдущем исследовании [10].
Таблица 1. Социально-демографическая характеристика респондентов
| Параметр | Значение | |
| Возраст, полных лет | ||
| мужчины | 69 [65; 81] | |
| женщины | 73 [65; 86] | |
| Пол, % | ||
| мужчины | 46,5 | |
| женщины | 53,5 | |
Повышение уровня медицинской грамотности населения производилось путем рассылки информационных писем (с уведомлением о прочтении), содержащих основную информацию о заболевании и базовые принципы самоконтроля, ежемесячно; осуществления дважды в месяц телефонных звонков, носящих информационный характер и поддерживающих вовлеченность пациентов. Выбор приоритетных тем для рассылки информационных писем произведен на основании наибольшей частоты выявления основных факторов риска ХНИЗ (артериальная гипертония, гипергликемия, избыточная масса тела, гиперлипидемия, табакокурение (>1 сигареты ежедневно, >10 лет), употребление алкоголя (>30 г чистого этанола ежедневно), ментальное здоровье) и основных «проблемных» блоков вопросов, выявленных в предыдущем исследовании [10]. Подготовка информационного материала выполнена на основании раздела «информация для пациентов» в клинических рекомендациях Минздрава России по артериальной гипертензии, инсулиннезависимому сахарному диабету, ожирению, стабильной ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, депрессивному и тревожному расстройствам [15].
В нашем исследовании женщин было больше (53,5% женщин и 46,5% мужчин) и они были несколько старше мужчин (73 [ДИ 65; 86] года и 69 [ДИ 65; 81] лет соответственно) (см. табл. 1).
Статистическая обработка реализована в программе SPSS Statistics 27. Сравнение групп проводилось с помощью критерия МакНемара для сравнения процентных долей номинальных показателей. Различия признавали статистически значимыми на уровне p<0,05.
Результаты
При проведении первичного анкетирования по вопроснику HLS19-Q большинство респондентов набрали суммарное количество баллов, соответствующее уровням медицинской грамотности «проблемный» (47,9%) и «недостаточный» (35,9%); уровни «достаточный» (11,3%) и «отличный» (4,9%) отмечены у меньшего числа опрошенных. После проведения мероприятий, организованных в рамках настоящего эксперимента, относительное число респондентов, имеющих уровень медицинской грамотности «отличный», возросло на 2,8% (до 7,7%). Наибольший рост отмечен для показателя уровня медицинской грамотности «достаточный» — на 7,7% (до 19,0%). Изменение в частоте «проблемного» уровня медицинской грамотности составило 3,5% (снижение до 44,4%), а относительное число участников, имеющих «недостаточный» уровень, снизилось на 7,0% (до 28,9%) (табл. 2).
Таблица 2. Распределение респондентов по уровням медицинской грамотности на основании суммы баллов по вопроснику HLS19-Q при первичном и повторном анкетировании
| Уровень медицинской грамотности на основании суммы баллов по вопроснику HLS19-Q | Анкетирование | p | |
| первичное, % (n=142) | повторное, % (n=142) | ||
| Отличный | 4,9 | 7,7 | <0,001 |
| Достаточный | 11,3 | 19,0 | <0,001 |
| Проблемный | 47,9 | 44,4 | 0,348 |
| Недостаточный | 35,9 | 28,9 | <0,001 |
Обсуждение
При первичном анкетировании уровень медицинской грамотности населения пилотных сел Московской области был сопоставимым с результатами, полученными российскими коллегами [16]. Среднее значение оценки уровня медицинской грамотности в баллах у респондентов в нашем исследовании находилось в диапазоне, соответствующем «проблемному» и «недостаточному» уровням, тогда как в других исследованиях сообщается о средних значениях показателя в популяции, соответствующего «достаточному» уровню [13]. При повторном анкетировании показатели уровня медицинской грамотности участников нашего исследования возросли и оказались практически сопоставимы с данными зарубежных коллег [13].
В исследовании влияния изменения поведенческих стратегий на течение гипертонической болезни G. Peng и соавт. (2024) показали улучшение самоконтроля течения артериальной гипертензии при учете адаптации самой стратегии к индивидуальным потребностям пациента [17]. В метаанализе R. Polsook и соавт. (2024), проведенном с включением пациентов с сахарным диабетом, показано снижение уровня гликированного гемоглобина при соблюдении принципов самоконтроля. Кроме того, авторы сообщают об улучшении течения заболевания, прогноза и приверженности терапии, что позволяет пациентам дольше оставаться активными, адаптируясь к своему заболеванию [18]. В метаанализе, проведенном для оценки значения комплексной помощи у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, показана не только ключевая роль совместной работы медицинского персонала, но и необходимость активной интеграции в процесс самого пациента и его окружения. Отмечено, что это невозможно без адекватного понимания и оценки ситуации для лиц, не имеющих достаточно информации [19].
B. Hagerty и соавт. (2018) показали важную роль самоконтроля в лечении хронической депрессии, в том числе у пациентов, не имеющих стабильного доступа к медицинской помощи, таких как жители удаленных и сельских районов [20]. Y. Huang и соавт. (2024) сообщают об аналогичных результатах в своем исследовании для ХНИЗ, в том числе для пациентов с депрессией, однако утверждают, что у пациентов с тревожным расстройством самоконтроль не имеет решающего влияния [21]. При этом для пациентов, у которых тревожные и депрессивные расстройства являются вторичными по отношению к основному заболеванию, например при сердечно-сосудистой патологии, оказание профилактической медицинской помощи с использованием цифровых технологий оказывало значимое влияние на контроль заболевания [22].
Повышение уровня медицинской грамотности, продемонстрированное в нашем исследовании, позволяет предположить, что форма, в которой пациентам была предоставлена информация об их здоровье, выбрана наиболее удачно. C. Iroegbu и соавт. (2025) сообщают, что успешная коммуникация между пациентом и медицинским работником имеет прямую корреляцию с контролем ХНИЗ. Авторы считают, что медицинские работники должны корректировать и адаптировать свой стиль общения для достижения комплаенса [23, 24].
Интересным в ключе организаций мероприятий по самоконтролю представляется опыт, описанный B. Riegel и соавт. (2025). Исследователи сравнивают и подробно описывают инструменты самоконтроля, наиболее актуальные для пациентов с часто встречающимися заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и т.д.), и дают рекомендации по заполнению, интерпретации и валидации входящих в их перечень анкет и опросников [25]. Важность рутинного самоконтроля с помощью количественных показателей с возможностью их сравнения в динамике обсуждается и в отечественных публикациях [26].
J. Lee и соавт. (2024) уделяют особое внимание коморбидности пациента и ее значению в организации профилактических мероприятий. Авторы разработали карту факторов риска и взаимосвязей при лечении мультиморбидного пациента, которая может помочь оптимизировать планирование медицинских мероприятий профилактики и ухода [27].
Для пациентов, имеющих доступ к цифровым технологиям, может быть актуальным создание информационных ресурсов, содержащих в доступном формате основные рекомендации по контролю своего заболевания, планы питания и нагрузки, дневники для самостоятельного заполнения и другие справочные материалы, по аналогии с существующим ресурсом https://self-care-measures.com/.
Актуальным представляется и создание в сельских районах сообществ нуждающихся в лечении хронической боли под руководством лиц той же возрастной категории, описанное в исследовании K. Pullyblank и соавт. (2022) [28].
Заключение
Профилактические мероприятия играют важную роль в выявлении факторов риска и предотвращении обострений хронических неинфекционных заболеваний, возникновения осложнений вплоть до летального исхода. Для населения, проживающего в удаленных и сельских районах, крайне важным является самоконтроль состояния здоровья, эффективность которого основана на повышении уровня медицинской грамотности, обучении населения рутинной профилактике основных хронических неинфекционных заболеваний и устранению факторов риска их развития (артериальной гипертонии, гипергликемии, избыточной массы тела, гиперлипидемии, вредных привычек и укрепление ментального здоровья). Результаты настоящего исследования продемонстрировали эффективность проводимых мероприятий по гигиеническому обучению, по информационному и материально-техническому обеспечению граждан, в том числе с использованием печатных материалов, электронных устройств и приборов, а также с применением телемедицинских технологий. В Московской области уровень медицинской грамотности сельского населения старше 65 лет с хроническими неинфекционными заболеваниями повысился, что подтверждено результатами оценки по валидному адаптированному вопроснику HLS19-Q-RU-Russian.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Давидов Д.Р., Шикина И.Б.; сбор и обработка материала — Давидов Д.Р.; статистический анализ данных — Москвичева А.С.; написание текста — Москвичева А.С.; научное редактирование — Шикина И.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Davidov D.R., Shikina I.B.; data collection and processing — Davidov D.R.; statistical analysis — Moskvicheva A.S.; text writing — Moskvicheva A.S.; scientific editing — Shikina I.B.