Организация и анализ работы дистанционного онкологического консилиума
Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2024;46(4): 56‑62
Прочитано: 942 раза
Как цитировать:
На протяжении последнего десятилетия в Российской Федерации сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) [1, 2]. Такая статистика отражает как общемировые демографические тренды, так и растущие возможности отечественной системы здравоохранения в диагностике ЗНО. В сочетании с ростом доли ранних стадий ЗНО происходящие процессы делают все более важной задачу назначения релевантного современным представлениям специального противоопухолевого лечения. Медицинская помощь в Российской Федерации предоставляется в соответствии с требованиями федерального законодательства в области охраны здоровья граждан, с порядками оказания медицинской помощи, а также с клиническими рекомендациями1.
Данные нормативные документы в области онкологии определяют принятие тактических решений и реализацию лечебных планов как результат комплексного подхода, объединяющего возможности хирургического, лучевого и лекарственного методов. Реализация такого подхода основана на создании мультидисциплинарной команды в рамках врачебного онкологического консилиума (ВОК), что зафиксировано в положениях действующего «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (Порядок)2. В то же время в регионах с низкой плотностью населения и сложной транспортной схемой организация работы ВОК является нестандартной задачей. Вариантом может быть дистанционная модель проведения ВОК с использованием телемедицины.
Цель исследования — оценить возможности организации и проанализировать работу дистанционного врачебного онкологического консилиума на примере онкологической службы Ямало-Ненецкого автономного округа.
В качестве источника первичных данных использованы журналы проведения ВОК ГБУЗ ЯНАО «Салехардская окружная клиническая больница» и ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская городская больница» за период 2016—2022 гг., нормативно-правовые документы, определяющие требования к организации онкологической службы, схема маршрутизации при оказании онкологической помощи на примере ЯНАО в период 2016—2022 гг.
Этапы проведения исследования:
— анализ особенностей организации онкологической помощи в условиях ЯНАО в соответствии с установленных Порядком;
— SWOT-анализ дистанционной модели работы ВОК ЯНАО для выявления возможностей, угроз, сильных и слабых сторон проекта на основе задач, предлагаемых для решения на онкологическом консилиуме;
— выработка организационных решений по минимизации выявленных рисков;
— изучение динамики показателей: доля ЗНО, не имеющих оценки по стадии заболевания, доля морфологической верификации первично выявленных ЗНО по данным регионального канцер-регистра в ЯНАО в период 2016—2022 гг., корреляция между количеством проведенных ВОК и названными выше показателями.
Для изучения корреляции между количеством проведенных ВОК с долей ЗНО, не имеющих оценки по стадии заболевания, и долей морфологической верификации первично выявленных ЗНО применяли (с учетом небольшого периода наблюдения и невозможности оценить нормальность распределения) коэффициент Спирмена [3]. Статистическая обработка данных осуществлена в программных пакетах Excel («Microsoft Corporation», США), IBM SPSS Statistics v. 20 («IBM Corporation», США).
На первом этапе нами проведен анализ основных требований к организации онкологической помощи, установленных Порядком, применительно к условиям ЯНАО. Согласно положениям Порядка, основными звеньями процесса оказания онкологической помощи на региональном уровне являются первичный онкологический кабинет, центр амбулаторной онкологической помощи и онкологический диспансер. Схемы взаимодействия этих подразделений между собой и медицинскими организациями первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) формируют систему внутрирегиональной маршрутизации пациентов со ЗНО. Нами предложена классификация моделей такой маршрутизации на основании нормативных требований и особенностей системы здравоохранения региона [4]. С учетом особенностей регионов Крайнего Севера, к которым относится ЯНАО, таких как низкая плотность населения, значительные расстояния между населенными пунктами, в целях корректной маршрутизации онкологических пациентов оптимальной является модель двухэтапной маршрутизации №2 согласно предложенной авторами классификации (рис. 1).
Рис. 1. Модель маршрутизации №2 [4].
Положения такой маршрутизации закреплены приказом Департамента здравоохранения ЯНАО №745-О от 01 октября 2015 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи населению Ямало-Ненецкого автономного округа по профилю «онкология».
Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях в Российской Федерации определены задачи, для решения которых требуется проведение мультидисциплинарного консилиума специалистов, и состав такого консилиума (табл. 1).
Таблица 1. Задачи врачебного онкологического консилиума
| Пункт | Задачи |
| Пункт 16 | Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, … медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии, в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов |
| Пункт 16 | При изменении метода лечения проведение онкологического консилиума обязательно |
| Приложение 5 | Организация проведения консультации или консилиума врачей… для пациентов со злокачественными новообразованиями с осложненным течением заболевания или осложнениями проводимого противоопухолевого лекарственного лечения, а также при прогрессировании заболевания на фоне проводимой терапии |
Из приведенных выше положений Порядка следуют важные для практической работы следствия:
— типовые клинические ситуации в онкологии, такие как определение первичной тактики лечения, изменение метода лечения, коррекция осложненного течения заболевания, терапия осложнений самого противоопухолевого лечения, а также прогрессирование заболевания, являются основанием для проведения ВОК;
— допускается принципиальная возможность применения телемедицинских технологий в работе ВОК.
Таким образом, необходимость проведения ВОК в условиях повседневной клинической практики, с одной стороны, и реалии онкологической службы ЯНАО — с другой, определяют необходимость разработки дистанционной модели работы ВОК. Для оценки такой возможности на втором этапе исследования нами проведен SWOT-анализ работы мультидисциплинарных онкологических консилиумов с использованием телемедицинских технологий (табл. 2).
Таблица 2. Результаты SWOT-анализа
| Факторы | Положительные | Отрицательные |
| Внутренние | Сильные стороны S (strength) | Слабые стороны W (weakness) |
| Мультидисциплинарный характер обсуждения | Необходимость обеспечить участие специалистов из разных медицинских организаций | |
| Комплексный подход в диагностике и лечении | Включение в ВОК химиотерапевта и радиотерапевта | |
| Соответствие принимаемых решений клиническим рекомендациям | Неполное выполнение алгоритмов лечащими врачами | |
| Внешние | Возможности O (opportunities) | Угрозы T (threats) |
| Разработанные клинические рекомендации по профилю «онкология» | Неполное обследование пациентов, увеличение сроков проведения ВОК | |
| Высокий уровень информатизации — доступ к электронной медицинской карте | Снижение фактора личного контакта с пациентами, сложность оценки его статуса, жалобы со стороны пациентов | |
| Достижение клинических целей — оптимальное по объемам и срокам обследование | Необоснованные направления на ВОК | |
| Соблюдение сроков начала лечения | Недостаточная доступность инструментальных, лабораторных обследований |
Примечание. ВОК — врачебный онкологический консилиум.
Дистанционное взаимодействие специалистов имеет очевидные достоинства, в то же время для реализации положительных качеств и возможностей необходимо наметить меры по снижения негативного воздействия внешних угроз и внутренних слабостей системы дистанционной модели ВОК.
На следующем этапе в соответствии с матрицей SWOT-анализа запланированы мероприятия по использованию сильных сторон и реализации возможностей дистанционного ВОК, а также шаги по снижению влияния слабых сторон и нейтрализации угроз (табл. 3).
Таблица 3. Матрица решений
| Блоки решений | Рекомендуемые решения |
| Использование сильных сторон для реализации возможностей | — Введение тарифа для оплаты услуги «врачебный онкологический консилиум» в системе ОМС; — Включение в состав консилиума ведущих специалистов-онкологов всех онкологических подразделений больниц ЯНАО; — Привлечение специалистов медицинских организаций из-за пределов субъекта Российской Федерации на договорной основе при необходимости |
| Преодоление слабых сторон за счет внешних возможностей | — Дистанционное подключение участников консилиумов с помощью телемедицинского сервиса; — Формирование «обратной связи» — информирование администрации направляющей медицинской организации о допущенных лечащими врачами дефектах; — Коррекция плана и сроков обследования с учетом возможностей направляющей медицинской организации; — Полная и актуальная информация о работающем медицинском оборудовании для формирования реально исполнимого для направляющей медицинской организации плана обследования |
| Использование сильных сторон для устранения угроз | — Проведение обучающих семинаров с врачами медицинских организаций ПМСП силами ведущих специалистов-онкологов; — Обсуждение выписных эпикризов с помощью телемедицинского сервиса в формате «врач-врач»; — Проведение заочных консилиумов, не требующих присутствия пациента; — Рассмотрение сложных для диагностики клинических случаев участниками ВОК для оптимального по объему и срокам плана обследования |
| Снижение влияния слабых сторон для предотвращения угроз | — Трансформация формата дистанционных консультаций «пациент-врач» в формат «пациент+врач ПСМП — специалисты ВОК»; — Привлечение ведущих специалистов других профилей (не врачей-онкологов) для коррекции сопутствующей патологии, учета рисков противоопухолевого лечения |
Примечание. ОМС — обязательное медицинское страхование; ВОК — врачебный онкологический консилиум; ПСМП — первичная медико-санитарная помощь.
В период 2015—2022 гг. силами специалистов-онкологов медицинских организация ЯНАО в формате дистанционного ВОК проведено 15 856 телезаседаний, медиана ежегодного количества заседаний составила 2374 (min=1171, max=3569, SD 838,1). Данные по годам представлены на рис. 2.
Рис. 2. Количество выявленных злокачественных новообразований и проведенных врачебных онкологических консилиумов.
ЗНО — злокачественные новообразования; ВОК — врачебный онкологический консилиум.
На рис. 2 приведены также данные о заболеваемости ЗНО в период 2016—2022 в ЯНАО. Медиана ежегодной заболеваемости ЗНО в ЯНАО составила 1171 на 100 тыс. населения 2374 (min=1075, max=1255, SD 60,49).
Для оценки влияния механизма коллективного принятия решений в онкологической службе с помощью телемедицинского ВОК на качество работы нами проанализированы следующие показатели: доля ЗНО, не имеющих оценки по стадии заболевания; доля морфологической верификации первично выявленных ЗНО по данным регионального канцер-регистра. Выбор этих показателей обусловлен их принципиально большим значением, отражающим качество организации и работы онкологической службы региона. Оба эти показателя на старте проекта «Дистанционный ВОК» в ЯНАО имели негативные значения. В 2016 г. доля опухолей без указания стадии в Российской Федерации составляла 5,7%, в ЯНАО — 9,6%, то есть в 1,7 раза больше. Доля морфологически верифицированных опухолей в 2016 г. в Российской Федерации составляла 91,3%, в ЯНАО — 89,7%.
В условиях удаленности большинства населенных пунктов и расположенных в них медицинских организаций от онкологических подразделений задачи по первичной диагностике ложатся на плечи врачей других специальностей. В такой ситуации врачи-онкологи — участники дистанционного ВОК оказывают непосредственную помощь в определении верной стадии заболевания, показаний к биопсии, возможностей ее выполнения на месте или в условиях специализированной медицинской организации. Таким образом, обсуждение первичных пациентов на заседаниях ВОК должно приводить к уменьшению доли нестадированных опухолей и росту морфологической верификации. Значения показателей по годам представлены в табл. 4.
Таблица 4. Динамика долей злокачественных новообразований без указания стадии и морфологической классификации
| Показатель | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 |
| Доля ЗНО без указания стадии, % | 9,6 | 9,4 | 3,8 | 4,5 | 4,9 | 2,9 | 4,9 |
| Доля морфологической верификации, % | 89,7 | 92,4 | 95,9 | 97,7 | 97,2 | 99,9 | 98,9 |
Примечание. ЗНО — злокачественные новообразования.
Далее нами изучена корреляция между количеством проведенных ВОК и названными выше показателями. Выявлена прямая сильная корреляция между количеством проведенных заседаний ВОК и долей морфологически верифицированных опухолей (R=0,857, p=0,014). Наблюдалась сильная обратная корреляция между количеством проведенных заседаний ВОК и долей опухолей с неустановленной стадией (R=0,523, p=0,229).
Назначение оптимального с точки зрения объемов и сроков обследования и лечения ЗНО основывается на клинических рекомендациях и комплексном подходе. Реализация этих стратегий в онкологической службе возлагается на мультидисциплинарную команду врачей. Такое положение соответствует как международной практике — oncology multidisciplinary team [5, 6], так и отечественным традициям — ВОК [7, 8]. Создание ВОК может сталкиваться с рядом трудностей, преимущественно кадрового и организационного характера. Для преодоления этих трудностей в онкологической службе ЯНАО реализована дистанционная модель проведения ВОК для онкологических подразделений медицинских организаций округа, объединенных с помощью телемедицинского сервиса.
Количество проведенных заседаний ВОК в период 2016—2022 гг. имеет нарастающую динамику, что соответствует росту первичной заболеваемости. Исключение составил 2020 г., снижение впервые выявленных ЗНО и уменьшение количества ВОК связано с пандемией COVID-19. В последующем, в 2021 и 2022 г., ситуация стабилизировалась, возобновился рост показателей с компенсаторным увеличением в 2021 г. и последующей стабилизацией в 2022 г. При этом темп роста количества ВОК в период 2016—2019 гг. и в 2021 г. был выше темпа роста заболеваемости.
Реализованные в ЯНАО мероприятия на основе SWOT-анализа и предложенной матрицы решений позволили построить работающую систему дистанционных ВОК. При анализе эффективности предложенной модели нами обращено внимание на показатели, влияющие на возможность принятия решений в части назначения специального лечения в рамках клинических рекомендаций.
Проведена оценка доли ЗНО, не имеющих оценки по стадии заболевания, из числа первично выявленных опухолей. Отмечено снижение доли опухолей без указания стадии с 9,6% в 2016 г. до 4,9% в 2020 г. Корреляционная связь между количеством проведенных ВОК и уровнем ЗНО без указания стадии — обратная, имеет сильный характер, то есть с увеличением числа проводимых ВОК доля опухолей с признаком «нет стадии» снижается, но уровень статистической значимости не достигнут.
При оценке доли морфологически верифицированных опухолей отмечается рост показателя с 89,7% в 2016 г. до 98,9% в 2022 г. Продемонстрирована прямая и сильная корреляция между количеством ВОК и показателем морфологической верификации — с увеличением числа проведенных ВОК отмечается рост уровня морфологической верификации ЗНО. Данная связь имеет статистически значимый характер.
Таким образом, положения нормативной документации определяют высокие требования к организации работы ВОК. Для удаленных от онкологического диспансера медицинских организаций возможной моделью проведения ВОК является дистанционное взаимодействие с использованием телемедицинского сервиса. Представленный в работе SWOT-анализ работы дистанционного ВОК на примере онкологической службы ЯНАО выявил слабые стороны и угрозы. Обоснованы решения для улучшения работы в условиях реальной клинической практики. Реализация предложенных мероприятий позволила значимо увеличить долю морфологического подтверждения ЗНО и сократить долю ЗНО без указания стадии, тем самым создать предпосылки для принятия диагностических и лечебных решений на основе клинических рекомендаций.
Предложенная дистанционная модель врачебного онкологического консилиума показала свою работоспособность и может служить основой организационных решений для сети небольших медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь по профилю «онкология» взрослому населению.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Партс С.А.
Сбор и обработка материала — Партс С.А., Лесков С.В., Куликова Е.Н.
Статистический анализ данных — Партс С.А.
Написание текста — Партс С.А., Лесков С.В., Куликова Е.Н., Решетов И.В., Кузьмина Е.С.
Редактирование — Решетов И.В., Лесков С.В., Куликова Е.Н., Кузьмина Е.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). Ссылка активна на 15.10.24. https://base.garant.ru/12191967/
2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 №116н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (с изменениями и дополнениями). Ссылка активна на 15.10.24. https://base.garant.ru/400533605/
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
