Выявление повышенной массы тела и поведенческих факторов риска ее развития в рамках диспансеризации

В последние годы распространенность избыточной массы тела (МТ) и ожирения неуклонно растет во всем мире [1, 2], в том числе в Российской Федерации регистрируется высокий уровень распространенности повышенной МТ с устойчивой тенденцией к росту [3—5]. За 40 лет наблюдения (с 1975 по 2014 г.) распространенность ожирения увеличилась в 4 раза среди мужчин и в 1,5 раза среди женщин [6]. По данным исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторы риска в отдельных регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), 30,3% лиц в возрасте от 25 до 64 лет имели ожирение, а 34,3% — избыточную МТ [5].

Энергетический баланс является основным фактором сохранения и поддержания нормальной МТ [7], чему способствует следование рекомендациям по рациональному питанию и двигательной активности [8—11]. Прямо и независимо связаны с изменением МТ на протяжении всей жизни также сопутствующие факторы риска (ФР) (недостаток сна и стресс) [11].

Всемирная организация здравоохранения выделяет нерациональное питание (НП) и низкую физическую активность (НФА) в качестве основных модифицируемых ФР [2]. Коррекция поведенческих ФР (ПФР) позволяет предотвратить каскад метаболических изменений, приводящих к ожирению и сердечно-сосудистым заболеваниям — ведущей причине смертности от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [12].

В нашей стране в условиях первичного звена здравоохранения помощь пациентам с избыточной МТ и ожирением оказывает врач-терапевт участковый, первичную специализированную помощь — врач-эндокринолог, а помощь по профилактике — медицинские специалисты кабинетов (отделений) медицинской профилактики поликлиник и центров здоровья, где профилактическое консультирование может быть предоставлено на индивидуальном или групповом уровне [13, 14]. В рамках 1-го этапа диспансеризации врач-терапевт участковый проводит краткое профилактическое консультирование, а в рамках 2-го этапа диспансеризации по показаниям проводится углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) [15].

Проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения предусматривает регистрацию в статистических отчетных формах не только диагнозов заболеваний, но и ФР, к которым относятся и избыточная МТ, НП, НФА [15, 16].

Цель исследования — оценить частоту выявления избыточной МТ и ожирения и связанных с ними ПФР по данным диспансеризации определенных групп населения.

В анализ включены результаты диспансеризации 2018—2020 гг. по данным формы отраслевой статистической отчетности №131/о «Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» согласно критериям приказа Минздрава России от 13 марта 2019 г. №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», действовавшего в анализируемый период [17].

Анализируемый 3-летний период включал годы до эпидемии COVID-19 (2018 и 2019 г.) и начало эпидемии COVID-19 (2020 г.), что учтено при трактовке полученных результатов. Выбор периода для анализа данных обусловлен тем, что включенные в анализ годы предшествовали проведению многоцентрового исследования по коррекции и контролю процесса снижения повышенной МТ [18, 19].

В анализ включены следующие показатели ф. №131/о в целом по 85 регионам Российской Федерации: избыточная МТ, ожирение, НП, НФА.

Избыточной считали МТ при величине расчетного показателя индекса массы тела (ИМТ) (кг/м²) 25,0—29,9 кг/м². Ожирение диагностировали при ИМТ 30 кг/м² и более [8]. В данной статье при анализе введено также объединенное понятие «повышенная масса тела» (ИМТ 25,0 кг/м² и выше).

Анкета диспансеризации включала опросный метод оценки ПФР: НП и НФА, оценку выполняли по соответствующим диагностическим критериям согласно приказу Минздрава России от 13 марта 2019 г. №124н [17].

Статистическая обработка данных, полученных из отраслевых статистических форм, проведена с использованием пакета программ SPSS версии 23.0. Использованы методы описательной статистики. Определены относительные величины и частотное распределение показателей. Сравнение качественных показателей выполнено с помощью критерия χ². Корреляционный анализ проведен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Анализируемый период включал, как отмечено выше, годы до эпидемии COVID-19 (2018 и 2019 гг.) и начало эпидемии COVID-19 (2020 г.), что отразилось на общей численности населения, прошедшего диспансеризацию, и отклике (табл. 1).

Таблица 1. Число лиц, прошедших диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры в Российской Федерации в 2018—2020 гг.

Примечание. * — расчет на число населения, подлежащего обследованию.

Общая численность взрослого населения, прошедшего диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры в 2018 г., составила 21,9 млн человек, в 2019 г. — 25,5 млн человек, или 92,3 и 97,4% от всех подлежащих диспансеризации и профилактическим медосмотрам в 85 регионах. Наименьшая численность лиц, охваченных профилактическими осмотрами (44,7%, p<0,05), отмечена в 2020 г. в связи с введенными карантинными ограничениями в период эпидемии новой коронавирусной инфекции.

При анализе возрастной структуры лиц, прошедших диспансеризацию, выяснено, что доля лиц в возрасте 21—36 лет в 2018 г. составила 29,7% и сократилась до 18,5% в 2020 г. (p<0,05). Самая многочисленная группа обследованных — лица среднего возраста от 39 до 60 лет (41,5% в 2018 г. с увеличением показателя к 2020 г. до 44,6%, p>0,05). Доля обследованных лиц в возрасте старше 60 лет составила 28,8% в 2018 г. с нарастанием этого показателя в 2019 г. до 35,4%, в 2020 г. до 36,9% (p<0,05). Следует отметить, что в 2013 г. (первый год проведения диспансеризации) доля лиц старше 60 лет была значительно ниже и составляла 21,9% от числа обследованных (p<0,05) [20].

Таким образом, наиболее активно вовлеченными в процесс диспансеризации были лица в возрасте до 60 лет, что составляет в среднем 60—70% от общего числа обследованных. Увеличение доли лиц более молодых возрастов среди проходящих медицинские осмотры может быть расценено как позитивный фактор с позиции перспективы ранней профилактики отклонений в показателях здоровья.

В структуре обследованных за анализируемый период доля мужчин составила около 41% (41,3% — в 2018 г., 40,7% — в 2019 г., 41,0% — в 2020 г., p>0,05).

Частота анализируемых в рамках настоящей статьи ФР в 85 субъектах Российской Федерации за 2018—2020 гг. представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота факторов риска у лиц, прошедших диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры в Российской Федерации в 2018—2020 гг.

Примечание. * — p<0,05 между возрастными категориями мужчин и женщин в соответствующие годы наблюдения; ** — p<0,05 между мужчинами и женщинами в соответствующие годы. Здесь и в табл. 3: МТ — масса тела; ФА — физическая активность; НП — нерациональное питание.

Избыточная масса тела у лиц, прошедших диспансеризацию, регистрировалась с частотой на уровне 18—20% и тенденцией к увеличению за анализируемый период, p>0,05 (см. табл. 2). У мужчин этот показатель в среднем отмечается на уровне 18,4%, у женщин — 19,2%, p>0,05. При анализе возрастных особенностей отмечено увеличение частоты избыточной МТ среди как женского, так и мужского населения с возрастом, показано статистически значимое увеличение показателя в старшей возрастной группе (старше 60 лет) по сравнению с более молодыми возрастами, p<0,05. Так, в целом в 2018 г. у лиц в возрасте 21—36 лет частота избыточной МТ составила 11,2%, а в группе пациентов старше 60 лет этот показатель увеличился практически в 2 раза и составил 24,2%, в 2019 г. — 11,8 и 22,1% соответственно, в 2020 г. — 12,0 и 23,5% соответственно, p<0,05.

Ожирение у обследованных лиц в 2018—2020 гг. регистрировалось в среднем с частотой 6—7% с увеличением показателя за анализируемый период. При этом частота данного показателя у мужчин ниже аналогичного показателя у женщин (p<0,05). В старших возрастных группах доля лиц с ожирением, по данным диспансеризации, была выше, по сравнению с лицами в возрасте 21—36 лет (p<0,05).

По данным популяционных исследований ЭССЕ-РФ2, в представительных выборках населения четырех регионов Российской Федерации частота ожирения у лиц в возрасте 25—64 лет составила 31,6% (28,6% мужчин и 34% женщин) [12]. Показатель частоты ожирения в регионах колебался от 24,4 до 35,5%. Показатель ИМТ увеличивался с возрастом у обоих полов [5]. Проведенное сравнение может свидетельствовать о неполном выявлении и регистрации случаев ожирения в рамках диспансеризации, что снижает ценность этого массового медицинского обследования как профилактической технологии, лежащей в начале профилактического континуума, целью которого является своевременное предупреждение ХНИЗ и их осложнений.

Повышенная масса тела (при ИМТ 25 кг/м² и более), по данным диспансеризации за анализируемый период как объединенный показатель избыточной МТ и ожирения, аналогично этим показателям демонстрирует устойчивую тенденцию к росту во всех возрастных периодах. Гендерные особенности данного показателя не выявлены. Частота повышенной МТ увеличивается в категории 39—60 лет по сравнению с лицами более молодого возраста (p<0,05), и продолжается умеренный рост у обследованных лиц в возрастной категории 60 лет и старше.

Нерациональное питание как алиментарно-зависимый ПФР, выявлено у каждого 4-го пациента, прошедшего диспансеризацию в 2018—2020 гг. Частота несоблюдения принципов рационального питания была несколько больше (на уровне тенденции) у мужчин, чем у женщин. Так, на протяжении анализируемого периода частота НП у мужчин фиксировалась на уровне около 26—28% (максимальный уровень в 2018 г.), p>0,05, в то время как у женщин этот показатель был ниже — 26,0% (2018 г.), 23,9% (2019 г.), 24,5% (2020 г.), p>0,05. Следует отметить, что сходный уровень отмечен и в первые годы начала массовой диспансеризации [20], что можно расценивать, с одной стороны, как неудовлетворительную профилактическую помощь населению в отношении НП со стороны медработников первичного звена, с другой — как недостаточную установку населения на соблюдение принципов здорового питания. Данное наблюдение является тревожным фактом, поскольку отмечено, что в последние десятилетия распространенность ожирения в России увеличивается [12, 21].

Низкая физическая активность является ФР развития не только ХНИЗ, но и повышенной МТ. Анализ данных, полученных из ф. №131/о, показал, что среди лиц, прошедших диспансеризацию, частота НФА в 2018—2020 гг. фиксировалась в среднем на уровне 18,6%. Анализ гендерных особенностей частоты данного ФР показал, что в 2018—2020 гг. частота НФА из года в год практически не изменялась и в среднем составляла около 18,8% среди женщин и 18,4% среди мужчин, p>0,05.

В ранее опубликованных работах об анализе динамики ФР по результатам повторной диспансеризации в период 2015—2018 гг. отмечена более высокая частота регистрации НФА в возрастной категории 60 лет и старше (около 30% среди мужчин и около 27% среди женщин) с тенденцией к повышению уровня двигательной активности у пожилых в 2017 г. [22]. За анализируемый период 2018—2020 гг. этот показатель в данной возрастной категории также оставался низким и составил в среднем 24,5% (25,5% среди мужчин и 23,9% среди женщин, p>0,05), что свидетельствует о позитивных изменениях у лиц старше 60 лет в виде увеличения уровня ежедневной ФА.

Полученные нами данные о распространенности НФА среди лиц, прошедших диспансеризацию, оказались сопоставимыми с данными популяционного исследования, в котором показано, что в целом частота НФА составила 22,1% [12].

Таким образом, оценивая полученные данные, можно констатировать, что при реализации профилактических мер в здравоохранении в отношении своевременного выявления ФР ХНИЗ, в частности ПФР, недостаточно используется ресурс массовых обследований (диспансеризации и профилактических медицинских осмотров). По результатам проведенного анализа, незначительные динамические колебания распространенности ПФР не оказывают влияния на частоту выявления повышенной МТ, неуклонный рост которой продолжается, что усугубилось периодом эпидемии COVID-19 и ограничительными мерами. Следует учитывать, что ожирение является сложным многофакторным заболеванием, развитие которого происходит вследствие обменных нарушений, приводящих к повышению МТ под влиянием не только ПФР, но многих сопутствующих факторов и условий (наследственно-генетических, социально-экономических, экологических и др.) [23, 24].

Проведен корреляционный анализ между повышенной МТ и ПФР, выявленными при диспансеризации. По результатам корреляционного анализа объединенных данных 85 субъектов Российской Федерации получены в каждом анализируемом году сходные и однонаправленные статистически значимые корреляционные связи. На этом основании для демонстрации силы корреляционной связи избраны данные 2018 г. — относительно стабильного (без наложений влияния начала и продолжения периода эпидемии).

Итак, по данным корреляционного анализа получена прямая статистически значимая связь между показателями повышенной МТ и показателями НП (r=0,970), а также НФА (0,955), p<0,001 (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициенты корреляции между повышенной массой тела и поведенческими факторами риска по данным диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в Российской Федерации за 2018 г.

Примечание. * — различия статистически значимы (p<0,001).

Статистически значимая корреляционная связь между повышенной МТ и частотой связанных с ней НП и НФА подчеркивает значительный вклад этих ПФР в проблему частоты ожирения взрослого населения России, приобретающей характер эпидемии.

Полученные данные учтены при разработке прикладной технологии углубленного профилактического консультирования пациентов с повышенной МТ путем коррекции и контроля сопутствующих ПФР [19]. Результаты проведенной апробации технологии в условиях практического здравоохранения убедительно показали правильность избранного направления с включением двух ПФР (НП, НФА) в дистанционный динамический контроль процесса снижения повышенной МТ.

Получены данные о половозрастных особенностях частоты выявления и динамики избыточной МТ и ожирения, связанных с ними ПФР, таких как НП и НФА, и их корреляции. Высокая степень корреляции между повышенной МТ и ПФР является обоснованием необходимости учета этих ФР при разработке и внедрении технологий консультирования, в том числе цифровых профилактических вмешательств в рамках диспансеризации, направленных на контроль и поддержку процесса снижения повышенной МТ на различных уровнях организации медицинской помощи взрослому населению, включая организованные коллективы.

Ограничения исследования: настоящий анализ проведен по данным диспансеризации определенных групп взрослого населения за период 2018—2020 гг. с использованием опросного (скринингового) метода, применение которого ограничено условиями реальной практики и отсутствием стандартизации. Кроме того, эти же факторы ограничивают сопоставление и с эпидемиологическими данными в соответствии с принципами научных исследований.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина, Л.Ю. Дроздова; сбор и обработка материала — М.С. Куликова, Ю.С. Раковская; статистический анализ данных — М.С. Куликова; написание текста — М.С. Куликова, А.М. Калинина; научное редактирование — А.М. Калинина, Л.Ю. Дроздова, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.