Введение

Важную роль в снижении летальности от инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений в отдаленном периоде играет диспансерное наблюдение [1]. Пациенты, перенесшие ИМ, нуждаются в комплексном наблюдении, включающем регулярное посещение врача, соблюдение режима приема медикаментов, внедрение устойчивых изменений образа жизни.

К основным поведенческим факторам риска (ФР) относятся курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, недостаточная физическая активность (ФА) [2]. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях доказано, что модификация этих факторов существенно снижает летальность и риск развития повторных сердечно-сосудистых событий [3—6].

Профилактическое консультирование позволяет эффективно влиять на ФР развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Так, в кокрейновском метаанализе 28 исследований (16 803 пациента) получены данные о том, что в группе мотивационного консультирования отмечено повышение на 26% вероятности отказа от курения при сравнении с кратким консультированием или стандартной медицинской помощью [4].

В немецком исследовании из 310 пациентов в группе профилактической программы ФА увеличилась на 157% через 12 мес (p<0,01) [6]. В российском исследовании регулярное профилактическое консультирование пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и коморбидным ожирением позволило снизить долю лиц с низкой ФА с 87,5 до 2,5% (p<0,01) в одной группе и с 80 до 10% (p<0,01) в другой [5].

Особого внимания заслуживает изучение динамики ФР ХНИЗ и эффективности профилактического консультирования у пациентов, находящихся в группе особенно высокого риска развития неблагоприятных исходов, в том числе пациентов, перенесших ИМ.

Цель исследования — изучить частоту модифицируемых ФР повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ИМ, до и в течение 12 мес после него, а также ассоциации профилактического консультирования и изменений ФР.

Материалы и методы

Настоящее исследование является наблюдательным и включает выборку пациентов с ИМ, госпитализированных в 16 клиник в 13 регионах Российской Федерации. Включение пациентов проводили в период с июня 2015 г. по август 2016 г. В исследование по специальной рандомизационной схеме включено 1099 пациентов в возрасте моложе 75 лет с ИМ, которые были живы на следующий день после госпитализации. Результаты анализа госпитального этапа лечения пациентов опубликованы ранее [7].

Исследование состояло из нескольких этапов. На этапе госпитализации пациенты были опрошены по стандартному вопроснику, включавшему перечень социальных и медицинских характеристик, анамнез в течение 12 мес до госпитализации. Уточняли статус и интенсивность курения, оценивали риск алкогольной зависимости с использованием шкалы CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener Questionnaire), в которой 2 балла и более свидетельствовали о высоком риске зависимости. На госпитальном этапе оценивали распространенность курения и употребления алкоголя. Уровень ФА и рацион питания до ИМ не оценивали.

Через 6 и 12 мес после госпитализации с пациентом устанавливали телефонный контакт. Пациенты опрошены на предмет получения профилактического консультирования по следующим ФР ХНИЗ: курению, употреблению алкоголя, нерациональному питанию и низкой ФА. Пациенты отвечали на вопросы о динамике ФР ХНИЗ (о курении опрашивали аналогично исходному опроснику; в отношении алкоголя, питания и ФА вопросы были построены как оценка изменений после ИМ, например снизилось, повысилось или не изменилось потребление алкоголя, изменилось ли что-либо в питании, а если да, то что именно). Динамику профиля ФР считали положительной, если пациент отказался от курения или уменьшил количество выкуриваемых сигарет, сократил употребление алкоголя, повысил уровень ФА или изменил рацион питания: увеличил употребление овощей, фруктов и рыбы, а также уменьшил употребление сладкого и жирного.

Проведен анализ динамики поведенческих модифицируемых ФР ХНИЗ в течение 12 мес после ИМ: курения, употребления алкоголя, нерационального питания, низкой ФА, а также проанализирована ее ассоциация с получением профилактического консультирования.

Статистическая обработка выполнена с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 4.2.1) с открытым исходным кодом. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Проведена оценка ассоциаций с помощью логистической регрессии без ковариат и с поправкой на следующие ковариаты: пол, возраст и регион проживания участника. Статистическая значимость различий для всех проверяемых гипотез принята на уровне p<0,05.

Результаты

Всего на госпитальном этапе включено 1140 человек (882 (77,4%) мужчины, 258 (22,6%) женщин), из них в медицинской организации умер 41 человек, выписано 1099 пациентов, которые и вошли в настоящее исследование. Средний возраст пациентов составил 59 лет, женщины были статистически значимо старше мужчин (62 года и 57 лет; p<0,001).

Динамика курения

До наступления ИМ курили 44,0% пациентов (рис. 1). В большей степени группа курящих представлена мужчинами (53,2%). Значительная доля (53,8%) мужчин относилась к заядлым курильщикам, которые выкуривали более 20 сигарет в день. Интенсивность курения у женщин была значительно ниже: наибольшую группу составили пациентки, выкуривавшие от 11 до 20 сигарет в день (см. таблицу).

Рис. 1. Доля курящих пациентов до наступления инфаркта миокарда, через 6 и 12 мес после инфаркта миокарда.

ИМ — инфаркт миокарда.

Динамика количества выкуриваемых сигарет через 6 и 12 мес после инфаркта миокарда в зависимости от пола

Примечание. Группы, между которыми различия достоверны, выделены полужирным шрифтом, ИМ — инфаркт миокарда.

Через 6 и 12 мес после перенесенного ИМ во всех группах уменьшилось число курящих пациентов (p<0,001). Через 12 мес группа курящих сократилась на 9,5%. Положительная динамика отмечена как у мужчин, так и у женщин (см. рис. 1). Во всех возрастных группах также отмечена положительная динамика с сокращением числа курильщиков и увеличением группы некурящих пациентов (p<0,001).

У тех, кто продолжил курить и после ИМ, прослежена динамика количества выкуриваемых сигарет. Так, в группе мужчин отмечено значительное уменьшение количества заядлых курильщиков, выкуривавших более 20 сигарет в день, — с 47,9% (n=128) до 4,9% (n=11) через 12 мес с увеличением группы пациентов, выкуривающих до 10 сигарет в сутки, — с 10,5% (n=28) до 66,2% (n=149) (p<0,001). У женщин также отмечалось уменьшение приверженности курению, но без достижения статистической значимости ввиду небольшого числа курящих женщин (см. таблицу). По возрастным группам также прослеживается положительная динамика (p<0,001).

Динамика употребления алкоголя

На госпитальном этапе пациентам предлагалось пройти тест CAGE — скрининговую методику оценки хронической алкогольной интоксикации, в соответствии с которой 2 балла и более свидетельствовали о высоком риске алкогольной зависимости. Большинство респондентов (79,1%) ответили отрицательно на все вопросы, набрав 0 баллов, что свидетельствует об отсутствии риска алкогольной зависимости. На момент ИМ 11,1% пациентов получили ≥2 балла по шкале CAGE, из них было больше мужчин, чем женщин (12,3 и 2,4% соответственно; p=0,003). Статистически значимых различий между возрастными группами не было.

В основном респонденты (67,5%) через 12 мес после ИМ либо не употребляли алкоголь (23,6%), либо сократили его употребление (43,9%). Не изменили привычку употребления алкоголя 31,1% пациентов (рис. 2). Мужчины в большей степени уменьшили употребление алкоголя по сравнению с женщинами, что обусловлено изначально более высокой распространенностью этого ФР среди мужчин. Во всех возрастных группах также наблюдалось сокращение употребления алкоголя.

Рис. 2. Динамика употребления алкоголя через 12 мес после инфаркта миокарда в зависимости от пола.

Динамика питания

Данные об изменении пищевых привычек через 12 мес после ИМ представлены на рис. 3. Наибольшую долю (52,8%) составили пациенты, которые не изменили рацион питания после перенесенного ИМ. Питание поменялось в большей степени относительно употребления овощей и фруктов: каждый 4-й (23,2%) пациент увеличил употребление овощей и фруктов, 13,5% пациентов уменьшили потребление сладкого и жирного. Обращает внимание незначительная динамика потребления рыбы — только 1,5% пациентов отметили увеличение потребления этой категории продуктов после перенесенного ИМ (см. рис. 3).

Рис. 3. Изменение питания через 12 мес после инфаркта миокарда в зависимости от пола.

Динамика физической активности

Не изменили свою ФА 53,2% пациентов, 40,2% — уменьшили физическую нагрузку, и только 5,3% — увеличили (рис. 4). Однако следует отметить, что анализ динамики ФА проведен без учета противопоказаний к расширению двигательного режима. Женщины в большей степени сократили ФА по сравнению с мужчинами, что, вероятно, обусловлено тем, что женщины в данном исследовании были старше. В большей степени ФА сократили пациенты старших возрастных групп от 55 до 75 лет.

Рис. 4. Динамика физической активности через 12 мес после инфаркта миокарда в зависимости от пола.

Ассоциация динамики факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и профилактического консультирования через 12 мес после инфаркта миокарда

Через 12 мес после ИМ выявлен дефицит проведения профилактического консультирования по основным модифицируемым ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Через 12 мес после ИМ проконсультировано по вопросам: отказа от курения — всего 58,4% курящих пациентов; уменьшения употребления алкоголя — 14,9% пациентов; питания — 71,6%; ФА — 31,6% [8].

Результаты настоящего исследования показали, что профилактическое консультирование по всем рассмотренным ФР ХНИЗ статистически значимо ассоциировано с улучшением их профиля. Так, профилактическое консультирование существенно повышает вероятность отказа от курения или уменьшения количества выкуриваемых сигарет (ОШ 6,21; 95% ДИ 4,00—9,85; p<0,001), ассоциировано с уменьшением потребления алкоголя (ОШ 2,62; 95% ДИ 1,52—4,61; p<0,001) и повышением ФА (ОШ 2,30; 95% ДИ 1,09—4,98; p=0,031). Кроме того, профилактическое консультирование увеличивает вероятность оздоровления рациона питания (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,25—2,91; p=0,003).

Обсуждение

По результатам настоящего исследования, через 12 мес после ИМ прослеживается улучшение профиля изучаемых ФР ХНИЗ как у мужчин и женщин, так и в разных возрастных группах.

В отношении курения в большей степени наблюдается уменьшение интенсивности курения, чем полный отказ от этой пагубной привычки. Доля курящих пациентов сократилась на 9,5% (с 44 до 34,5%). При этом значительно уменьшилась интенсивность курения (на 48,9% сократилась группа мужчин, выкуривавших более 20 сигарет в день). Согласно данным исследований, изменение интенсивности курения также положительно влияет на прогноз пациентов, перенесших ИМ, однако в значительно меньшей степени, чем полный отказ, при котором риск развития неблагоприятных событий в долгосрочной перспективе становится таким же, как у никогда не куривших [8].

Что касается потребления алкоголя, то исходно высокий риск алкогольной зависимости отмечен у 11% пациентов; в течение 12 мес 43,9% пациентов сократили употребление алкоголя. Данные об употреблении алкоголя пациентами, перенесшими ИМ, противоречивые, и есть исследования, показывающие, что малые дозы алкоголя ассоциированы с лучшими исходами по сравнению с полным отказом [9]. Однако эти данные получены в наблюдательных исследованиях с присущими для них ограничениями, в то время как полностью отказываются от употребления алкоголя пациенты с большей коморбидностью и другими факторами, усугубляющими прогноз, что бывает сложно учесть даже при проведении многофакторного анализа.

Питание — это важный компонент образа жизни, характеристика которого ассоциирована с риском развития сердечно-сосудистых катастроф [10]. Показано, что соблюдение средиземноморской диеты, которая отвечает основным принципам здорового питания, пациентами, перенесшими ИМ, приводит к существенному снижению сердечно-сосудистых конечных точек по сравнению с западным типом питания в течение 5 лет наблюдения [11]. В настоящем исследовании около 50% пациентов когорты не изменили рациона питания ни в одном из анализируемых элементов: увеличение потребления овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, сокращение потребления простых углеводов и жирной пищи, изменение объема порции. Результаты настоящего исследования совпадают с зарубежными данными о низком потреблении овощей, рыбы и зерновых продуктов пациентами, перенесшими ИМ [12]. Крайне низкая доля пациентов увеличила потребление рыбы и морепродуктов, несмотря на то, что именно эта пищевая привычка ассоциирована с достоверным снижением риска сердечно-сосудистых событий [13, 14].

Низкая ФА — единственный ФР, характеризующийся прогрессированием на протяжении 1 года после ИМ в данном исследовании, что может быть обусловлено противопоказаниями к расширению режима, в частности снижением толерантности к нагрузке ввиду развития хронической сердечной недостаточности после ИМ. Однако, по результатам многих исследований, у пациентов с ИБС, в том числе с перенесенным ИМ, кардиореабилитация на основе физических упражнений снижает общую и сердечно-сосудистую летальность, количество случаев повторной госпитализации, улучшает качество жизни [15—17]. Следует поощрять ФА и развивать ее контроль не только в рамках госпитальной реабилитации, но и в более отдаленных периодах после ИМ.

Результаты настоящего исследования показали, что профилактическое консультирование является эффективным вмешательством, ассоциированным со статистически значимым улучшением профиля ФР ХНИЗ. Полученные данные согласуются с исследованиями других авторов [4, 18, 19]. В частности, в систематическом обзоре 8 исследований показано, что мотивационное консультирование обеспечивало положительное влияние на риск повторной госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности [18]. В отечественном исследовании по коррекции ФР ССЗ у 140 пациентов получены данные, показывающие, что медико-психологическое консультирование в течение 12 мес привело к статистически значимому улучшению профиля ФР ССЗ [20].

Однако по результатам, опубликованным ранее, в течение 1 года после ИМ выявлен дефицит проведения профилактического консультирования по основным модифицируемым ФР ССЗ [21]. Через 12 мес после ИМ о необходимости отказа от курения проконсультировано всего 58,4% курящих пациентов, от употребления алкоголя — 14,9% пациентов, о рационализации питания — 71,6%, об адекватной ФА — 31,6% [21].

Результаты настоящего исследования, с одной стороны, свидетельствуют о положительной, но недостаточной динамике поведенческих факторов риска после перенесенного ИМ, особенно в части курения и нездорового питания, с другой — получены данные об эффективности профилактического консультирования в отношении коррекции ФР в течение 12 мес после перенесенного ИМ. Таким образом, необходимо повышение активности профилактического консультирования, причем в двух форматах — групповом и индивидуальном. Профилактическое консультирование уже сейчас, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», является частью диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ИМ, однако необходимо усилить действие этого компонента, особенно в части здорового питания, и разработать современные методические рекомендации по профилактическому консультированию пациентов, перенесших ИМ.

Ограничения исследования

Исходно на стационарном этапе рацион питания и уровень ФА не оценивались. В отношении употребления алкоголя, рациона питания и ФА через 6 и 12 мес после ИМ изучена самооценка пациентами динамики ФР ХНИЗ с использованием вопросника (изменил/не изменил привычку) путем телефонного опроса без использования методов количественной оценки частоты ФР ХНИЗ.

Заключение

В течение 12 мес после инфаркта миокарда отмечено улучшение профиля факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у мужчин и женщин, а также в разных возрастных группах: снижение числа курящих пациентов, уменьшение интенсивности курения, сокращение употребления алкоголя, в меньшей степени — оздоровление рациона питания. Однако динамику факторов риска нельзя признать достаточной. Профилактическое консультирование статистически значимо ассоциировано с улучшением профиля поведенческих модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, таких как курение, употребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность.

Учитывая доказанную эффективность профилактического консультирования в отношении коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, а также дефицит его проведения [21], следует акцентировать внимание на данном компоненте вторичной профилактики для сокращения частоты неблагоприятных исходов в групповом и индивидуальном форматах.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Концевая А.В., Драпкина О.М.; сбор и обработка материала — Концевая А.В., Лапина А.В.; статистическая обработка — Куценко В.А., Сопленкова А.Г.; написание текста — Лапина А.В., Концевая А.В., Куценко В.А., Сопленкова А.Г.; редактирование — Драпкина О.М., Концевая А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: research concept and design — Kontsevaya A.V., Drapkina O.M.; data collection and processing — Kontsevaya A.V., Lapina A.V.; statistical analysis — Kutsenko V.A., Soplenkova A.G.; text writing — Lapina A.V., Kontsevaya A.V., Kutsenko V.A., Soplenkova A.G.; editing — Drapkina O.M., Kontsevaya A.V.