Введение

Беременность является причиной многих видов сосудистой, метаболической и физиологической адаптации организма женщины, включая относительную инсулинорезистентность, накопление жировой ткани, гиперкоагуляцию, ремоделирование сердца и снижение сосудистого сопротивления. Эти изменения способствуют нормальному развитию плода и подготавливают организм матери к повышенным энергетическим и нутриентным потребностям в период лактации [1]. Физиологический стресс во время беременности может быть основой для развития неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода. При беременности кардиометаболические факторы риска, генетическая предрасположенность и внешние средовые факторы могут привести к этим патологическим состояниям. Так, например, у женщин с инсулинорезистентностью до беременности, отягощенной наследственностью по сахарному диабету (СД) или артериальной гипертензией (АГ), вероятность развития гестационного СД выше, чем у женщин без этих факторов [2]. Женщины с ожирением и АГ до беременности также более подвержены развитию преэклампсии (ПЭ) или гестационной АГ [3]. Поскольку «стресс-тест» во время беременности [4] может послужить предвестником риска сердечно-сосудистых заболеваний, Американская кардиологическая ассоциация в рекомендациях 2011 г. по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин предлагает рассматривать наличие неблагоприятных исходов беременности в анамнезе (гестационный СД, ПЭ, преждевременные роды или рождение маловесного ребенка) как часть оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний [5]. В обновленных европейских рекомендациях по артериальной гипертензии 2023 г. эти факторы перечислены как определяющие сердечно-сосудистый риск у лиц с артериальной гипертензией [6].

Гипертензивные нарушения во время беременности

По данным метаанализа, повышение уровня артериального давления (АД) после 20-й недели без протеинурии ассоциировалось с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний — отношение шансов (ОШ) 1,67 (95% ДИ 1,28—2,19) и инсульта — ОШ 1,83 (95% ДИ, 1,79—4,22). Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями была сильнее в ассоциации с умеренной ПЭ — ОШ 2,24 (95% ДИ, 1,74—1,93) и тяжелой ПЭ — ОШ 2,74 (95% ДИ, 2,48—3,04) [7]. Другие метаанализы и более поздние первичные исследования показывают аналогичную связь этих гипертензивных нарушений беременности с сердечно-сосудистыми заболеваниями [8—10].

Гестационный сахарный диабет

Гестационный СД в анамнезе ассоциирован с сердечно-сосудистыми заболеваниями [ОШ, 1,68 (95% ДИ, 1,11—2,52)] по данным метаанализа 8 исследований [7], что подтверждено систематическим обзором со схожими результатами [11].

Преждевременные роды

Преждевременные роды связаны со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [ОШ, 1,93 (95% ДИ, 1,83—2,03)], как отмечено в недавнем метаанализе [7]. Несмотря на противоречивые данные одного исследования, в котором не выявлена данная ассоциация [12], в большинстве других исследований показана положительная связь с такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца и инсульт [9, 13, 14].

Масса тела ребенка при рождении

Рождение ребенка с задержкой роста незначительно ассоциировалось с сердечно-сосудистыми заболеваниями [ОШ, 1,29 (95% ДИ, 0,91—1,83)], как показано в недавнем метаанализе 4 исследований [7]. Эти данные в значительной степени согласовывались с другими исследованиями и метаанализами [8, 12, 15]. В одном исследовании показано, что рождение крупного ребенка также может быть связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний — отношение рисков (ОР) 3,0 (95% ДИ 2,0—4,6) [16].

Невынашивание беременности и отслойка плаценты

Отслойка плаценты в анамнезе связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [ОР 1,82 (95% ДИ, 1,42—2,33)]. Мертворождение также связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний — ОР 2,23 (95% ДИ, 1,92—2,62) [7]. Другие исследования также показали связь между невынашиванием беременности (самопроизвольные выкидыши, мертворождения или их сочетание) и будущими сердечно-сосудистыми событиями [17—20].

Гипертензивные нарушения во время беременности и факторы риска кардиометаболических заболеваний

Убедительно доказано, что у женщин, перенесших ПЭ, отмечен гораздо более высокий риск последующего развития хронической АГ [21]. Метаанализ 43 исследований показал, что риск развития АГ после перенесенной ПЭ составил 3,13 (95% ДИ, 2,51—3,89) [22]. Анализируя сводные данные, можно предположить, что у каждой пятой женщины с ПЭ в анамнезе развивается гипертоническая болезнь в течение 15 лет. Таким образом, программы скрининга АГ могут быть организованы для женщин уже в молодом возрасте. Женщины с АГ во время беременности в анамнезе имеют также более высокий риск развития СД 2-го типа и нарушений липидного обмена в последующем [23, 24].

Факторы риска гестационного сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний

Хорошо известно, что гестационный СД является фактором риска развития СД 2-го типа в более позднем возрасте, с почти 10-кратным повышением частоты [ОР 9,51 (95% ДИ, 7,14—12,67)] [25]. Риск развития СД 2-го типа после гестационного СД был выше у женщин с более высоким индексом массы тела, семейным анамнезом СД, многоплодной беременностью, более старшим возрастом матери и более тяжелым течением гестационного СД, а также у женщин с АГ во время беременности или преждевременными родами в анамнезе [26].

Преждевременные роды и факторы риска кардиометаболических заболеваний

Доказательства связи между преждевременными родами и факторами риска кардиометаболических заболеваний менее убедительны, чем для связи с факторами риска гипертензивных нарушений беременности или гестационного СД. Преждевременные роды связаны с повышенным уровнем АД и повышенным риском развития гипертонической болезни в более позднем возрасте [27—29]. Чем раньше происходят преждевременные роды, тем сильнее они связаны с более поздним развитием высокого уровня АД [30]. Доказательства связи преждевременных родов с дислипидемией противоречивы [31, 32].

Задержка роста плода и факторы риска кардиометаболических заболеваний

Рождение ребенка с гипотрофией связано с более поздним повышением систолического и диастолического АД у матери и с АГ [30, 32]. Рождение маловесного ребенка также связано с более поздним развитием СД и повышенным уровнем глюкозы, но не с дислипидемиями [28, 33].

Диета для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин репродуктивного возраста и беременных

Здоровое питание может оказать положительное влияние на сердечно-сосудистую систему у всех женщин, что может быть особенно важно на прегравидарном этапе [34, 35]. Эпидемиологические когортные исследования показывают, что здоровое питание за 3 года до беременности, характеризующееся высоким потреблением овощей и фруктов, орехов и рыбы, а также низкое потребление красного мяса связаны с более низким риском АГ во время беременности, гестационного СД и преждевременных родов [36]. У женщин с неосложненной беременностью диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ассоциирована с более низким уровнем АД, чем другие диеты [37]. У женщин с гестационным СД диета DASH связана с лучшими исходами беременности, включая более редкое использование инсулина [38]. Показано также, что приверженность к соблюдению диеты DASH во время беременности ассоциирована со снижением риска преждевременных родов [39]. Специалисты Американского колледжа акушеров-гинекологов специально не одобряли и не советовали диету DASH во время беременности и после родов, что означает необходимость проведения дополнительных исследований для подтверждения ее эффективности. Данные о значении влияния здорового питания на АД с целью предотвращения развития гипертонической болезни после ПЭ противоречивы [40].

Влияние физической активности на кардиометаболический профиль у молодых женщин

Высокий индекс массы тела матери связан с проблемами лактации, которая оказывает защитное действие на кардиометаболическое здоровье, а в долгосрочной перспективе — с СД 2-го типа у матери и повышенным риском развития АГ в последующие беременности [41]. Консультации медицинских работников помогают достичь снижения массы тела более эффективно, чем вмешательства, осуществляемые немедицинскими работниками, а комбинированная диета и физические упражнения обеспечивают большее среднее снижение массы тела, по данным недавнего метаанализа [42]. Специалисты Американского колледжа акушеров-гинекологов рекомендуют женщинам с неосложненной беременностью регулярную физическую активность умеренной интенсивности в течение не менее 20—30 мин в день, аэробную активность умеренной интенсивности 150 мин в неделю при беременности и после родов, а также продолжение активной деятельности женщинами, которые имели физическую нагрузку до беременности [43, 44].

Негативное влияние курения

Учитывая негативное влияние курения как во время беременности, так и после родов, включая преждевременные роды, задержку роста плода, низкую массу тела при рождении, синдром внезапной детской смерти, проблемы с развитием нервной системы и поведением, ожирение, АГ, СД 2-го типа, нарушение функции легких и бронхиальную астму, специалисты рекомендуют полный отказ от этой вредной привычки на любом этапе [45]. Важно, что табакокурение является одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска у женщин в период перименопаузы [46].

Роль лактации и грудного вскармливания в профилактике кардиометаболических заболеваний у женщин

Лактация является вторым компонентом репродуктивного континуума и способствует восстановлению материнских физиологических систем до исходного состояния. С этой точки зрения грудное вскармливание не только приносит пользу младенцу, но и способствует восстановлению матери после повышенного кардиометаболического стресса при нормальной беременности [47]. Физиологические эффекты грудного вскармливания могут снизить долгосрочный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и защитить от рака молочной железы и яичников [48].

По данным исследований, у женщин среднего возраста грудное вскармливание связано с уменьшением риска развития ишемической болезни сердца, субклинических сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда в более позднем возрасте почти на четверть [49, 50]. В проспективных исследованиях показана более сильная связь грудного вскармливания с последующими сердечно-сосудистыми событиями у женщин репродуктивного возраста [51].

Послеродовая медикаментозная профилактика кардиометаболических заболеваний

К сожалению, в большинстве крупных рандомизированных клинических исследований по первичной профилактике не собирались данные о наличии у участников неблагоприятных исходов беременности в анамнезе, и неизвестно, какую роль играют лекарственные препараты в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в последующем. В одном из исследований показано положительное влияние приема ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики инсульта у женщин среднего возраста с указанием на наличие АГ во время беременности в анамнезе [52]. Но этот подход не проверялся в интервенционных исследованиях.

Организация медицинской помощи в первичном звене здравоохранения

Организация консультирования по профилактике риска кардиометаболических и сердечно-сосудистых заболеваний, а не просто однократное послеродовое посещение, может улучшить долгосрочное снижение риска для пациенток с неблагоприятными исходами беременности. Зачастую пациенты не знают, что наличие осложнений беременности может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний в будущем [53]. Врачи первичной медико-санитарной помощи также могут не оценить влияние неблагоприятных исходов беременности на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, и эти аспекты должны быть включены в систему повышения квалификации специалистов (рисунок).

Ведение женщины в послеродовом периоде.

Еще одним аспектом улучшения послеродового ведения женщин с неблагоприятными исходами беременности является более тесное взаимодействие между акушерами-гинекологами и врачами первичного звена. В частности, отсутствие информации о неблагоприятных исходах беременности в электронной документации может ограничивать возможности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Автоматизированная электронная передача информации из медицинской карты в конечном итоге улучшит возможность своевременного информирования и обеспечения консультации.

В недавно опубликованном международном руководстве Соединенного Королевства рекомендуется, чтобы женщины с гипертензивными расстройствами во время беременности впоследствии проходили скрининг на тромбофилию и получали рекомендации по поддержанию массы тела [54]. Помимо рекомендаций по оценке факторов кардиометаболического риска и лечению этой патологии, подкрепленных доказательствами Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации, опубликованы ссылки нескольких других международных сообществ на совокупность научных данных низкого или очень низкого качества для женщин с гипертонической болезнью по оптимизации образа жизни с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [55, 56].

Подходы к профилактике могут включать обучение с помощью связи по телефону или использование других мобильных приложений для изменения образа жизни [57]. Послеродовой период следует рассматривать как «терапевтическое окно», которое улучшает кардиометаболическое здоровье за счет контроля массы тела, отказа от курения, оценку уровня физической активности и консультирование по вопросам питания [58, 59]. Женщинам с ПЭ в анамнезе рекомендуется оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний с мониторингом уровня АД, липидограммы, содержания глюкозы натощак и индекса массы тела. Обследование с целью выявления нарушений углеводного обмена рекомендуется женщинам с гестационным СД в анамнезе, синдромом поликистозных яичников, ожирением. Обследование включает первичный скрининг с пероральным тестом на толерантность к глюкозе на прегравидарном этапе и через 4—12 нед после родов, а также дальнейшую оценку гликемии (гликогемоглобин, глюкоза натощак или тест на толерантность к глюкозе) каждые 1—3 года.

Организация медицинской помощи должна быть направлена на улучшение последующего наблюдения за женщинами с неблагоприятными исходами беременности в анамнезе. Ведение медицинской документации с обязательной регистрацией осложнений и неблагоприятных исходов беременности и координация взаимодействия между врачами первичного звена и акушерами-гинекологами являются ключевыми факторами [60].

Заключение

Неблагоприятные исходы беременности расширяют представления о долгосрочном сердечно-сосудистом риске у женщин, и такая информация может помочь врачам в организации профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Необходим больший объем основанных на фактических данных исследований о сроках и конкретных компонентах программ модификации образа жизни, адаптированных для женщин в послеродовом периоде и в последующем. В настоящее время необходимы улучшение системы обучения пациентов и медицинских работников, междисциплинарная координация медицинской помощи, разработка моделей прогнозирования риска для женщин и исследование эффективных вмешательств с целью снижения долгосрочного риска.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Вл.С. Чулков, Е.Г. Сюндюкова; сбор и обработка материала — Г.Д. Романюго, Е.Е. Минина, Н.А. Эктова; написание текста — О.А. Тарасова, Вл.С. Чулков; редактирование — Т.И. Оконенко, С.В. Жмайлова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.