Оценка риска переломов, саркопении и качества жизни пациентов с хронической болезнью почек на амбулаторном этапе

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой необратимый и медленно прогрессирующий симптомокомплекс, развивающийся вторично по отношению к основному состоянию и проявляющийся клинически снижением функции и/или структуры почки. Критерием установления диагноза является величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м² и (или) протеинурия на протяжении 3 мес и более [1].

К наиболее частым причинам развития ХБП относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз.

У пациентов с ХБП отмечается повышенный риск развития патологических переломов на фоне остеопороза. Актуальным становится определение риска переломов по шкале FRAX, позволяющей оценить данные анамнеза (переломы, прием глюкокортикоидов, вредные привычки — курение и алкоголь) и осмотра (рост, масса тела) [2, 3]. ХБП также связана с развитием когнитивных нарушений и сосудистой деменции. Ремоделирование сосудов и эндотелиальная дисфункция играют патогенетическую роль в развитии данных нарушений [4]. Выраженность когнитивных расстройств у пациентов возрастает по мере снижения СКФ, независимо от возраста, пола, наличия сопутствующей патологии. На амбулаторном этапе необходимо использовать опросники по оценке качества жизни пациентов, а также проводить определение психического статуса.

Цель исследования — оценить риск переломов, развития саркопении и качество жизни пациентов с ХБП на амбулаторном этапе.

На амбулаторном этапе обследованы 140 пациентов с подтвержденным диагнозом ХБП, средний возраст которых составил 56,5±11,2 года. Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания представлено на рисунке.

Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания.

Всем пациентам проведено определение показателей общего, биохимического анализов крови, а также выполнена оценка качества жизни с использованием опросников: SARC-f (для определения признаков саркопении), MMSE (шкала оценки психического статуса), риск падений и переломов (FRAX), а также EQ-5D (определение качества жизни). Все пациенты обследованы в рамках диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе в БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая поликлиника №4».

Статистический анализ данных выполнен с помощью Statistics. Количественные значения исследуемых показателей представлены в виде медианы Me и межквартильного размаха [Q₁; Q₃]. Статистически значимыми считали показатели при p<0,05.

У пациентов исследуемой группы преобладающей причиной развития ХБП была гипертоническая болезнь (гипертонический нефроангиосклероз) — у 75%, у остальных 25% — хронические заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит). У 62% (n=87) пациентов отмечено наличие анемического синдрома различной степени тяжести.

Результаты лабораторного обследования пациентов исследуемой группы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты оцениваемых лабораторных показателей у обследованных пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Me [Q₁; Q₃]. * — показатели, значения которых выходят за пределы референсных величин (p<0,05).

Выявлено статистически значимое снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, уровня общего белка, а также увеличение значений СОЭ, креатинина.

При оценке качества жизни отмечалось, что медиана признака FRAX превышала референсные значения, что свидетельствует о среднем/высоком риске падений и переломов (табл. 2). Снижено значение медианы признака MMSE, что ассоциировано с изменением психического статуса с развитием нарушений легкой/средней степени выраженности. В результате оценки симптомов с использованием EQ-5d отмечены снижение физической активности, а также наличие тревожно-депрессивных расстройств.

Таблица 2. Оценка качества жизни пациентов по шкалам и опросникам

При проведении корреляционного анализа получена статистически значимая связь между уровнем общего белка и выраженностью симптомов саркопении по шкале SARC-f (p=0,036), а также между уровнями креатинина и гемоглобина (p=0,007).

В настоящее время отмечается существенное увеличение числа пациентов с ХБП. Несмотря на доступность лекарственных средств, обязательными условиями достижения целевых показателей являются минимизация побочных эффектов, титрование доз назначаемого препарата, постоянное динамическое наблюдение [5—8].

В клинической практике с помощью опросников можно провести оценку качества жизни на ранних стадиях развития патологии, что позволит успешно осуществить лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение состояния пациента. В проведенной нами работе показано влияние терминальной стадии ХБП на влияние качества жизни пациентов, а также выявлена положительная связь качества жизни с параметрами лабораторного исследования.

Актуальным остается улучшение качества жизни пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализном лечении. К отражающим состояние пациента критериям можно отнести следующие: когнитивные нарушения, депрессию, эмоциональный статус, физическую активность, способность к самообслуживанию [5]. Когнитивные расстройства различной степени выраженности сопровождают пациентов на протяжении всей болезни. По данным литературы, депрессивное расстройство различной степени тяжести у пациентов с ХБП встречается более чем в 50% случаев [9]. Выраженность расстройств прогрессирует со снижением фильтрационной функции почек, что значительно снижает качество жизни и выживаемость пациентов [10].

Пациенты, получающие заместительную терапию по поводу ХБП, входят в группу риска развития патологических переломов. Частыми причинами являются активация катаболических процессов, снижение минерализации костной ткани, уменьшение содержания холекальциферола в крови. Проведение денситометрии на основании риска переломов FRAX показано лицам, у которых значение FRAX попадает в зону неопределенного риска («желтую зону»), с целью уточнения категории риска [11]. Пациентам с высоким риском переломов («красная зона») проведение денситометрии необходимо с целью дальнейшего мониторинга эффективности терапии. В проведенной нами работе показано, что проведение рентгеновской денситометрии (Dual-Energy X-ray absorptiometry, DEXA) необходимо большинству пациентов, и это обусловливает важность выполнения клинических тестов на амбулаторном этапе [6, 12].

Установлено статистически значимое снижение показателей качества жизни пациентов с хронической болезнью почек (физического и психологического компонентов), а также выявлен высокий риск развития других патологических состояний (минерально-костных нарушений), что важно для своевременной коррекции терапии. Скрининг подобных состояний на амбулаторном этапе имеет большое значение для обеспечения необходимой помощи (создание комфортной среды, организация безопасного быта для пациентов с высоким риском переломов и падений, тренировка памяти), а также для изменения объема лечебных мероприятий и в целом для улучшения качества жизни каждого пациента.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Лагутина С.Н., Скуратова О.С., Пашкова А.А.; сбор и обработка материала — Матасова Ю.А.; написание текста — Лагутина С.Н., Скуратова О.С.; редактирование — Есина Е.Ю., Добрынина И.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.