Введение
Сердечная недостаточность (СН) вносит существенный вклад в преждевременную утрату трудоспособности и смертность населения [1]. Несмотря на высокую и продолжающую расти распространенность СН в Российской Федерации, точные данные о распространенности заболевания на уровне регионов и страны в целом отсутствуют, что подчеркивает актуальность проведения эпидемиологических исследований.
Кластер факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) 2-го типа, ассоциированных с инсулинорезистентностью, известен как метаболический синдром (МС) [2]. В литературе обсуждаются многокомпонентные механизмы развития СН при МС, в том числе активация микрососудистого эндотелиального воспаления и гипоксия миокарда с развитием ишемической болезни сердца (ИБС) и последующим ремоделированием миокарда [3]. Последние аналитические данные позволяют сформировать понимание фундаментальной основы дисфункции левого желудочка (ЛЖ) при СН с сохраненной фракцией выброса (СН-сФВ), которая включает в себя системное воспаление, коронарные микроциркуляторные нарушения, жесткость кардиомиоцитов и фиброз миокарда [4].
Диагностика СН включает сбор анамнестических данных (в том числе жалоб), оценку эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей и определение уровня натрийуретических пептидов в крови. При сохраненной систолической функции ЛЖ для оценки пограничных структурно-функциональных изменений в миокарде при ожирении и других состояниях, ассоциированных с инсулинорезистентностью, возрастает необходимость оценки диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ). Несмотря на наличие в российских клинических рекомендациях по диагностике хронической СН (ХСН) (2020) четкого алгоритма выявления диастолической дисфункции [5], к настоящему моменту выполнено крайне малое количество популяционных исследований, использующих данный алгоритм.
Цель исследования — оценить ассоциации МС с показателями ДФЛЖ и признаками СН во взрослой популяции г. Архангельска.
Материал и методы
Поперечное исследование проведено с использованием выборки населения Архангельска (n=2380) в возрасте 35—69 лет, сформированной в рамках исследования «Узнай свое сердце» (УСС) в 2015—2017 гг. Подробная информация о методах формировании выборки и сбора данных, использованных в УСС, опубликована S. Cook и соавт. [6].
Выборка УСС сформирована с использованием обезличенной базы данных территориального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), содержащей адреса застрахованных по ОМС граждан, а также данные о поле и возрасте. Выборка участников производилась из числа жителей четырех округов Архангельска (Октябрьский, Ломоносовский, Маймаксанский и Майская горка). Подготовленные интервьюеры посещали случайно выбранные адреса и приглашали мужчин и женщин в возрасте 35—69 лет к участию в исследовании. Человек, проживающий по адресу и соответствовавший данным ФОМС по 5-летней возрастной группе и полу, получал приглашение к участию. Согласившиеся проходили интервью на дому и медицинское обследование в поликлинике ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (Архангельск). Медицинское обследование прошли 68% от общего количества приглашенных.
Для достижения целей данного исследования проведен анализ данных анамнеза, включая возраст, пол, статус курения (никогда/в прошлом/в настоящем), наличие диагностированных врачом ХСН, артериальной гипертонии (АГ), ИБС, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий (ФП), СД, прием лекарственных препаратов. Использованы антропометрические данные: измерения роста (стадиометр Seca 217, (Seca GmbH & Co. Kg, Германия)), массы тела (анализатор состава тела TANITA BC 418, (Tanita Corporation, Япония)), окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) (измерительная лента Seca 201, (Seca GmbH & Co. Kg, Германия)), расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле. В анализ включены данные измерений систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) (автоматический тонометр OMRON 705 IT; (OMRON Healthcare Co., Ltd.)). Измерение уровней САД и ДАД проводили трижды с 2-минутным интервалом между измерениями. В анализе использованы средние значения 2-го и 3-го измерений. Из базы данных лабораторных исследований УСС выбраны следующие показатели: общий холестерин (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛННП), триглицериды (ТГ), гликозилированный гемоглобин (HbA1c), цистатин C, сывороточный креатинин, высокочувствительный тропонин T (вчТнТ), N-концевой пропептид мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и высокочувствительный C-реактивный белок (вчСРБ) крови.
Для оценки ДФЛЖ использованы данные трансторакальной ЭхоКГ, проводившейся в одно- и двухмерном допплеровском режимах с использованием фазированного матричного датчика 1,5—3,6 МГц (Vivid q, (GE Medical Systems (China) Co., Ltd., Китай)) в соответствии с международными рекомендациями [7].
По результатам ЭхоКГ оценивались следующие показатели:
— Индексированная к площади поверхности тела масса миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).
— Фракция выброса (ФВ) ЛЖ по методу Симпсон.
— Параметры ДФЛЖ, определенные по данным трансмитрального потока и тканевой допплерографии митрального кольца, включая:
а) отношение E/A (отношение пиковой скорости кровотока от расслабления ЛЖ в ранней диастоле к пиковой скорости кровотока в поздней диастоле, вызванной сокращением предсердий);
б) e′ lateral (ранняя диастолическая скорость движения латеральной части митрального кольца);
в) e′ septal (скорость септальной части);
г) отношение E/e′ ср. (скорость раннего наполнения по данным трансмитральной допплерографии/скорость ранней релаксации по данным тканевой допплерографии);
д) максимальный и минимальный объемы левого предсердия (ОЛПмакс и ОЛПмин);
е) индексированные максимальный и минимальный объемы левого предсердия (ИОЛПмакс и ИОЛПмин).
При оценке больших и малых критериев диастолической дисфункции использован консенсус международных рекомендаций, в которых выраженность изменений характеризуется как умеренное нарушение (малый критерий) или выраженное нарушение (большой критерий) (табл. 1) [7, 8].
Таблица 1. Интерпретация показателей диастолической функции левого желудочка и уровней NT-proBNP
| Показатель | Значение | Интерпретация |
| Функциональные показатели миокарда: | ||
| e′ | e′ septal <7 см/с или e′ lateral <10 см/с | Большой критерий |
| E/e′ ср | >15 | Большой критерий |
| 9—14 | Малый критерий | |
| Структурные характеристики ЭхоКГ: | ||
| ИОЛП | >34 мл/м2 | Большой критерий |
| 29—34 мл/м2 | Малый критерий | |
| ИММЛЖ | ≥149 г/м2 для мужчин и ≥122 г/м2 для женщин | Большой критерий |
| ≥115 г/м2 для мужчин и ≥95 г/м2 для женщин | Малый критерий | |
| Натрийуретические пептиды: | ||
| Уровень NT-proBNP | >220 пг/мл | Значительное повышение |
| 125—220 пг/мл | Умеренное повышение |
Примечания. ИОЛП — индексированный объем левого предсердия; ИММЛЖ — индексированная к площади поверхности тела масса миокарда левого желудочка.
ФВ ЛЖ расценивали как сниженную <40%; умеренно сниженную 40—49%; сохраненную >50%.
Согласно критериям, предложенным AHA/NHBLI (Американская ассоциация сердца/Национальный институт сердца, легких и крови) 2009 г. [2], МС определяли как наличие любых трех из следующих пяти критериев: 1) ОТ ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин; 2) триглицериды (ТГ) ≥1,7 ммоль/л; 3) ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин; 4) систолическое АД >130 и/или диастолическое АД >85 мм рт. ст.; 5) уровень глюкозы крови натощак ≥100 мг/дл (≥5,6 ммоль/л). В данной работе в качестве пятого критерия использован уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) >5,7%.
В настоящее исследование включены участники УСС в количестве 2352 человек (982 мужчин и 1370 женщин), имеющих необходимые данные для определения наличия МС. Анализ отдельных переменных проведен с исключением участников в связи с отсутствием соответствующих данных: ФВ ЛЖ — 236 (10,0% выборки) участников; e′ lateral — 75 (3,2%); e′ septal — 56 (2,4%); E/e′ — 124 (5,3%); отношение E/A — 61 (2,6%); ОЛПмакс, ИОЛПмакс, ОЛПмин, и ИОЛПмин — 39 (1,7%); ИММЛЖ — 12 (0,5%); NT-proBNP — 2 (<0,1%).
Статистический анализ данных. Непрерывные переменные представлены как средние значения (M) со стандартными отклонениями (SD) или как медианы (Me) с первым и третьим квартилями (Q1; Q3) в зависимости от распределения данных. Сравнения групп по непрерывным переменным проводили с использованием t-теста для независимых выборок. Непрерывные переменные со скошенными распределениями анализировали в ln-трансформированном виде. Сравнения групп по категориальным переменным проводили с использованием теста хи-квадрат (χ2) Пирсона. Средние значения количественных показателей ДФЛЖ в группах с наличием и отсутствием МС, а также пропорции участников с дихотомическими признаками изменений миокарда стандартизированы по полу и возрасту с использованием Европейской стандартной популяции 2013 г. в возрастном диапазоне 35—69 лет и представлены с 95% доверительными интервалами (ДИ). Ассоциации МС с количественными показателями ДФЛЖ определяли с применением многомерных линейных регрессией с коррекцией на пол и возраст. Результаты линейного регрессионного анализа представлены в виде стандартизованных коэффициентов β. Ассоциации МС с дихотомическими признаками (большими и малыми критериями ДФЛЖ) изучали с применением многомерного логистического регрессионного анализа с коррекцией на пол и возраст, результаты которого представлены в виде отношений шансов (ОШ) с 95% ДИ. Для проведения статистического анализа использовали Stata 17.0 (StataCorp LLC, College Station, США).
Этическое одобрение. Исследование УСС одобрено локальными этическими комитетами Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания (протокол №8808, 2015 г.) и ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России (Архангельск, Российская Федерация) (протокол №01/01-15, 2016 г.). Все участники исследования предоставили подписанное информированное добровольное согласие.
Результаты
Распространенность МС в анализируемой выборке составила 33,1% (n=778); среди мужчин — 32,8% (n=322), среди женщин — 33,3% (n=456), p=0,802. Лица с МС были в среднем на 5,2 года старше по сравнению с участниками без МС, но не имели различий по полу. Помимо различий по характеристикам, использованных для разграничения групп по наличию или отсутствию МС, у пациентов группы с МС чаще наблюдались курение в прошлом, наличие ССЗ в анамнезе, а также более высокие уровни биомаркеров воспаления (вчСРБ, цистатина C), нарушения почечной функции (креатинина), повреждения миокарда (высокочувствительного тропонина T — вчТнТ) и СН (NT-proBNP) (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика участников исследования с наличием и отсутствием метаболического синдрома
| Показатель | Пациенты, n=2352 | pa | |
| Группа МС–, n=1574 | Группа МС+, n=778 | ||
| Возраст, лет | 52,1±9,6 | 57,3±9,0 | <0,001 |
| Пол, мужской, n (%) | 660 (41,9) | 322 (41,2) | 0,802 |
| Курение, n (%) | — | — | 0,025 |
| никогда | 839 (53,3) | (3,0) | — |
| в прошлом | 348 (22,1) | (6,3) | — |
| в настоящем | 387 (24,6) | 161 (20,7) | — |
| Артериальная гипертензияб, n (%) | 589 (37,4) | 543 (69,8) | <0,001 |
| ИБС (стенокардия)б, n (%) | 156 (9,9) | 168 (21,6) | <0,001 |
| Инфаркт миокарда в прошломб, n (%) | 55 (3,5) | 61 (7,8) | <0,001 |
| Сердечная недостаточностьб, n (%) | 145 (9,2) | 122 (15,7) | <0,001 |
| Фибрилляция предсердийб, n (%) | 25 (1,59) | 22 (2,83) | 0,043 |
| Сахарный диабетб, n (%) | 62 (3,9) | 135 (17,4) | <0,001 |
| Окружность талии, см | 86,3±12,1 | 100,9±11,8 | <0,001 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 26,0±4,6 | 31,3±5,1 | <0,001 |
| САД, мм рт.ст. | 127,9±19,3 | 140,8±19,0 | <0,001 |
| ДАД, мм рт.ст. | 81,1±11,3 | 87,9±10,7 | <0,001 |
| Общий ХС, ммоль/л | 5,29±1,01 | 5,66±1,25 | <0,001 |
| ЛПВП, ммоль/л | 1,55±0,36 | 1,26±0,30 | <0,001 |
| ЛПНП, ммоль/л | 3,54±0,84 | 3,90±0,96 | <0,001 |
| Триглицериды, ммоль/л в | 1,02 (0,75; 1,36) | 1,93 (1,40; 2,64) | <0,001 |
| HbA1c, % | 5,35±0,48 | 5,95±1,00 | <0,001 |
| Цистатин С, мг/л | 0,84 (0,76; 0,94) | 0,92 (0,84; 1,03) | <0,001 |
| Креатинин, мкмоль/л в | 80,5 (72,6; 89,6) | 82,9 (74,0; 93,1) | <0,001 |
| вчТнТ, нг/л в | 6,05 (4,46; 8,12) | 7,25 (5,21; 9,80) | <0,001 |
| NT-proBNP, пг/мл в | 80,1 (45,1; 147,8) | 88,0 (37,8; 168,4) | <0,001 |
| вчСРБ, мг/л в | 1,19 (0,54; 2,71) | 2,48 (1,26; 5,1) | <0,001 |
| вчСРБ>2 мг/л, n (%) | 526 (33,4) | 449 (57,7) | <0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD), медианы с первым и третьим квартилями Me (Q1; Q3), а также в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. а — для количественных признаков p-значение оценено t-тестом для независимых выборок, для категориальных — тестом Пирсона (χ2); б — наличие установленного врачом диагноза со слов участника исследования; в — при сравнении групп переменная включалась в анализ ln-трансформированном виде. МС — метаболический синдром; ИБС — ишемическая болезнь сердца; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ХС — общий холестерин; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; HbA1c — гликированный гемоглобин; вчТнТ — высокочувствительный тропонин T; NT-proBNP — N-концевой пропептид мозгового натрийуретического пептида; вчСРБ — высокочувствительный C-реактивный белок.
Сниженная систолическая функция ЛЖ (ФВ <40%) определена у 17 (0,8%) участников, в том числе у 12 (1,7%) участников группы с МС и только у 5 (0,4%) — группы без МС. Умеренно сниженная ФВ (40—49%) определена у 198 (9,4%) участников, в том числе у 98 (14,0%) участников группы с МС, у 100 (7,1%) — группы без МС. Остальные участники имели сохраненную ФВ (≥50%): 1901 (89,8%) участников общей выборки, 588 (84,2%) — группы с МС и 1313 (92,6%) — группы без МС. Распределение участников групп с МС и без МС статистически значимо (p<0,001) различалось по категориям ФВ.
Стандартизованные по полу и возрасту средние значения ЭхоКГ показателей ДФ (e′ lateral, e′ septal, отношение E/A) были статистически значимо ниже, а показатель давления наполнения ЛЖ (E/e′) — статистически значимо выше в группе с МС по сравнению с группой без МС (табл. 3). Различия по структурным ЭхоКГ-показателям были не столь однозначны. Так, стандартизованное среднее значение ИММЛЖ было значимо больше у лиц группы с МС, как и показатели ОЛПмакс и ОЛПмин, однако показатели ИОЛПмакс и ИОЛПмин не имели статистически значимых различий.
Таблица 3. Стандартизированные по полу и возрасту* средние значения функциональных и структурных показателей миокарда в группах с наличием и отсутствием метаболического синдрома и ассоциации показателей с метаболическим синдромом
| Показатель | Пациенты, n=2352 | Ассоциация показателя с МС а | ||
| Группа МС–, n=1574 | Группа МС+, n=778 | |||
| Мстанд. (95% ДИ) | Стандартизованный коэффициент β | pа | ||
| Функциональные изменения: | ||||
| e′ lateral, см/с | 12,1 (12,0—12,2) | 10,6 (10,4—10,9) | –0,185 | <0,001 |
| e′ septal, см/с | 9,6 (9,5—9,7) | 8,3 (8,1—8,5) | –0,186 | <0,001 |
| E/e′ | 7,0 (6,9—7,1) | 7,9 (7,7—8,1) | 0,167 | <0,001 |
| Отношение E/A | 1,3 (1,3—1,3) | 1,1 (1,1—1,1) | –0,164 | <0,001 |
| Структурные изменения: | ||||
| ОЛПмакс, мл | 50,0 (49,3—50,8) | 54,1 (52,7—55,4) | 0,104 | <0,001 |
| ИОЛПмакс, мл/м2 | 27,1 (26,8—27,5) | 27,1 (26,5—27,7) | –0,010 | 0,644 |
| ОЛПмин, мл | 21,8 (21,4—22,2) | 23,7 (22,9—24,5) | 0,081 | <0,001 |
| ИОЛПмин, мл/м2 | 11,8 (11,6—12,0) | 11,9 (11,5—12,2) | –0,001 | 0,952 |
| ИММЛЖ, г/м2 | 109,4 (108,1—110,7) | 117,2 (114,7—119,7) | 0,114 | <0,001 |
Примечание. * — прямая стандартизация к стандартной европейской популяции 2013 г. в возрастном диапазоне 35—69 лет. а — результаты многомерного линейного регрессионного анализа с соответствующим показателем в качестве зависимой переменной и коррекцией на пол и возраст. МС — метаболический синдром; ОЛПмакс и ОЛПмин — максимальный и минимальный объемы левого предсердия; ИОЛПмакс и ИОЛПмин — индексированные максимальный и минимальный объемы левого предсердия; ИММЛЖ — индексированная к площади поверхности тела масса миокарда левого желудочка.
При рассмотрении связей МС с большими и малыми критериями диастолической дисфункции частота критериев e septal <7 см/с и e lateral <10 см/с была высокой у участников обеих сравниваемых групп, при этом оказалась выше у лиц группы с МС (табл. 4). Частота малого критерия E/e′ (9—14) также была выше у лиц с МС. Однако соответствие большому критерию (E/e′ ≥15) выявлено всего лишь у 9 (0,6%) и у 11 (0,9%) участников групп без МС и с МС соответственно, что практически исключало возможность определения статистически значимых различий в силу малого количества случаев.
Таблица 4. Стандартизированные по полу и возрасту* пропорции участников, имеющих значимые изменения функциональных и структурных показателей миокарда, NT-proBNP и хроническую сердечную недостаточность в группах с наличием и отсутствием метаболического синдрома и ассоциации этих изменений с метаболическим синдромом
| Показатели | Пациенты, n=2352 | Ассоциация показателя с МСа | |||
| группа МС—, n=1574 | группа МС+, n=778 | ||||
| Pстанд. (95% ДИ), % | ОШ (95% ДИ) | pа | |||
| Функциональные изменения: | |||||
| é septal <7 см/с, % | 17,4 (15,7—19,2) | 32,6 (29,2-36,2) | 2,48 (1,99—3,08) | <0,001 | |
| é lateral <10 см/с, % | 28,3 (26,4—30,4) | 42,6 (38,9—46,3) | 2,10 (1,71—2,57) | <0,001 | |
| Е/é, % | |||||
| <9 | 86,0 (84,3—87,6) | 75,1 (71,9—78,1) | Референсная категория | — | |
| 9—14 | 13,4 (11,8—15,1) | 23,9 (21,0—27,2) | 2,06 (1,64—2,58) | <0,001 | |
| ≥15 | 0,6 (0,3—1,1) | 0,9 (0,5—1,8) | 1,75 (0,70-4,34) | 0,229 | |
| Структурные измененияИОЛП макс, %: | |||||
| <29 | 66,0 (63,6—68,3) | 67,0 (63,0—70,8) | Референсная категория | ||
| 29—34 | 17,1 (15,3—19,1) | 17,9 (15,0—21,2) | 0,87 (0,71—1,08) | 0,209 | |
| >34 | 16,9 (15,1—18,8) | 15,1 (12,4—18,3) | 0,96 (0,78—1,18) | 0,676 | |
| У мужчин | n=660 | n=332 | — | — | |
| ИММЛЖ ≥115 г/м2, % | 48,8 (45,1—52,6) | 58,3 (52,4—64,0) | 1,63 (1,23—2,16) | 0,001 | |
| ИММЛЖ ≥149 г/м2, % | 12,5 (10,2—15,1) | 17,0 (13,3—21,4) | 1,49 (1,03—2,14) | 0,032 | |
| У женщин | n=914 | n=456 | — | — | |
| ИММЛЖ ≥95 г/м2, % | 56,3 (53,1—59,4) | 73,2 (67,2—78,5) | 1,84 (1,41—2,39) | <0,001 | |
| ИММЛЖ ≥122 г/м2, % | 17,1 (14,9—19,6) | 27,1 (22,0—32,9) | 1,45 (1,09—1,92) | 0,010 | |
| Натрийуретические пептиды NT-proBNP пг/мл, %: | |||||
| <125 | 70,4 (68,4—72,4) | 74,4 (71,1—77,3) | Референсная категория | — | |
| 125—220 | 17,0 (15,3—18,9) | 13,2 (11,0—15,8) | 0,76 (0,59—0,97) | 0,027 | |
| >220 | 12,6 (11,1—14,2) | 12,4 (10,2—15,0) | 0,85 (0,65—1,12) | 0,249 | |
| ХСН в анамнезеб, % | 8,8 (7,5—10,2) | 11,4 (9,3—13,8) | 1,31 (1,00—1,72) | 0,048 | |
Примечание. * — прямая стандартизация к стандартной европейской популяции 2013 г. в возрастном диапазоне 35—69 лет; значения для мужчин и женщин стандартизированы по возрасту. а — результаты многомерного логистического регрессионного анализа с соответствующим показателем в качестве зависимой переменной и коррекцией на пол и возраст (только на возраст в анализе ИММЛЖ в группах мужчин и женщин). б — наличие установленного врачом диагноза со слов участника исследования. МС — метаболический синдром; ИОЛПмакс — индексированный максимальный объем левого предсердия; ИММЛЖ — индексированная к площади поверхности тела масса миокарда левого желудочка; NT-proBNP — N-концевой пропептид мозгового натрийуретического пептида; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Частоты большого и малого критериев по ИОЛП существенно не различались в группах с МС и без МС. Повышенные значения ИММЛЖ (большой и малый критерий) встречались статистически значимо чаще у лиц группы с МС как мужчин, так и женщин. У женщин эти различия были более выражены, равно как и ассоциации МС с соответствующими показателями.
Частота умеренно повышенных значений NT-proBNP (125—220 пг/мл) была статистически значимо ниже у лиц с МС, а частота высоких значений NT-proBNP (>220 пг/мл) не имела статистически значимых различий. В то же время участники исследования с МС чаще сообщали о наличии ХСН в анамнезе (11,4%) по сравнению с участниками без МС (8,8%).
У лиц группы с МС показатель умеренной диастолический дисфункции (E/e′ в диапазоне 9—14) в 52,8% случаев сочетался с нормальным значением NT-proBNP (<125 пг/мл), в 47,2% случаев — с повышенным (≥125 пг/мл) (табл. 5). Выраженное повышение уровня давления наполнения ЛЖ (E/e′ >15) сопровождалось умеренным повышением содержания NT-proBNP (125—220 пг/мл) в 18,2% случаев, существенным повышением (>220 пг/мл) — в 72,7% случаев. Доля участников с умеренным повышением уровня давления наполнения ЛЖ (E/e′ в диапазоне 9—14) и нормальным содержанием NT-proBNP составила 15,7% (n=122) среди всех лиц с МС (n=778).
Таблица 5. Связь* NT-proBNP с давлением наполнения левого желудочка у пациентов группы с метаболическим синдромом
| Градации E/e′ | Градации NT-proBNP крови, пг/мл: | Всего, n (%) | ||
| <125 | 125—220 | >220 | ||
| n (%): | ||||
| <9 | 344 (70,5) | 85 (17,4) | 59 (12,1) | 488 (100) |
| 9—14 | 122 (52,8) | 50 (21,6) | 59 (25,6) | 231 (100) |
| >15 | 1 (9,1) | 2 (18,2) | 8 (72,7) | 11 (100) |
Примечание. * — χ2 (4) = 50,754; p<0,001. NT-proBNP — N-концевой пропептид мозгового натрийуретического пептида.
Обсуждение
Представленное исследование, выполненное с использованием данных популяционного поперечного исследования «Узнай свое сердце» (г. Архангельск), является одним из немногих в Российской Федерации и первым на территории Арктической зоны Российской Федерации, представившим эпидемиологическую характеристику структурно-функционального состояния миокарда у лиц с наличием и отсутствием МС.
МС выявлен у 33,1% случайной выборки жителей Архангельска в возрасте 35—69 лет. При оценке показателей ЭхоКГ выявлена сохраненная систолическая функция миокарда у большинства участников (ФВ ≥50% определена у 89,8%). Поскольку большинство участников имели сохраненную или умеренно сниженную ФВ ЛЖ, определение у них структурных и функциональных нарушений, характеризующих диастолическую функцию сердца, а также уровней NT-proBNP представляется актуальным для выявления риска ХСН. Поскольку клинические симптомы и признаки СН в рамках данной статьи не анализировались, ХСН оценивали по анамнестическим данным.
При оценке ДФЛЖ отмечена большая частота гипертрофии ЛЖ у лиц с МС, причем статистически значимо выше у женщин. Частота умеренного изменения показателя E/e′ (9—14) была статистически значимо больше у лиц с МС. Кроме того, в 52,8% она сочеталась с нормальным значением NT-proBNP (<125 пг/мл) и в 47,2% — с повышенным. Различия в частоте изменений структуры левого предсердия между группами сравнения не выявлены. Схожий результат получен M.G. Sundqvist и соавт. [9], которые обследовали 726 амбулаторных пациентов (медиана возраста 56 лет, 57% были мужчины) с сохраненной ФВ ЛЖ. На основании построенных математических моделей отмечено, что компоненты МС (СД, АГ) ассоциированы с изменениями преимущественно ЛЖ, но не ЛП. Одним из наиболее важных факторов риска формирования диастолической дисфункции был возраст, наряду с СД 2-го типа и АГ.
В нашем исследовании ХСН в анамнезе ассоциирована с МС в возрастной группе 35—69 лет. Стандартизированная по полу и возрасту частота ХСН у лиц группы с МС (11,4%) была статистически значимо выше, чем у лиц без МС (8,8%). В литературе рассматривается несколько основных механизмов развития СН у лиц с МС. Во-первых, связанные с ожирением заболевания и метаболические нарушения обсуждаются в качестве триггеров, ведущих к ремоделированию миокарда и диастолической дисфункции через микрососудистое эндотелиальное воспаление [10]. В представленной нами выборке лиц с МС повышенное значение вчСРБ, маркера системного воспаления низких градаций, выявлено у 57,7% участников, и это статистически значимо больше, чем у лиц без МС. Ранее при обследовании выборки участников проекта УСС мы также показали независимые ассоциации вчСРБ как с компонентами МС (в первую очередь с ОТ), так и с функциональными и структурными показателями диастолы сердца [11]. Во-вторых, описано развитие ассоциированных с абдоминальным ожирением сердечно-сосудистых факторов риска, приводящих к ИБС и инфаркту миокарда с последующим формированием фиброзного рубца и ремоделированием ЛЖ в виде дилатации и снижения систолической функции с исходом в СН со сниженной ФВ [10]. Это согласуется с нашими данными о большей частоте сообщений о наличии диагностированной врачом ИБС и перенесенном ИМ в группе с МС, чем в группе без МС, и большей частоте низких значений ФВ ЛЖ (<40%). В-третьих, предполагается роль адипокинов в развитии метаболических нарушений и ремоделирования миокарда [12]. Гиперлептинемия наблюдается у пациентов с МС по результатам многих исследований [3].
Таким образом, абдоминальное ожирение и остальные компоненты МС связаны с различными гемодинамическими, нейрогормональными и метаболическими нарушениями, которые влияют на структуру и функцию сердца [3].
В 2020 г. J.B. Cohen и соавт., основываясь на результатах анализа данных клинических исследований, описали 3 фенотипа пациентов с СН и сохраненной ФВ (СНсФВ) и их ответ на ряд применяемых для лечения фармакологических препаратов, в частности, спиронолактона [13]. Сопоставление полученных нами данных о характере нарушений диастолической функции в группе с МС с основными характеристиками предложенных фенотипов позволило прийти к заключению, что участники исследования с МС имеют сходство со 2-м фенотипом (ожирение, метаболические расстройства, системное воспаление, преимущественное умеренное повышение уровня давления наполнения ЛЖ (показатель E/e′), и повышение NT-proBNP только у 50% лиц с величиной E/e′ в диапазоне 9—14. По данным литературы, пациенты с ожирением и СН имеют более низкие концентрации NT-proBNP из-за повышенной экспрессии рецепторов клиренса и увеличения деградации пептидов жировой тканью [14]. Ранее показано, что лица с СНсФВ и нормальными уровнями NT-proBNP имели повышенный риск смерти или повторных госпитализаций по поводу СН по сравнению с лицами без СН [15]. Клинические исследования показали, что пациенты с СНсФВ и низким уровнем NT-proBNP лучше реагировали на применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов и блокаторов рецепторов ангиотензина по сравнению с пациентами с более высоким уровнем NT-proBNP [16]. Важность идентификации подобных, возможно, асимптомных лиц с признаками умеренной диастолической дисфункции и нормальным уровнем NT-proBNP определяется открывающейся перспективой профилактики развития у них тяжелой диастолической дисфункции и симптомной СН. Мы не нашли сведений о частоте подобного фенотипа у лиц с МС в популяционных исследованиях, проведенных в Российской Федерации. В нашей выборке этот показатель составил 15,7% среди всех лиц с МС.
Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, применен поперечный дизайн, что ограничивает возможности утверждения о причинно-следственном характере выявленных связей МС с показателями ДФЛЖ и СН. Во-вторых, проведение исследования на популяционной выборке относительно здоровых людей в возрасте от 35 до 69 лет не позволило выявить достаточные количества участников с выраженными нарушениями ДФЛЖ и признаками СН для определения их связей с МС.
Соответственно, исследование в большей степени сфокусировано на связях МС с начальными изменениями структурно-функциональных показателей миокарда, что, с точки зрения профилактики, может быть его сильной стороной. Еще одним ограничением является то, что в ходе ЭхоКГ не оценена скорость трикуспидальной регургитации, которая позволила бы составить представление о вовлеченности в процесс формирования СНсФВ правого желудочка и о наличии выраженной диастолической дисфункции. Наконец, отклик на приглашение принять участие в исследовании составил 68% от общего количества приглашенных, что потенциально могло повлиять на выводы исследования относительно связей изучаемых параметров в исследуемой популяции.
Заключение
Участники исследования с метаболическим синдромом имели более выраженные изменения показателей диастолической функции по сравнению с лицами без метаболического синдрома. Частота изменений структурных параметров левого желудочка была выше при наличии метаболического синдрома. Ассоциаций структурных изменений левого предсердия с метаболическим синдромом не было. Функциональные нарушения диастолы характеризовались преимущественно умеренным повышением уровня давления наполнения левого желудочка и также превалировали у лиц с метаболическим синдромом в возрасте 35—69 лет. Более чем у половины лиц с метаболическим синдромом умеренное повышение давления наполнения левого желудочка не сопровождалось повышением NT-proBNP, что согласуется с современными сведениями о более низких уровнях NT-proBNP при избыточной массе тела и ожирении. При этом участники исследования с метаболическим синдромом чаще сообщали о наличии установленного врачом диагноза хронической сердечной недостаточности, чем участники без метаболического синдрома. Выявлены статистически значимые ассоциации метаболического синдрома с показателями диастолической функции левого желудочка и данными анамнеза о наличии хронической сердечной недостаточности.
Финансирование. Исследование «Узнай свое сердце» являлось частью Международного проекта по сердечно-сосудистым заболеваниям в России (International Project on Cardiovascular Disease in Russia, https://knowyourheart.science/), реализованного в 2014—2019 гг. при финансовой поддержке Wellcome Trust [Strategic Award 100217], UiT — Арктического университета Норвегии, Норвежского института общественного здравоохранения и Министерства здравоохранения Норвегии.
Работа частично поддержана бюджетом РАН (№22031700094—5) —С.К. Малютина, А.Н. Рябиков.
The work was partly supported by the budget of the Russian Academy of Sciences (No. 22031700094—5) for S.K. Malyutina, A.N. Ryabikov.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.А. Миролюбова, А.В. Постоева, А.В. Кудрявцев; сбор и обработка материала — А.В. Кудрявцев, С.К. Малютина, А.Н. Рябиков; статистический анализ данных — А.В. Кудрявцев; написание текста — О.А. Миролюбова, А.В. Постоева, Э.О. Семчугова; редактирование — А.В. Кудрявцев, А.О. Миролюбова, С.К. Малютина, А.Н. Рябиков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.