Введение
Атеросклероз является причиной подавляющего большинства неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [1]. Неинвазивная визуализация бессимптомного атеросклероза может способствовать реклассификации сердечно-сосудистого риска (ССР), раннему началу немедикаментозной и медикаментозной кардиоваскулярной профилактики и, как следствие, снижению риска клинической манифестации атеросклероза и крупных сердечно-сосудистых событий [2]. Эффективность применения неинвазивных методов визуализации атеросклероза с целью рестратификации ССР или получения дополнительной прогностической информации, помимо прочего, зависит от следующих факторов: 1) частоты выявления бессимптомного атеросклероза в популяции, подлежащей скринингу; 2) выбранного метода визуализации; 3) количества исследуемых сосудистых бассейнов [3—5].
Известно, что частота выявления атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей существенно варьирует в различных половозрастных группах, а также зависит от этнической принадлежности и географического региона проживания [6—9]. Данные о распространенности бессимптомного (в том числе мультифокального) атеросклероза у пациентов различного ССР в Российской Федерации на сегодняшний день ограничены и получены, главным образом, в ходе многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Российской Федерации) и АТЕРОГЕН-Иваново (субисследования ЭССЕ-РФ) [10—12].
Цель исследования — оценить частоту выявления атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей у пациентов 40—64 лет с различным статусом сердечно-сосудистого риска.
Материал и методы
Участниками исследования были мужчины и женщины в возрасте от 40 до 64 лет. Расчет кардиоваскулярного риска проводили согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по коррекции дислипидемий (2019) [13]. Дизайн и протокол исследования одобрены локальным этическим комитетом (протокол заседания Этического комитета №10 от 27.10.18). Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. К критериям невключения относили следующие состояния: острый период нарушений мозгового и коронарного кровообращения; тяжелые нарушения функции печени и почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2); злокачественные новообразования; злоупотребление алкогольными напитками и психоактивными веществами.
В рамках лабораторного исследования проводили определение следующих показателей: общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), гликированного гемоглобина, глюкозы (венозная кровь), мочевой кислоты, высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), креатинина (с последующим расчетом СКФ по формуле CKD-EPI).
Всем пациентам проводили дуплексное сканирование артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей. Методика и протоколы исследований подробно описаны нами ранее [14].
Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием ПО Microsoft Excel, пакетов статистического анализа данных IBM SPSS Statistics, версия 18 и MedCalc, версия 20.110. Качественные переменные описывали с применением абсолютных (n) и относительных (%) частот. Для характеристики количественных переменных рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный интервал (ИИ).
Статистическую значимость различий между более чем двумя группами оценивали по критерию Краскелла—Уоллиса с апостериорным попарным сравнением с помощью критерия Манна—Уитни. Для сравнения качественных показателей между двумя группами использовали χ2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности); между более чем двумя группами использовали F-тест в рамках дисперсионного анализа (ANOVA) с апостериорным попарным сравнением с использованием критерия Шеффе [15, 16]. Критический уровень значимости p для всех используемых процедур статистического анализа данных принимали равным 0,05.
Результаты
В исследование включены 496 пациентов, 247 (49,7%) мужчин и 249 (50,3%) женщин, медиана возраста составляла 53,0 (45,0; 58,0) года. По результатам исходной оценки ССР 98 (19,7%) пациентов отнесены к категории низкого ССР, 182 (36,7%) — умеренного ССР, 101 (20,4%) — высокого ССР, 115 (23,2%) — очень высокого ССР. Подробная клиническая характеристика пациентов, а также результаты лабораторного и инструментального исследования представлены в таблице и на рис. 1, 2.
Клиническая характеристика пациентов с различным статусом сердечно-сосудистого риска, включенных в исследование
| Показатель | Пациенты низкого риска, n=98 | Пациенты умеренного риска, n=182 | Пациенты высокого риска, n=101 | Пациенты очень высокого риска, n=115 | Всего, n=496 | p |
| Возраст, лет, Me (ИИ) | 44,0 (41,0; 47,0) | 51,0 (46,0; 56,0) | 55,0 (49,0; 58,0) | 58,4 (54,0; 61,0) | 53,0 (45,0; 58,0) | p<0,0001 p1, 2<0,0001 p1, 3<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 3=0,044 p2, 4<0,0001 |
| Мужчины/женщины, n (%) | 21 (21,4)/ 77 (78,6) | 113 (62,1)/ 69 (37,9) | 38 (37,6)/ 63 (62,4) | 75 (65,2)/ 40 (34,8) | 247 (49,7)/249 (50,3) | p<0,0001 p1, 2<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 3=0,001 p3, 4<0,0001 |
| ИМТ, кг/м2 Me (ИИ) | 25,8 (22,3; 28,5) | 27,2 (24,3; 30,3) | 28,7 (25,3; 31,7) | 29,0 (27,5; 31,3) | 27,8 (24,8; 31,0) | p<0,0001 p1, 2=0,006 p1, 3=0,001 p1, 4<0,0001 p2, 4=0,047 |
| Ожирение, n (%) | 16 (16,3) | 53 (29,1) | 38 (37,6) | 53 (46,1) | 160 (32,2) | p<0,0001 p1, 3=0,013 p1, 4<0,0001 p2, 4=0,021 |
| Абдоминальное ожирение, n (%) | 44 (44,8) | 98 (54,4) | 69 (68,3) | 87 (75,6) | 298 (60,1) | p<0,0001 p1, 3=0,007 p1, 4<0,0001 p2, 4=0,002 |
| Курение, n (%) | 12 (12,2) | 39 (21,4) | 19 (18,8) | 48 (41,7) | 118 (23,7) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4=0,001 p3, 4=0,001 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 104 (90,4) | 104 (20,9) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| ПИК, n (%) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 48 (41,7) | 48 (9,67) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| Реваскуляризация миокарда, n (%) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 42 (36,5) | 42 (8,47) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| СД 2-го типа, n (%) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 15 (14,8) | 50 (43,5) | 65 (13,1) | p<0,0001 p1, 3=0,001 p1, 4<0,0001 p2, 3=0,001 p2, 4<0,0001 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 22 (22,4) | 101 (55,5) | 63 (62,4) | 109 (94,7) | 295 (59,5) | p<0,0001 p1, 2<0,0001 p1, 3<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| ХСН, n (%) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 0 (0,00) | 60 (52,2) | 60 (12,1) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| Дезагреганты, n (%) | 6 (6,12) | 18 (9,89) | 21 (20,8) | 89 (77,4) | 134 (27,0) | p<0,0001 p1, 3=0,009 p1, 4<0,0001 p2, 3=0,018 p2, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 |
| Бета-адреноблокаторы, n (%) | 2 (2,04) | 33 (18,1) | 13 (12,8) | 81 (70,4) | 129 (26,0) | p<0,0001 p1, 2=0,045 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| Ингибиторы РААС, n (%) | 8 (8,16) | 49 (26,9) | 38 (37,6) | 88 (76,5) | 183 (36,8) | p<0,0001 p1, 2=0,004 p1, 4<0,0001 p1, 3<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| Статины, n (%) | 3 (3,06) | 32 (17,6) | 25 (24,7) | 81 (70,4) | 141 (28,4) | p<0,0001 p1, 3=0,001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| ОХС, ммоль/л Me (ИИ) | 5,37 (4,88; 6,07) | 5,87 (4,99; 6,59) | 6,68 (5,40; 8,27) | 4,88 (3,84; 6,19) | 5,67 (4,80; 6,67) | p<0,0001 p1, 3<0,001 p2, 4=0,004 p3, 4<0,001 p2, 4<0,001 |
| ХС ЛНП, ммоль/л Me (ИИ) | 3,34 (2,92; 3,96) | 3,65 (2,90; 4,58) | 4,40 (3,39; 5,72) | 2,96 (1,96; 4,01) | 3,54 (2,81; 4,44) | p<0,0001 p1, 3<0,001 p2, 4=0,002 p3, 4<0,001 p2, 3=0,001 |
| ХС ЛВП, ммоль/л, Me (ИИ) | 1,44 (1,24; 1,70) | 1,29 (1,10; 1,58) | 1,42 (1,16; 1,63) | 1,17 (0,96; 1,48) | 1,32 (1,10; 1,60) | p<0,0001 p1, 2=0,015 p1, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| ТГ, ммоль/л Me (ИИ) | 1,00 (0,70; 1,50) | 1,30 (0,90; 1,83) | 1,30 (0,98; 1,97) | 1,63 (1,30; 2,33) | 1,35 (0,95; 1,90) | p<0,0001 p1, 2=0,044 p1, 3=0,011 p1, 4<0,0001 p2, 4=0,001 |
| ВчСРБ, мг/л Me (ИИ) | 1,45 (0,80; 3,00) | 1,71 (0,83; 2,88) | 1,90 (1,09; 3,11) | 2,60 (1,26; 4,08) | 2,00 (0,90; 3,13) | p=0,006 p1, 4=0,038 p2, 4=0,015 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л Me (ИИ) | 227,9 (185,2; 282,9) | 319,9 (249,1; 375,0) | 257,8 (206,9; 356,6) | 317,1 (267,7; 380,1) | 288,0 (216,9; 355,0) | p<0,0001 p1, 2<0,0001 p1, 4=0,002 |
| Глюкоза, ммоль/л Me (ИИ) | 5,11 (4,71; 5,56) | 5,39 (4,86; 5,93) | 5,64 (5,20; 6,20) | 6,38 (5,60; 7,45) | 5,40 (4,92; 6,05) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p1, 3<0,0001 p2, 3=0,013 p2, 4<0,0001 |
| Гликированный гемоглобин,% Me (ИИ) | 5,35 (4,83; 5,63) | 5,61 (5,27; 5,92) | 5,90 (5,25; 6,50) | 5,60 (5,10; 6,75) | 5,57 (5,10; 6,05) | p=0,001 p1, 2=0,007 p1, 3=0,002 p1, 4=0,002 |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 Me (ИИ) | 77,0 (68,5; 90,0) | 73,0 (65,0; 89,0) | 57,0 (50,3; 74,2) | 62,0 (54,0; 73,0) | 70,0 (60,0; 84,5) | p<0,0001 p1, 3<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 3<0,0001 p2, 4<0,0001 |
| АСБ в сонных артериях, n (%) | 53 (54,1) | 139 (76,4) | 75 (74,2) | 99 (86,1) | 366 (73,8) | p<0,0001 p1, 2=0,001 p1, 3=0,006 p1, 4<0,0001 |
| Максимальный стеноз сонных артерий,% Me (ИИ) | 20,0 (0,00; 25,0) | 25,0 (20,0; 30,0) | 29,0 (0,00; 36,0) | 35,0 (29,0; 45,0) | 25,0 (0,00; 35,0) | p<0,0001 p1, 2=0,001 p1, 3<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4=0,001 |
| Стенозы сонных артерий ≥50%, n (%) | 1 (1,02) | 2 (1,09) | 9 (8,91) | 26 (22,6) | 38 (7,66) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4=0,048 |
| АСБ в артериях нижних конечностей, n (%) | 21 (21,4) | 115 (63,2) | 59 (58,4) | 92 (80,0) | 287 (57,8) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p1, 2<0,0001 p1, 3<0,0001 p2, 4=0,004 p3, 4=0,003 |
| Стенозы артерий нижних конечностей ≥50%, n (%) | 0 (0,00) | 1 (0,55) | 0 (0,00) | 33 (28,7) | 34 (6,85) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4<0,0001 |
| АСБ в одном сосудистом бассейне, n (%) | 42 (42,8) | 67 (36,8) | 32 (31,7) | 23 (20,0) | 164 (33,1) | p=0,003 p1, 4=0,008 p2, 4=0,043 |
| АСБ в двух сосудистых бассейнах, n (%) | 17 (17,3) | 94 (51,6) | 51 (50,5) | 84 (73,0) | 246 (49,6) | p<0,0001 p1, 4<0,0001 p1, 2<0,0001 p1, 3<0,0001 p2, 4<0,0001 p3, 4=0,008 |
Примечание. Me — медиана; ИИ — интерквартильный интервал; ИМТ — индекс массы тела; ПИК — постинфарктный кардиосклероз; СД — сахарный диабет; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система; ОХС — общий холестерин; ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ — триглицериды; ВчСРБ — высокочувствительный С-реактивный белок; АСБ — атеросклеротические бляшки; ССР — сердечно-сосудистый риск.
Рис. 1. Результаты дуплексного сканирования сонных артерий у пациентов с различным статусом сердечно-сосудистого риска. АСБ — атеросклеротические бляшки.
Рис. 2. Результаты дуплексного сканирования артерий нижних конечностей у пациентов с различным статусом сердечно-сосудистого риска. АСБ — атеросклеротические бляшки.
Следует отметить, что каротидные АСБ выявлены у 54,1% пациентов низкого ССР и у 76,4% — умеренного ССР. При этом частота выявления каротидных АСБ у пациентов умеренного ССР не отличалась от таковой у пациентов высокого и очень высокого ССР.
АСБ в артериях нижних конечностей встречались существенно реже (57,8% по сравнению с 73,8%), чем в сонных артериях, особенно у пациентов низкого ССР (23,5% по сравнению с 54,1%). Пациенты умеренного и высокого ССР были сопоставимы по частоте поражения артерий нижних конечностей.
На рис. 3 представлено распределение пациентов различного ССР по количеству сосудистых бассейнов с АСБ. По мере повышения ССР отмечалось увеличение доли лиц с АСБ в двух сосудистых бассейнах с соответствующим снижением доли пациентов с поражением одного бассейна. Среди пациентов низкого ССР АСБ по меньшей мере в одном сосудистом бассейне выявлены у 65,3%. Частота поражения одного и двух сосудистых бассейнов у пациентов умеренного ССР статистически значимо не отличалась от таковой у пациентов высокого ССР.
Рис. 3. Количество пораженных сосудистых бассейнов у пациентов с различным статусом сердечно-сосудистого риска. АСБ — атеросклеротические бляшки.
Половые особенности атеросклеротического поражения сонных артерий и АНК представлены на рис. 4, 5.
Рис. 4. Атеросклеротическое поражение одного сосудистого бассейна у пациентов с различным статусом сердечно-сосудистого риска в зависимости от пола.
Рис. 5. Атеросклеротическое поражение двух сосудистых бассейнов у пациентов с различным статусом сердечно-сосудистого риска в зависимости от пола.
Таким образом, у мужчин и женщин низкого и умеренного ССР поражение одного и двух сосудистых бассейнов наблюдалось с сопоставимой частотой. Однако по мере увеличения ССР отмечено преобладание мультифокального поражения у мужчин, которое у пациентов группы высокого ССР становилось статистически значимым. Соответственно этому, у женщин высокого риска статистически значимо чаще, чем у мужчин, выявляли поражение одного сосудистого бассейна. При этом у женщин, в отличие от мужчин, поражение одного и двух сосудистых бассейнов наблюдалось с одинаковой частотой, и лишь у пациентов группы очень высокого риска преобладал мультифокальный характер поражения.
Обсуждение
Неинвазивная визуализация атеросклероза является ценным инструментом персонифицированной оценки ССР, поскольку позволяет на уровне конкретного пациента оценить кумулятивное бремя факторов риска как известных, так и не подлежащих рутинной оценке в клинической практике [17]. Высокое бремя бессимптомного атеросклероза в общей популяции свидетельствует в пользу более широкого использования визуализирующих методик в рамках оценки ССР [18, 19]. Основными результатами представленного исследования являются следующие: 1) среди пациентов 40—64 лет низкого ССР атеросклеротическое поражение как минимум одного сосудистого бассейна выявлено в 65,2% случаев, среди пациентов умеренного ССР — в 88,5% случаев; 2) не выявлены статистически значимые различия между пациентами умеренного и высокого ССР в частоте поражения сонных артерий, артерий нижних конечностей, а также мультифокального поражения; 3) у мужчин высокого ССР по сравнению с женщинами чаще наблюдалось мультифокальное поражение периферических артерий (76,3% по сравнению с 34,9%; p<0,0001).
Частота обнаружения атеросклероза в периферических артериях у пациентов низкого и умеренного ССР в представленном исследовании была несколько выше (примерно на 10—15%) по сравнению с данными, полученными в исследовании АТЕРОГЕН-Иваново [12]. Вероятно, частично это связано с различным бременем традиционных кардиоваскулярных факторов риска. В исследовании ILERVAS (Assessing the Prevalence of Subclinical Vascular Disease and Hidden Kidney Disease), включавшем 8 330 пациентов среднего возраста, низкого и умеренного ССР, проживавших в провинции Льейда (Испания), атеросклероз по меньшей мере в одном из двух сосудистых бассейнов (сонные артерии и бедренные артерии) выявлен в 71,4% случаев, в обоих — в 33,1% случаев [20], что согласуется с полученными нами данными (78,2 и 39,6% соответственно). Следует отметить, что в исследовании ILERVAS феморальный атеросклероз встречался чаще каротидного (55,0% по сравнению с 49,5%), что наблюдалось главным образом у мужчин (66,7% по сравнению с 54,6%), но не у женщин (44,8% по сравнению с 45,0%). Подобная тенденция также установлена в исследованиях PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) и AWHS (Aragon Workers’ Health Study) [21, 22]. Напротив, в представленной работе, как и в исследовании АТЕРОГЕН-Иваново, каротидный атеросклероз выявляли чаще феморального.
В исследовании AWHS при меньшей частоте выявления АСБ хотя бы в одном сосудистом бассейне у пациентов низкого и умеренного риска по сравнению с полученными нами данными (56,9 и 65,3%; 74,9 и 88,5% соответственно) частота мультифокального поражения (более 2 сосудистых территорий согласно принятым критериям) составляла 31,0 и 49,6% соответственно. Использование различных критериев мультифокального поражения затрудняет прямое сравнение полученных результатов. Тем не менее это свидетельствует в пользу высокой распространенности поражения нескольких сосудистых территорий у пациентов низкого и умеренного ССР.
Основным резервом снижения общей смертности в России является снижение смертности от ССЗ мужчин всех возрастов и женщин старшего трудоспособного возраста [23]. Высокое бремя бессимптомного атеросклероза у мужчин и женщин старше 40 лет, исходно имеющих низкий и умеренный ССР, детерминирует развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц трудоспособного возраста, не имеющих показаний к инициации гиполипидемической терапии. Это обусловливает необходимость более широкого использования методов визуализации бессимптомного атеросклероза. Следует отметить, что использование дополнительных методов исследования, в том числе визуализирующих, у пациентов с артериальной гипертензией с целью оценки бессимптомного поражения органов-мишеней также позволяет реклассифицировать более 73% пациентов умеренного ССР в категорию высокого ССР [24]. На наш взгляд, это подчеркивает условность категории умеренного ССР в странах с высокой смертностью от ССЗ [25].
Заключение
У пациентов в возрасте 40—64 лет низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска поражение как минимум одного сосудистого бассейна выявлено в 65,2 и 88,5% случаев соответственно. При этом не было статистически значимых различий между пациентами умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска в частоте поражения сонных артерий, артерий нижних конечностей, а также мультифокального поражения. У мужчин высокого сердечно-сосудистого риска по сравнению с женщинами чаще наблюдалось мультифокальное поражение периферических артерий (76,3 и 34,9%; p<0,0001).
Участие авторов: концепция и дизайн — В.В. Генкель, И.И. Шапошник; сбор и обработка материала — В.В. Генкель, Е.В. Лебедев, А.О. Салашенко, Л.Р. Пыхова, В.А. Сумеркина; статистическая обработка данных — В.В. Генкель, А.С. Кузнецова; написание текста — В.В. Генкель; редактирование — В.В. Генкель, Е.В. Лебедев, А.О. Салашенко, Л.Р. Пыхова, В.А. Сумеркина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.