Введение

Неуклонный рост и распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) приводит к увеличению смертности, частоты повторных госпитализаций и инвалидизации населения [1]. Более ¹/₂ повторных госпитализаций обусловлены плохой приверженностью терапии, невозможностью своевременного наблюдения у врача, неадекватным обучением пациента основам самоконтроля и самопомощи во время и после выписки из стационара по поводу декомпенсации ХСН [2].

В настоящее время растет интерес к использованию мобильных приложений для динамического наблюдения за состоянием пациентов с хроническими заболеваниями. Доказаны эффективность и польза телемедицинского мониторинга для больных с ХСН [3].

Цифровизация здравоохранения приводит к активному внедрению телемедицинских технологий, что не всегда соотносится со степенью цифровой готовности как медицинского сообщества, так и пациентов. При этом отдельных исследований по изучению цифровой готовности в обеих этих когортах «конечных» пользователей и потребителей телемедицинских технологий не проводилось.

В рамках настоящего исследования перед нами стояла задача изучить, насколько пациенты с сердечной недостаточностью готовы к более широкому внедрению телемедицинских сервисов при оказании им медицинской помощи. Для этого изучали уровень их цифровой готовности. В контексте внедрения цифровых технологий это означает, что пациент согласен и (или) желает использовать предлагаемые ему цифровые решения и понимает, как это можно сделать, а также чувствует безопасность и надежность их использования.

Цель исследования — изучить цифровую готовность пациентов с ХСН к самоконтролю с применением телемедицинских технологий и факторы, влияющие на нее.

Материал и методы

Исследование проведено на основе анализа результатов опроса пациентов межрайонного центра ХСН на базе ГАУЗ СО «ЦГБ №20» Екатеринбурга. Анкетирование включало оценку когнитивных способностей больных по валидизированному опроснику Mini-Cog [4], оценку способности больных к самопомощи по валидизированной шкале EHFScBS-9 [5]и опрос по специально разработанной авторами анкете по изучению цифровой готовности. На веб-платформе была разработана онлайн-анкета по оценке цифровой готовности, состоящая из 21 вопроса. Опрос проводили в комбинированном формате: онлайн в поликлинике и стационаре и очно в стационаре ГАУЗ СО «ЦГБ №20». Анкетирование прошли 54 респондента, имеющих установленный ранее либо впервые выявленный диагноз ХСН (в исследование включали пациентов со II стадией ХСН (по Василенко—Стражеско IIa и IIб стадия и II—III функциональным классом по NYHA).

Статистический анализ данных осуществляли с использованием MS Excel 2021 и jamovi. Описание количественных признаков выполняли с помощью оценки медианы и межквартильного размаха (Me [25%; 75%]). Качественные показатели представлены в виде абсолютных чисел и доли (%) от общего числа. Нормальность распределения определяли с использованием критерия Шапиро—Уилка. Сравнение двух независимых групп по качественному признаку проводили путем проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов с помощью критерия c² Пирсона, сравнение количественных признаков в двух независимых группах — с помощью метода Манна—Уитни. При попарном сравнении использовали поправку Бонферрони. Для исследования корреляционной связи и силы взаимодействия между признаками применяли коэффициент корреляции Спирмена (r). При проверке нулевой гипотезы различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Анкета по изучению цифровой готовности пациентов с ХСН включает в себя три блока (I, II, III): по оценке цифровых компетенций (3 вопроса); блок по изучению цифровой грамотности (5 вопросов); блок по оценке цифрового доверия (2 вопроса); а также вопросы о наличии гаджетов, постоянного доступа в Интернет, об уровне образования, месте проживания, статусе (пенсионер/работающий). Всего в анкету входит 21 вопрос.

В таблице представлены вопросы анкеты по трем блокам.

Анкета по изучению цифровой готовности пациентов с ХСН

Для оценки результатов опроса по цифровой готовности пациентов с ХСН использовали следующую методику: для каждого блока (I, II, III) оценивали общее число вопросов, имеющих ответ «да». При наличии более 50% вопросов из каждого блока с ответом «да» делали вывод о высоком уровне цифровых доверия/грамотности/компетентности. Соответственно, если респондент отвечал «да» менее чем в 50% вопросов каждого блока (I, II, III), делали вывод о низком уровне цифровых доверия/грамотности/компетентности.

Средний возраст опрошенных пациентов с ХСН составил 64 [54;81] года (19—91 год), женщины составили 55,6% (30 пациентов), мужчины — 44,4% (24 пациента). Среди всех респондентов 87% (47 пациента) были проанкетированы в стационаре, 13% (7) проходили опрос онлайн (рассылка пациентам с ХСН, состоящим под дистанционным диспансерным наблюдением).

Из числа респондентов 62,5% находились на пенсии и не работали, 25% относились к трудоспособному возрасту и работали, 10,4% были трудоспособного возраста и не работали. При этом 37,5% опрошенных имели среднее специальное образование, 31,3% — среднее образование, 31,3% — высшее образование. Среди респондентов в городе проживали 89,6% (43 пациентов), 10,4% (11) — в поселке/деревне. Все опрошенные имели мобильный телефон, при этом большая часть — более одного устройства (смартфон и планшет/ноутбук). Наличие гаджетов отражено на рис. 1. Среди опрошенных 39,6% респондентов не имели постоянного доступа к сети Интернет (или умели им пользоваться), остальная часть пациентов с ХСН имела доступ в Интернет через мобильный телефон (29,2%), через мобильный или стационарный компьютер (31,2%).

Рис. 1. Распределение ответов пациентов на вопросы о владении электронными устройствами.

1 — имеют кнопочный телефон; 2 — имеют смартфон; 3 — имеют стационарный или мобильный компьютер (ноутбук, планшет).

Следующим этапом работы был анализ блоков цифровой компетентности, цифровой грамотности и цифрового доверия. При анализе I блока анкеты (цифровая компетентность) выявили, что в повседневной жизни 60,4% респондентов не пользуются электронной почтой, 64,6%не используют социальные сети, 56,3% — не используют приложения на смартфоне. Ответили отрицательно на все вопросы этого блока 25,9% пациентов (не владеют ни одним цифровым навыком), однако 27 (56,3%) пациентов использовали мессенджеры в повседневной жизни. На рис. 2 представлены результаты анализа цифровых компетенций в рассматриваемой когорте пациентов.

Рис. 2. Анализ уровня цифровых компетенций респондентов.

Умение с помощью мобильного устройства или персонального компьютера: 1 — совершать аудио- или видеозвонок; 2 — отправлять электронную почту; 3 — отправлять изображение или файл; 4 — совершать покупку или оплату онлайн; 5 — заказывать государственную или муниципальную услугу (например, запись на прием к врачу, на вакцинацию или другое); 6 — заказывать авиа- или ЖД-билеты; 7 — отслеживать почтовое отправление.

В целом можно отметить низкий уровень цифровых компетенций у пациентов с ХСН: 87,5% пациентов никогда не использовали Единый портал государственных услуг, 97,9% никогда не пользовались телемедицинской консультацией врача, 91,7% не пользуются мобильными приложениями для контроля за здоровьем. Однако у 81,2% пациентов среди ближайшего окружения есть лица, которые готовы помочь в осуществлении телемедицинской услуги.

При анализе взаимосвязей оказалось, что уровень цифровых компетенций зависит от возраста (r= –0,575; p<0,001), он также оказался выше в группе работающих пациентов (r=0,499; p<0,001), у пациентов трудоспособного возраста (r=0,628; p<0,001), у тех, кто имеет постоянный доступ в Интернет (r=0,546; p<0,001) и смартфон (в сравнении с пациентами с кнопочным телефоном или без него) (r=0,504; p<0,001).

Во II блоке (цифровая грамотность) оценивали ответы респондентов на четыре вопроса. На рис. 3 представлены результаты анализа информированности пациентов о цифровизации здравоохранения. Из рис. 3 видно, что наименее всего пациенты с ХСН осведомлены о возможности получить телемедицинскую консультацию и о возможности использования мобильных приложений для контроля за своим заболеванием (39,6 и 35,4% соответственно). При изучении связи уровня цифровой грамотности с половозрастными и социальными факторами достоверных различий выявить не удалось.

Рис. 3. Результаты анализа уровня информированности пациентов с ХСН о цифровизации здравоохранения.

1 — информированы о проведении программы цифровизации здравоохранения; 2 — информированы о возможности получить медицинскую услугу в цифровом виде; 3 — информированы о возможности получить телемедицинскую консультацию по полису обязательного медицинского страхования; 4 — знают о существовании мобильных приложений для контроля за хроническими неинфекционными заболеваниями.

Исходя из данных анализа III блока анкеты (цифровое доверие), уровень доверия к цифровым технологиям в системе здравоохранения у пациентов с ХСН высокий: 64,6% респондентов готовы обмениваться по защищенному каналу информацией, содержащей данные о состоянии здоровья; 54,2% пациентов хотят получать консультацию врача с помощью мобильных приложений, персональных компьютеров; 64,6% опрошенных считают, что телемедицинские технологии применимы в медицине. Остальная часть опрошенных нуждается в непосредственном контакте с врачом, в личном присутствии, считает, что в их возрасте нет необходимости использования информационных технологий и возможности обучения базовым цифровым компетенциям. Также некоторые пациенты уверены в том, что медицинские сервисы будут платными. Такие комментарии были даны пациентами при очном заполнении анкет в стационаре.

Через цифровой контур пациенты хотели бы передавать информацию о самочувствии в процессе лечения, получать направления на обследования, госпитализацию, информационные материалы, повторные консультации по результатам обследования, напоминания о прохождении профосмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, сообщать параметры здоровья, полученные при измерении домашними медицинскими приборами (рис. 4).

Рис. 4. Результаты опроса пациентов о возможных направлениях использования телемедицинских технологий.

При анализе связей оказалось, что уровень цифрового доверия зависит от возраста (r= –0,570; p<0,001), он также оказался выше в группе работающих пациентов (r=0,3; p=0,037), у пациентов трудоспособного возраста (r=0,33; p=0,021), у тех, кто имеет постоянный доступ в Интернет (r=0,39; p=0,007) и смартфон (r=0,49; p<0,001).При попарном анализе цифровых компетентности, грамотности и доверия оказалось, что при высоком уровне цифровых компетенций растет уровень цифрового доверия (r=0,362; p=0,012).

Для выявления факторов, влияющих на уровень цифровой готовности пациентов с ХСН, были изучены когнитивный статус по опроснику Mini-Cog и уровень способности пациентов с ХСН к самопомощи по шкале EHFScBS-9.

Средний общий балл по европейской шкале самопомощи пациентов с ХСН EHFScBS-9 составил 28,5 [24,0; 32,8], 83% проанкетированных пациента имели балл выше 22,5, что говорит о низком уровне самопомощи, и лишь 17% имели более низкий балл по данной шкале и более высокую способность к самопомощи соответственно. Следовательно, большая часть пациентов имеют низкую самостоятельность в части контроля симптомов своего заболевания и проведения самостоятельного ежедневного мониторинга показателей здоровья, а также нуждаются в дополнительном информировании о своем заболевании.

Результаты тестирования на определение когнитивного дефицита у исследуемой группы представлены на рис. 5. Средняя оценка по опроснику Mini-Cog составила 4 [3; 5] балла. При этом 38% пациентов имели от 1 до 3 баллов (низкий) и 62% — сохранный уровень когнитивных функций. При исследовании корреляционных взаимосвязей было выявлено, что с увеличением возраста проанкетированных больных ассоциировался более низкий балл по опроснику Mini-Cog, что свидетельствует о снижении когнитивных функций у пожилых пациентов (r= –0,495; p<0,001). Зависимости от пола, образования и места проживания установлено не было, однако оказалось, что когнитивный уровень выше у лиц трудоспособного возраста (r= –0,475; p=0,001) и у пациентов, которые имеют доступ в Интернет (r=0,348; p=0,017).

Рис. 5. Общий балл респондентов по опроснику Mini-Cog.

У пациентов, не способных к самопомощи, исходя из балла по шкале EHFScBS-9, и с низким баллом по шкале Mini-Cog наблюдались низкие уровни цифровой грамотности, цифрового доверия и цифровых компетенций, однако достоверных различий выявлено не было.

Полученные в пилотном исследовании данные об уровне цифровой готовности требуют проведения дальнейших исследований этого показателя на более крупных выборках пациентов с разными заболеваниями для поиска достоверных различий и статистически значимых взаимосвязей.

Обсуждение

В современном мире растет спрос на цифровую медицину, персонифицированные продукты, которые будут ориентированы на потребности пациентов, в том числе отказ от очного обращения в медицинскую организацию в тех ситуациях, когда цифровые помощники могут обеспечить адекватную замену медицинской помощи без потери ее качества [6].

В настоящем исследовании большая доля пациентов с ХСН не имели выраженного когнитивного дефицита, однако в ряде исследований указывается на наличие сниженных когнитивных функций у этой категории больных. Так, А.А. Зарудский и соавт. [7] по результатам своего исследования сделали вывод о том, что ХСН является одним из главных факторов когнитивной дисфункции.

В соответствии с результатами настоящего анкетирования пациенты с ХСН имеют современные средства связи, но у 40% из них нет доступа к сети Интернет. Согласно данным публикаций, 96% пациентов с ХСН, средний возраст которых составляет 70,9 года, имеют мобильный телефон, 87% респондентов пользуются смартфоном, что позволяет загружать мобильные приложения, и 83% владельцев мобильных телефонов отмечают, что они пользуются своим телефоном ежедневно или несколько раз в день. Таким образом, частое использование смартфона позволяет осуществлять лечение таких пациентов с помощью мобильных приложений [8, 9]. Среди исследованной когорты 100% пациентов имели телефон, 62,5% — компьютер/планшет, что говорит о теоретической возможности внедрения цифровых технологий в этой группе.

Однако значимым фактором является умение пользоваться мобильными приложениями. Результаты исследований демонстрируют, что по мере увеличения возраста число пациентов, обладающих этим навыком, уменьшается [10]. В настоящем исследовании средний возраст пациентов составил 64 [54; 81] года, и среди них 25,9% пациентов не владели ни одним цифровым навыком.

Пациенты с ХСН, вне зависимости от возраста, имеют доступ к современным средствам связи — смартфонам, планшетам либо компьютерам. Это говорит о том, что у них есть возможность следить за своим здоровьем, используя тот или иной девайс с необходимыми приложениями. Простота таких приложений играет большую роль ввиду возраста респондентов. Также следует отметить, что не все пациенты доверяют современным приложениям. Любое внедрение новых цифровых приложений должно включать в себя четкие инструкции для их пользователей [10], что согласуется с результатами настоящего исследования.

Результаты работ зарубежных авторов по оценке уровня самопомощи пациентов с ХСН сопоставимы с полученными в настоящем исследовании данными, показано, что способность к самопомощи у пациентов с ХСН остается низкой во всех странах мира [11—16]. Низкая осведомленность пациентов с ХСН о своей болезни (по данным шкалы самопомощи) влечет за собой более низкие уровни приверженности терапии и цифровой готовности. В этой связи особенно остро встает вопрос об обучающих программах для пациентов с ХСН и их родственников.

Другим не менее важным аспектом успешности внедрения цифровых технологий в медицину является цифровая готовность пациентов [17]. Так, по данным исследования цифровой готовности населения России [18], 85% взрослых (18—75 лет) доверяют цифровым сервисам государства, созданным на порталах госуслуг, МФЦ, ФНС России, ГИБДД. Высокий кредит цифрового доверия населения может стать драйвером не только цифровой трансформации государственного сектора в России, но и социально-экономического роста страны в целом. Чем выше уровень цифрового доверия, тем чаще человек использует цифровые сервисы и технологии. Использованная в приведенном исследовании анкета, призванная определить уровень цифровой готовности населения России в целом, с трудом экстраполируется на больных, тем более с сердечной недостаточностью. Она содержит более 50 вопросов, сложна в заполнении и интерпретации. Именно это побудило авторов настоящей статьи к разработке первой анкеты по изучению цифровой готовности среди больных с ХСН.

По данным настоящего исследования, у больных с ХСН при исходно низком уровне медицинской грамотности, умеренном когнитивном дефиците и низких уровнях цифровой грамотности и компетенций имелся высокий уровень цифрового доверия. В данной части требуется проведение дополнительных исследований на более широкой выборке больных и, возможно, расширение опросника в части вопросов, касающихся изучения цифрового доверия, поскольку высокий уровень цифрового доверия может быть связан с крайне низкой осведомленностью о рисках, возникающих при пользовании цифровыми технологиями.

Повышение уровня цифрового доверия пациентов с ХСН будет значительно улучшать результативность оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. На клинические результаты лечения ХСН в стране также влияет динамика расходов на медицинское обслуживание, которые снижаются при использовании мобильных технологий за счет уменьшения потребности личного контакта пациента с медицинскими работниками, предотвращения повторных госпитализаций и улучшения прогноза пациентов [19].

По мнению авторов исследования [20], успех при внедрении телемедицинских технологий в нашей стране будет неразрывно связан с уровнем цифровой готовности пациентов. Также, как и медицинскую грамотность, ее необходимо повышать, совершенствовать. Для этого в будущем будут разрабатываться обучающие программы, позволяющие усиливать компетенции пациентов во владении цифровыми сервисами в сфере здравоохранения [21], а также должна совершенствоваться нормативно-правовая база для осуществления телемедицинских технологий на основе научного подхода, системного обеспечения безопасности и качества [22].

Выводы

1. Требуются разработка специальных программ по повышению уровня цифровой грамотности и цифровых компетенций пациентов с ХСН и более активное привлечение родственников (иных лиц из близкого круга) для улучшения имеющихся цифровых навыков.

2. Исходный уровень цифровой готовности у больных с ХСН свидетельствует о возможности широкого применения телемедицинских технологий у пациентов среднего возраста, преимущественно женского пола, имеющих сохранные когнитивные функции.

3. В изученной когорте пациентов с ХСН уровень цифровой грамотности и цифровых компетенций по отдельным позициям был низким; уровень доверия пациентов с ХСН к цифровым технологиям — высоким; готовность пациентов с ХСН к активному внедрению телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи является высокой.

Для получения полной картины о цифровой готовности пациентов с ХСН требуется проведение более масштабных исследований.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Исаева, А.Е. Демкина, А.В. Владзимирский, О.Г. Смоленская; сбор и обработка материала — К.С. Краснова, Ю.Ш. Тагоев, Е.И. Широкова; статистический анализ данных — А.В. Исаева, А.Н. Коробейникова; написание текста — А.В. Исаева, А.Н. Коробейникова; редактирование — А.В. Владзимирский, О.Г. Смоленская.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.