Введение
За последние пять десятилетий ожирение разрослось до масштабов эпидемии, причем за это время количество пациентов значительно увеличилось по всему миру [1]. Более 640 млн человек имеют ожирение, что составляет примерно около 13% взрослого населения [2]. Эпидемия ожирения растет не только в развивающихся странах, 62% всех взрослых с ожирением проживают в странах с низким и средним уровнем дохода [3]. Ожирение связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и некоторых видов онкологических заболеваний, а также с увеличением общей смертности [4]. Известно, что даже незначительное снижение массы тела (около 5%) эффективно в уменьшении бремени сопутствующих заболеваний, вызванных или усугубленных ожирением [5].
Ожирение — это сложное состояние, при котором имеются многочисленные сопутствующие факторы [6], и вопреки распространенному мнению, данная проблема не может быть решена просто с помощью советов людям уменьшить потребление жирной пищи и увеличить физическую активность. Ожирение является многофакторным, хроническим, рецидивирующим заболеванием, при котором необходимо длительное лечение с постоянной поддержкой [7]. Однако имеющиеся на сегодняшний день стратегии, направленные на снижение бремени ожирения, по-прежнему предлагают вмешательства с акцентом на диете и физических упражнениях [8], которые часто оказываются безуспешными в долгосрочной перспективе [9].
Сложности в лечении пациентов с ожирением
Методы лечения ожирения, основанные на рекомендациях, включая интенсивную поведенческую терапию, фармакотерапию и бариатрическую хирургию, в подавляющем большинстве случаев используются недостаточно широко. Согласно данным Национального исследования состояния здоровья и питания за 2011—2018 гг., только 19,6% пациентов с избыточной массой тела (ИзМТ) и 57,5% пациентов с ожирением сообщили о том, что за предыдущие 12 месяцев получали консультации по управлению весом у врача-специалиста [10]. Только 1—2% пациентов с ИзМТ или ожирением лечатся с помощью фармакотерапии [11]. Несмотря на эффективность, бариатрические операции проводят только около 1% пациентов, соответствующих критериям [11]. Известные препятствия для использования этих методов лечения и для эффективного долгосрочного контроля массы тела в целом включают ограниченный доступ к специализированной помощи, а также ее высокую стоимость. Дефицит медицинских работников, прошедших обучение в области медицины ожирения, представляет собой серьезное препятствие для оказания эффективной помощи [12]. Географические барьеры, особенно в сельской местности, еще больше ограничивают доступ к медицинской помощи [12, 13], который также может быть ограничен в связи с нехваткой времени и относительно низким приоритетом лечения ожирения во время посещений учреждений первичной медико-санитарной помощи. В недавнем опросе только 38% пациентов с ожирением сообщили, что обсуждали план снижения веса с врачом в течение последних 6 месяцев [14]. Причина, которую чаще всего (52% случаев) называли клиницисты, не инициировавшие обсуждение снижения массы тела, заключалась в нехватке времени, отведенного для приема [14].
Еще одним препятствием для эффективного лечения является несоблюдение пациентом планов контроля массы тела. В систематическом обзоре E. Burgess и соавт. (2017) определили многочисленные детерминанты «ухода» пациентов из терапии из-за недостатка поведенческих вмешательств [15]. Основными препятствиями для изменения поведения были нехватка времени у пациента, а также физические, медицинские и социально-экономические ограничения. Более того, ожирение представляет собой хроническое состояние, патофизиологические предпосылки которого затрудняют долгосрочное поддержание массы тела и часто приводят к ее повторному набору [16]. Метаанализ долгосрочных исследований по снижению массы тела показал, что >50% потерянной массы тела восстанавливается в течение 2 лет [17], а >80% — в течение 5 лет [18]. Для решения этих проблем показано постоянное лечение (часто включающее постоянное клиническое взаимодействие), что требует значительного времени, ресурсов и расходов как для медицинских работников, так и для пациентов.
В настоящее время необходим новый подход, обеспечивающий ориентированную на пациента многопрофильную помощь, которая более точно отвечала бы потребностям каждого пациента [9].
Растущая доступность интернета за счет смартфонов открывает новые возможности для лечения ожирения, в связи с чем широкое использование телемедицинских технологий (мобильное здравоохранение) представляется многообещающим для уменьшения распространенности малоподвижного образа жизни и улучшения питания [19]. Мобильное здравоохранение может облегчить доступ к медицинским услугам для большой части населения, обеспечить гибкую и быструю обратную связь с медперсоналом и адаптацию профилактических мероприятий к потребностям пациента [20—22].
Телемедицина предлагает новые возможности для снижения барьеров [23], с которыми сталкиваются медицинские работники и пациенты, улучшение доступа к медицинской помощи и в конечном итоге улучшение долгосрочного контроля массы тела и результатов в отношении здоровья, связанных с этим фактором.
Пандемия COVID-19 привела к более быстрому расширению использования телемедицины, большинство пациентов не имели возможности или не хотели посещать медицинские учреждения. В этот период у лиц с ожирением наблюдалось увеличение жалоб, а также ухудшение нутритивного и метаболического статуса в связи с изменением образа жизни и снижением физической активности [24]. Многие люди страдали от стресса и депрессии в результате чрезмерного воздействия на них новостей о распространении COVID-19 и вынужденной социальной изоляции, что привело к увеличению частоты развития расстройств пищевого поведения, провоцирующих увеличение массы тела [25, 26].
Методы телемедицины, используемые в лечении ожирения
Видеоконференции
Видеосвязь является особенно перспективной формой телекоммуникаций в медицине. Она определяется как телекоммуникационная технология, которая позволяет осуществлять двустороннюю аудиовидеосвязь в режиме реального времени. Видеоконференции стали более распространены в неклинических областях, таких как образование и бизнес, и, вероятно, останутся таковыми. Видеосвязь предлагает множество преимуществ, в том числе для очных взаимодействий, и возможность для провайдеров проводить визуальные демонстрации, сохраняя при этом безопасность и конфиденциальность информации [27].
Телемедицина может использоваться лечащими врачами как для консультации, так и для направления на последующее лечение пациентов с ИзМТ или ожирением внутри региона их проживания и за его пределами, а также быть полезной для расширения доступа к лечению у пациентов с тяжелым ожирением, которые имеют ограничения подвижности. Более того, существует значительная потребность в специалистах, занимающихся лечением ожирения, для обслуживания пациентов, проживающих в сельской местности, поскольку там отмечается более высокий уровень распространенности тяжелого ожирения по сравнению с пациентами, проживающими в городских и пригородных районах [28, 29].
Виртуальное взаимодействие между пациентами и медицинскими работниками может быть менее дорогостоящим и более рентабельным, чем личные визиты [30], что позволяет снизить затраты на лечение ожирения. Кроме того, телемедицина может снизить расходы на здравоохранение за счет поддержки комплексного, эффективного подхода с помощью коллектива врачей и использования вспомогательного персонала. Использование виртуального консультирования снижает косвенные затраты на взаимодействие со службами здравоохранения, например, наличие свободного от работы времени для поездок на очные приемы. Сокращая время и ресурсы, необходимые для частых консультаций, телемедицина может также помочь улучшить долгосрочную приверженность пациентов к проводимой терапии.
mHealth
mHealth (мобильное здоровье) — термин, используемый для описания мобильных приложений, чат-ботов, социальных сетей и медицинской носимой электроники. Это быстро развивающаяся область цифрового здравоохранения, которая активно преобразует методы поведенческих взаимодействий, средства для контроля массы тела и позволяет вести мониторинг диеты и физической активности [31].
Приложения для здоровья
Приложения мобильного здравоохранения удобны и просты в использовании, также их преимущество заключается в достижении высокого уровня вовлеченности, которая повышает приверженность лечению и, в конечном счете, ведет к снижению и контролю массы тела [32]. Показано, что данные приложения способствуют успешному проведению поведенческих вмешательств и помогают пропагандировать физическую активность, поддерживать диету и самоконтроль питания, вести регистрацию физической активности и массы тела [32, 33].
Медицинская носимая электроника
Носимые фитнес-мониторы позволяют пользователям отслеживать целый ряд показателей здоровья, включая физическую активность, качество сна и частоту сердечных сокращений. В течение следующих нескольких лет ожидается, что на рынке появятся смарт-браслеты, которые смогут точно измерять не только физическую активность, частоту пульса и уровень кровяного давления, но и уровни кислорода и глюкозы в крови, а также ряд других биомаркеров [34].
Это должно обеспечить значительный прогресс в наблюдении за пациентами с различными заболеваниями, в том числе с ожирением и связанными с ним сопутствующими заболеваниями.
Своевременные адаптивные вмешательства
Своевременные адаптивные вмешательства (САВ) — это расширенная форма мобильного здравоохранения. Работа САВ осуществляется с использованием носимых устройств для мобильного здравоохранения и приложений. Они направлены на обеспечение правильного типа/объема поддержки в течение нужного времени за счет адаптации к индивидуальным изменениям поведения пациента. САВ используют технологии, которые динамически регулируют подход к вмешательству в зависимости от индивидуальных изменений в организме пациента в режиме реального времени [35]. Показано, что САВ способны уменьшить сидячий образ жизни и повысить физическую активность у лиц с ожирением как во взрослой популяции, так и среди детей [36, 37]. В настоящее время проводятся испытания САВ, направленных на предотвращение сбоев в здоровом пищевом поведении [38].
Искусственный интеллект и машинное обучение
За счет анализа данных электронных медицинских карт (ЭМК) пациентов с ожирением искусственный интеллект (ИИ) может способствовать более глубокому пониманию сложности ожирения, что позволит прогнозировать реакцию на различные методы лечения и, следовательно, персонализировать вмешательства [39].
Искусственный интеллект также может играть роль в поведенческих вмешательствах как часть программы по управлению массой тела — следующий шаг после САВ.
«Умные устройства»
Разработка новых интеллектуальных носимых устройств с доступом в Интернет создает инфраструктуру для сбора данных пациентов и их мониторинга в режиме реального времени, что является важной частью поведенческого лечения ожирения.
«Умные устройства» (УУ) описываются как физические объекты (или группы объектов) с датчиками, программным обеспечением и другими технологиями, дающими возможность обработки информации, которые соединяются и/или обмениваются данными с другими устройствами и системами через Интернет или другие сети связи [40]. Развитие УУ имеет большое потенциальное значение для борьбы с ожирением. Используя широкий спектр описанных выше носимых смарт-браслетов, УУ позволяют наблюдать за пациентами и вести аналитику данных в режиме реального времени. Становится возможной разработка программ персонализированного управления массой тела с помощью искусственного интеллекта. Кроме того, УУ также позволяют создавать автономные цифровые экосистемы для конкретных условий окружающей среды, что, вероятно, ускорит развитие приложений цифрового здравоохранения [41].
Результаты исследований эффективности телемедицинских технологий в лечении пациентов с ожирением
В 2015 г. G. Mateo и соавт. провели первый метаанализ, посвященный мобильным приложениям для коррекции веса, и обнаружили умеренную потерю веса –1,04 кг (95% ДИ от –1,75 до –0,34 кг; I2=41%) среди их пользователей [42]. В 2014 и 2015 гг. аналогичные результаты получены B. Khokhar и соавт. [43], M.J. Hutchesson и соавт. [44] и F. Liu и соавт. [45] после того, как они расширили критерии включения приложений в исследование, добавив электронную почту, текстовые SMS-сообщения, устройства мониторинга и смартфоны. X. Cai и соавт. получили аналогичные результаты, оценивая влияние мобильных приложений на пациентов с сахарным диабетом [46]. В 2020 г. M.M. Islam и соавт. обновили обзор литературы и расширили объем предыдущего метаанализа, проведенного G. Mateo и соавт. [42], включив больше анализов подгрупп [47].
Один из недавно опубликованных метаанализов направлен на измерение эффективности вмешательств по снижению массы тела на основе приложений для смартфонов с учетом дополнительных компонентов, доступных в мобильном приложении [48]. Как и в предыдущих метаанализах [42, 47], использование мобильных приложений привело к небольшой, однако статистически значимой потере массы тела –2,03 кг (95% ДИ от –2,57 до –1,5 кг; I2=83%) через 3 мес. Хотя мобильные приложения рекомендовали различные поведенческие стратегии, все они полагались на самоконтроль, и только 1/3 из них включала более двух функциональных стратегий. Важно, что не было никакой связи между потерей массы тела и функционалом мобильного приложения. Обзор функций мобильных приложений показал, что чаще всего использовался самоконтроль, тогда как социальная поддержка и персонализированная обратная связь использовались реже [49]. Анализ подгрупп, объединяющий дополнительные компоненты вмешательства, не связанные с мобильным приложением, продемонстрировал, что использование трекера привычек и поведенческих компонентов приложения привело к наиболее значительной потере веса до –3,77 кг (95% ДИ от –4,05 до –3,49 кг) через 6 мес. Поведенческие вмешательства с участием человека связаны с потерей массы тела на –2,63 кг (95% ДИ от –2,97 до –2,29 кг) через 6 мес [48].
В систематическом обзоре, проведенном M.L. Patel и соавт. (2021), предоставлены обширные данные о 39 клинических испытаниях, в которых самоконтроль с помощью телемедицинских технологий связан со значительным снижением массы тела [50]. Из 68 случаев ассоциации между частотой применения методик самоконтроля и потерей массы тела в 50 (74%) случаях наблюдалась положительная связь. Показано, что модальности цифрового здоровья, используемые для самоконтроля, разнообразны. Интернет является наиболее распространенным вариантом (66%) вмешательств, за ним следуют специализированные приложения (33%), носимые устройства (16%), электронные весы (12%) и SMS (12%) [50].
В систематическом обзоре 13 рандомизированных контрольных исследований (РКИ), сравнивающих эффект влияния телемедицинских вмешательств (ТМВ) по управлению массой тела, авторы обнаружили низкий уровень доказательности для z-показателя индекса массы тела (ИМТ), перцентиля ИМТ, объема талии и отношения объема талии к объему бедер. Объединенный результат модели случайных эффектов указал на незначительное влияние ТМВ на изменение z-показателя ИМТ (объединенное чистое изменение z-показателя ИМТ= –0,04; 95% ДИ 0,07, 0,00; I2=12%) [51]. Авторы пришли к заключению, что в дальнейшем хорошо спроектированные РКИ с большей продолжительностью вмешательства и с адекватным анализом статистической мощности могут предоставить более убедительные доказательства по использованию ТМВ для контроля массы тела у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Основным результатом обзора A. Triantafyllidis и соавт. (2020) являются данные о том, что вмешательства с компьютеризированной поддержкой принятия решений, основанные на таких технологиях, как подсчет электронных рекордов здоровья или мобильные приложения для выработки поведенческих стратегий, оказались полезными для детей и их опекунов. В этом контексте пациенты с ИзМТ и ожирением могут эффективно повысить свою самооценку и снизить вес за счет личного поощрения за изменение поведения в отношении здоровья, постановку целей и обучение, в то время как специалисты здравоохранения могут быть наделены полномочиями соблюдать клинические рекомендации по лечению ожирения в основном за счет контроля ИМТ с помощью компьютеризированных оповещений. Кроме того, доказано, что методы машинного обучения (ММО) позволяют получить полезные знания из больших объемов данных, содержащих демографическую, клиническую и поведенческую информацию, тем самым помогая лицам, осуществляющим уход, прогнозировать или диагностировать ожирение [52].
В исследовании M. Safaei и соавт. (2021) рассмотрены ММО, используемые для прогнозирования ожирения. Данный обзор показал, что ММО в настоящее время регулярно используются в исследованиях ожирения [53]. Этот аспект остается перспективным направлением исследований, потому что ММО могут обеспечить гораздо более надежную точность прогнозирования, чем те методы, в которых используются простые статистические методы, такие как линейная регрессия.
В исследовании B.G. Tchang и соавт. (2022) у пациентов, принимавших препараты для лечения ожирения, наблюдение за которыми велось в течение 6 месяцев с помощью ТМТ (видеосвязь) в сочетании с личными визитами к врачу (гибридная форма наблюдения), отмечалась клинически значимая потеря массы тела [54]. Авторы продемонстрировали, что в когорте пациентов, получавших консультации с использованием ТМТ, было больше встреч с врачами, чем при очном и гибридном наблюдениях.
Интересные данные получены в исследовании Б.Э. Горного и соавт. (2022), которые анализировали результативность информационных технологий в программе снижения массы тела. Доля участников, масса тела которых снизилась на 5% и более, в группе eHealth составила 33,3% (n=20), в группе Telegram — 7,7% (n=18). Авторы пришли к выводу о незначительном эффекте профилактического вмешательства в формате групповой поддержки [55].
В России проведено многоцентровое рандомизированное исследование пациентов с ИзМТ, которые в течение 6 месяцев получали персонифицированное профилактическое консультирование с помощью мобильного приложения «Доктор ПМ» (чат-бот с текстовыми сообщениями) [56]. При опросе 406 человек выявлено, что уровень удовлетворенности пациентов выше среди женщин, у пациентов старших возрастных групп и среди сельского населения [57].
Более частое взаимодействие со специалистами, консультирующими по вопросам изменения образа жизни, позволяет прогнозировать у таких пациентов большую потерю массы тела [58], таким образом, ТМТ могут быть жизнеспособной стратегией для поддержания более частого взаимодействия между пациентом и врачом за счет устранения барьеров в получении помощи (например, время в пути, возможность посещать медицинское учреждение только в свободное от работы время) [59].
Заключение
На сегодняшний день избыточная масса тела и ожирение являются значительной проблемой общественного здравоохранения. Медицинская помощь за счет телемедицины, мобильного здравоохранения и своевременных адаптивных вмешательств может уменьшить барьеры в использовании эффективных стратегий поддержания приверженности пациентов программам по снижению массы тела.
Имеющиеся в настоящее время стратегии контроля и мониторинга пациентов с избыточной массой тела и ожирением с помощью телемедицины показали хорошие результаты. Использование электронной почты, текстовых сообщений, веб-сайтов или телефонных звонков приводит к снижению массы тела пациента на 5—10% и к более удовлетворительным результатам при добавлении стратегий самоконтроля. Даже такие незначительные изменения массы тела (на 5—10%) приводят к уменьшению метаболических осложнений, связанных с ожирением.
Профилактика ожирения должна быть многогранной, и очень важно, чтобы она активно вовлекала пациентов. От потенциальных направлений методов профилактики ожирения до их развития и реализации необходимо учитывать особенности быта пациентов. Следует помнить, что профилактика и эффективность лечения ожирения в значительной степени зависят от изменения образа жизни, в чем может помочь использование современных телемедицинских технологий. И хотя они не заменят физического посещения медицинских учреждений в будущем, но будут по-прежнему использоваться в качестве дополнительного инструмента, помогающего людям в борьбе с различными заболеваниями, в том числе и с избыточной массой тела и ожирением.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.А. Дадаева, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — В.А. Дадаева, В.Л. Столяр; написание текста — В.А. Дадаева; редактирование — В.Л. Столяр, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.