Введение
Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию в любом возрасте является важнейшим элементом политики устойчивого развития, провозглашенной ООН [1]. В последние десятилетия происходит переход системы здравоохранения на пациентоориентированность, когда в центре внимания находится пациент, его нужды и запросы [2]. По заявлению Института медицины, ориентированность на пациента является одной из основных целей системы здравоохранения XXI века. Такой подход требует проявления сочувствия и сострадания со стороны медицинских работников и лиц, занятых в системе здравоохранения, а также их чуткости и внимательности к ценностям, потребностям и предпочтениям пациента [3].
Медицина, ориентированная на пациента, перекликается с клиентоориентированностью в бизнес-подходах, при реализации которых удовлетворенность клиентов является приоритетной. В рамках оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) следует учитывать пациентов как клиентов, а медицинские организации — как поставщиков медицинских услуг [4]. При этом удовлетворенность пациентов может рассматриваться как фактор повышения качества медицинской помощи [2].
С одной стороны, для здравоохранения важно повышать удовлетворенность пациентов оказываемой им медицинской помощью, с другой стороны, важно также не завышать стоимость медицинских услуг и иные расходы, связанные с их предоставлением. Так появляется конфликт между обязанностями врача перед своими пациентами и обязанностями врача перед медицинской организацией, в которой он работает, а также государственной системой здравоохранения в целом [2, 5].
Кроме того, лечащие врачи могут иметь неправильное представление о потребностях своих пациентов, а пациенты могут не понимать задачи и возможности врачей первичного звена здравоохранения [6, 7]. В исследовании, проведенном в Великобритании, показано, что врачи и пациенты имеют разное представление о «хорошем» врачебном приеме. Для пациентов чувство доверия и безопасности при получении первичной медико-санитарной помощи зависят от складывающихся взаимоотношений с их лечащим врачом. Зачастую пациенты ставят свой психологический и эмоциональный комфорт выше, чем качественно оказанную медицинскую помощь, в то время как врачи занимают противоположную позицию [8].
Аналогичные результаты получены в рамках проекта PREFeR (PRioritiEsForResearch), проведенного в Канаде. Он показал, что при посещении медицинских организаций, оказывающих ПСМП, для пациентов большую ценность имеет психологический компонент здоровья, а также важны улучшение и укрепление коммуникации «врач—пациент» [9].
Однако проблема коммуникации «врач—пациент» начинает формироваться еще на этапе обучения молодых специалистов. Отечественные исследователи сообщают, что выпускники медицинских вузов, приходя работать в учреждения практического звена здравоохранения, испытывают трудности в общении с пациентами, и объясняют это спецификой современного образования в медицинских вузах, где оценка знаний производится с помощью письменных работ и тестирования, а межличностное общение минимизировано [10].
Для повышения качества медицинской помощи система здравоохранения западных стран все больше взаимодействует с представителями сообщества пациентов в советах директоров клиник или с консультативными советами пациентов [11, 12]. Такое партнерство помогает улучшить осведомленность пациентов о проблемах, решаемых медицинскими организациями, и повысить их уровень доверия врачам, а также снизить ожидания пациентов [8]. Увеличение уровня осведомленности пациентов ведет к повышению их лояльности к медицинским организациям [13].
Один из способов повысить удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием — узнать их мнение о том, что необходимо улучшить в процессе оказания медицинских услуг [14—16]. Следует отметить, что на данный момент не существует универсального международного опросника для изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью. Одни ученые разрабатывают собственные опросники, другие используют опросники стандартизированные [17, 18]. В последние годы появляются новые исследования по разработке и использованию универсального опросника [19, 20]. Создание универсального опросника для оценки удовлетворенности пациентов представляет определенные сложности в связи с различиями в системах оказания медицинской помощи в разных странах, а также особенностями интерпретаций [21].
Таким образом, при принятии решения о том, какой опросник следует выбрать для оценки удовлетворенности пациентов: стандартизированный (универсальный) или специально разработанный, оптимальным было бы составить опросник из некоторого количества универсальных вопросов, а также вопросов, специфичных для данной страны, сегмента здравоохранения или данной медицинской организации [22]. Не менее важно учитывать, что на ответы может повлиять формулировка поставленных вопросов, и что ответы будут меняться в зависимости от времени и способа проведения опроса [15].
Оценка и улучшение медицинского обслуживания является сложной задачей по всему миру. Для оценки качества первичной медико-санитарной помощи в Европе разработана и используется анкета для пациентов EUROPEP [21]. Для оценки разницы между ожиданиями клиентов и тем обслуживанием, которое они в реальности получают, ряд исследователей во всем мире используют шкалу SERVQUAL, предназначенную для измерения качества обслуживания по пяти измерениям [22, 23]. Предложена также модифицированная шкала PRIVHEALTHQUAL, которая используется в контексте частного здравоохранения [24]. Исследователи в Китае и Корее используют инструменты оценки первичной медицинской помощи PCAT и K-PCAT соответственно. Эти инструменты оценки основаны не на ожиданиях, восприятии или ценностях респондентов, а на реальном опыте посещений пациентами медицинских организаций первичного звена [25, 26].
В рамках крупномасштабного проекта EUprimecare, охватывающего 7 европейских стран, исследованы восприятие и взгляды пациентов на взаимодействие с организациями, оказывающими ПМСП, а также мнения специалистов, работающих в ПМСП. Определяющими факторами качества первичной медико-санитарной помощи в исследованных странах считались сходные критерии, указанные и пациентами, и медицинскими работниками. К наиболее важным областям, влияющим на качество первичной помощи, отнесены доступность помощи, ориентированность на пациента, четкое определение профессиональных компетенций и координация помощи. Определены также различные критерии, такие как «контролирующая» роль врачей общей практики, важность компетентности медсестер и приемлемость времени ожидания [21]. Во многих исследованиях отмечается, что чрезмерное время ожидания приема врача существенно влияет на дальнейшую коммуникацию с пациентами [19].
Систематический обзор 14 исследований с участием 69 606 взрослых пациентов показал, что при сокращении времени ожидания оказания амбулаторных услуг наблюдается положительная динамика в отношении здоровья пациентов [27]. Австралийские исследователи обнаружили, что ожидания пациентов тесно связаны с контекстом их текущего лечения у своего постоянного врача общей практики [7].
В России исследования удовлетворенности пациентов оказанием первичной медико-профилактической помощью направлены в основном на поиск недостатков и их устранение в конкретных лечебных учреждениях. Зачастую руководство лечебных организаций расценивает проведение таких исследований как угрозу для их профессиональной репутации, поскольку выявляемые недостатки они расценивают как личные ошибки в работе. Такой подход к исследованию оставляет, с нашей точки зрения, большой вопрос к достоверности полученных данных. Большинство проводимых исследований посвящено опросам по оценке удовлетворенности пациентов медицинской помощью в конкретной клинике или конкретном городе. Основной целью таких опросов является получение данных, которые могут быть использованы руководителями первичного звена для принятия решений о реформировании ПМСП в будущем [18, 28]. В ряде исследований сообщается о низком уровне удовлетворенности пациентов, который варьирует в зависимости от проведенного исследования [18, 28, 29]. На севере европейской части России выявлен низкий уровень удовлетворенности пациентов по отдельным критериям качества медицинской помощи и медицинского обслуживания в целом. Наибольшее количество претензий связано с трудностями записи на прием к врачу, а также временем ожидания приема [18]. Несмотря на недавнюю реформу ПМСП в России, качество помощи нуждается в улучшении [30]. По-прежнему сохраняются длинные очереди и неприемлемое время ожидания; по разным причинам сложно попасть на прием к узкому специалисту [28, 31]. Авторы подчеркивают необходимость устранения препятствий на пути внедрения бережливых технологий в практическое здравоохранение [32] и улучшения пациентоориентированных технологий [28].
Цель исследования — изучить уровень удовлетворенности пациентов деятельностью государственных поликлиник г. Красноярска, а также исследовать возможные пути улучшения организации и качества работы поликлиник города с точки зрения обслуживаемых пациентов.
Материал и методы
Данное исследование проведено в г. Красноярске. Опрос пациентов, посещающих поликлиники города, проводился на протяжении 2019 г. Группа студентов медицинского университета интервьюировала пациентов всех поликлиник города на основе полуструктурированного опросника. Используемый в исследовании опросник составлен на основе 36 пробных интервью под контролем социологов. Опросник включал в себя краткую паспортную часть и блоки вопросов о том, как пациенты воспринимают поликлинику (общее впечатление, удобство посещения, организация записи на прием, организация приема, врачебное сопровождение, отношение к врачу-терапевту участковому). В блоки «удобство посещения» и «врачебное сопровождение» также входили вопросы, посвященные тем изменениям, которые были бы желательны для пациентов.
В результате в исследовании приняло участие 1672 пациента. Набор пациентов проводился во всех поликлиниках города Красноярска пропорционально численности прикрепленного населения к конкретным поликлиникам. В исследовании не изучалось мнение жителей города, не посещающих государственные лечебные учреждения.
Наряду с базой данных, собранной при изучении мнений пациентов о поликлиниках, составлена база данных о государственных поликлиниках города. Эта база включает в себя как характеристику формальных признаков (численность прикрепленного населения и наличие тех или иных узких специалистов), так и субъективную оценку «тайного» пациента (по аналогии с «тайным» покупателем), посетившего все поликлиники города в качестве наблюдателя, и охарактеризовавшего вопросы комфортного пребывания в учреждении.
Статистический анализ данных выполнен с использованием лицензионного программного пакета IBM SPSS Statistics 22. Описательная статистика представлена в виде долей и 95% доверительных интервалов (ДИ). Для обработки данных использовались метод χ2, построение деревьев решений. Статистическая значимость p<0,05.
Для проведения данного исследования не требовалось одобрения этического комитета. Это связано с тем, что базы данных, используемые в работе, не содержат информацию о состоянии здоровья пациентов и являются деперсонифицированными.
Результаты
Вначале дадим краткую характеристику исследованных пациентов. Для соблюдения свойств репрезентативности выборочной совокупности пациенты набраны из всех государственных поликлиник города Красноярска пропорционально численности прикрепленного населения. Мы осознанно не вводили требования к структуре пациентов по полу и по возрасту. Тем самым группа опрошенных пациентов отображает структуру посещаемости государственных лечебных учреждений жителями города.
Среди посетителей поликлиник 64,6% (95% ДИ: 62,2—67,0%) женщин и 35,4% (95% ДИ: 33,0—37,8%) мужчин. В структуре жителей города численность женского населения составляет 56,1%, численность мужского — 43,9%. Таким образом, женщины Красноярска посещают поликлиники в 1,44 раза чаще, чем мужчины.
Для анализа повозрастной структуры посещений пациенты разделены на четыре возрастных группы: 18—29 лет, 30—44 года, 45—59 лет, 60 лет и старше. Среди посетителей поликлиник 19,4% (95% ДИ: 17,5—21,3%) пациентов находятся в возрасте от 18 до 29 лет, 21,9% (95% ДИ: 19,9—23,9%) — в возрасте от 30 до 44, 24,6% (95% ДИ 22,6—26,6%) — в возрасте от 45 до 59, 34,1% (95% ДИ: 31,8—36,4%) — 60 лет и старше. Сравнение повозрастной структуры посещений поликлиник и структуры населения города приведено на рис. 1.
Рис. 1. Сравнение повозрастной структуры пациентов, посещающих поликлинику, и повозрастной структуры населения города.
В связи с тем, что основной целью исследования является изучение возможностей улучшения поликлиник с точки зрения пациентов, в качестве ключевого индикатора в нашей работе выбрана оценка в баллах удовлетворенности пациентов поликлиникой, в которой они обслуживаются. Положительно относятся к своим поликлиникам 49,3% (95% ДИ: 46,9—51,7%) пациентов Красноярска.
В результате анализа данных показано, что основным фактором, влияющим на удовлетворенность пациентов поликлиникой, является удовлетворенность врачом-терапевтом участковым. Так, среди пациентов, довольных своим врачом-терапевтом участковым, доля удовлетворенных поликлиникой пациентов составляет 69,6% (95% ДИ: 66,4—72,8%). Среди пациентов, не удовлетворенных своим врачом-терапевтом участковым, лояльность к поликлинике наблюдается лишь у 24,9% (95% ДИ: 20,1—29,7%). Группа пациентов, не имеющая постоянного врача-терапевта участкового, также показывает не очень высокий уровень удовлетворенности поликлиникой — 33,1% (95% ДИ: 29,2—37,0%). Следует отметить, что в последней группе наблюдается также самая высокая доля пациентов, которые затрудняются дать характеристику поликлинике. Таким образом, можно заключить, что наличие у пациента постоянного врача-терапевта участкового, который вызывает доверие к себе, кардинально влияет на отношение населения к поликлинике в целом (табл. 1).
Таблица 1. Различия, полученные при сравнении группы пациентов, удовлетворенных своим врачом-терапевтом участковым, группы пациентов, не удовлетворенных врачом-терапевтом участковым, и группы пациентов, не имеющих постоянного врача-терапевта участкового
| Параметр | Пациенты, имеющие постоянного врача-терапевта участкового, который вызывает доверие к себе | Пациенты, не имеющие постоянного врача-терапевта участкового + пациенты, имеющие постоянного врача-терапевта участкового, который не вызывает их доверие к себе |
| Доля пациентов, удовлетворенных работой поликлиники, % | 69,6 | 30,1 |
| Доля пациентов, отмечающих проблемы с записью на прием, % | 26,1 | 43,9 |
| Доля пациентов, терпимых к длительному ожиданию приема, % | 32,3 | 24,4 |
| Доля пациентов, обращающихся в регистратуру для записи к врачу-терапевту участковому, % | 29,2 | 35,6 |
| Доля пациентов, предпочитающих приходить на прием к врачу-терапевту участковому без записи, % | 3,2 | 7,4 |
Большие различия в удовлетворенности работой поликлиник наблюдаются также у пациентов, которые испытывают или не испытывают проблемы с записью к врачам. Среди тех пациентов, которые отмечают отсутствие проблем с записью, лояльное отношение к поликлинике наблюдается у 58,9% (95% ДИ: 55,9—61,9%), среди пациентов, испытывающих проблемы с записью, лишь у 33,0% (95% ДИ: 29,2—36,8%).
Статистически значимые различия в показателях удовлетворенности пациентов поликлиниками также получены для группы пациентов, которым удается записаться на прием к врачам тем способом, который для них удобен (например, удобно записываться по телефону — получилось записаться по телефону), и группы пациентов, которые не могут записаться на прием удобным для них способом. К способам записи на прием относились такие стандартные варианты, как запись по телефону, по интернету, через регистратуру, а также посещение врача без предварительной записи, в порядке «живой» очереди (табл. 2). Среди пациентов, которым удается записаться на прием к врачам теми же способами, что им удобны, уровень удовлетворенности поликлиниками составляет 54,9% (95% ДИ: 52,0—57,8%). Среди тех, которые не могут записаться на прием удобными для них способами, лояльное отношение к поликлиникам наблюдается лишь у 37,2% (95% ДИ: 33,0—41,4%).
Таблица 2. Структура типов записи к врачам-терапевтам участковым по сравнению со структурой этих же типов записи, удобной для пациентов
| Критерий | Способ записи на прием | |||
| по телефону | через регистратуру | по интернету | прием в порядке «живой» очереди | |
| Обычно записываются, % | 46,3 | 35,0 | 12,5 | 6,2 |
| Удобно записываться, % | 58,6 | 15,5 | 22,7 | 3,2 |
Следует также отметить, что те пациенты, которых не устраивает их врач-терапевт участковый, как и те, у кого нет постоянного врача-терапевта участкового, чаще приходят записываться в регистратуру и обращаются в порядке «живой» очереди, чем те, кого устраивает врач-терапевт участковый (они чаще записываются по телефону). Кроме того, пациенты, которых устраивает их врач-терапевт участковый, гораздо реже отмечают проблемы с записью к врачу (лишь в 26,1% (95% ДИ: 23,0—29,2%) случаев), чем пациенты, не имеющие постоянного врача-терапевта участкового, или пациенты, которых не устраивает их врач-терапевт участковый (в 43,9% (95% ДИ: 40,5—47,3%) случаев).
Большей терпимостью в ожидании приема врача-терапевта участкового также отличаются пациенты, которые удовлетворены своим врачом, из них 32,3% (95% ДИ: 29,0—35,6%) готовы ждать приема столько времени, сколько потребуется, вместе с тем среди пациентов, не имеющих постоянного врача-терапевта участкового, и пациентов, не удовлетворенных своим врачом-терапевтом участковым, эта доля составляет 24,4% (95% ДИ: 21,5—27,3%).
В опроснике есть вопрос о том, должен ли врач переживать о проблемах пациента или нет. Получены статистически значимые различия в ответах на этот вопрос для групп пациентов, удовлетворенных своим врачом, не удовлетворенных врачом, и группы пациентов, не имеющих постоянного врача-терапевта участкового. Группа пациентов, не удовлетворенных своим врачом-терапевтом участковым, отметила наибольшую потребность в переживаниях об их проблемах со стороны врача, на необходимость этого качества у лечащего врача указало 66,4% (95% ДИ: 60,8—72,0%) пациентов. Минимальная потребность в переживаниях, касающихся проблем пациентов, зафиксирована для группы пациентов, не имеющих постоянного врача-терапевта участкового, среди них лишь 51,2% (95% ДИ: 46,9—55,5%) указали на необходимость этого качества.
При проведении исследования также обнаружились статистически значимые различия в удовлетворенности пациентов поликлиниками города в зависимости от следующих обстоятельств: наблюдались ли очереди в поликлинике или нет; поликлиника, в которой обслуживается пациент, является основной поликлиникой или филиалом; этажности поликлиники; наличия в поликлинике информационных стендов и наличия или отсутствия узких специалистов (невролог, гастроэнтеролог, дерматовенеролог, аллерголог, офтальмолог, врач ультразвуковой диагностики) в данном лечебном учреждении. Доли пациентов, удовлетворенных поликлиникой (из общего числа опрошенных), в зависимости от наличия или отсутствия названных факторов приведены в табл. 3.
Таблица 3. Доля пациентов, удовлетворенных работой поликлиники (из общего числа опрошенных), в зависимости от ряда факторов, характеризующих лечебное учреждение
а)
| Показатель | Очереди | Тип | Этажность | |||
| есть | нет | основная | филиал | 3 и более | меньше 3 | |
| Доля пациентов, удовлетворенных работой поликлиники, % | 45,5 | 57,3 | 53,7 | 44,8 | 55,6 | 44,4 |
б)
| Показатель | Информационные стенды | Невролог | Гастроэнтеролог | |||
| есть | нет | есть | нет | есть | нет | |
| Доля пациентов, удовлетворенных работой поликлиники, % | 54,6 | 43,3 | 50,6 | 34,7 | 58,0 | 44,0 |
в)
| Показатель | Дерматовенеролог | Аллерголог | Офтальмолог | |||
| есть | нет | есть | нет | есть | нет | |
| Доля пациентов, удовлетворенных работой поликлиники | 57,6 | 46,4 | 63,4 | 44,1 | 50,1 | 40,6 |
Обсуждение
В ходе проведенного исследования выяснилось, что лояльное отношение к городским поликлиникам наблюдается у 49,3% пациентов Красноярска. При этом наименее доброжелательное отношение к поликлиникам проявляют те из них, кто неудовлетворен врачом-терапевтом участковым.
В исследовании выявлено, что фигура врача-терапевта участкового является ключевой в вопросах отношения пациентов к городским поликлиникам. Пациенты, имеющие постоянного врача-терапевта участкового, который устраивает их, по большей части доброжелательны к поликлинике в целом, испытывают гораздо меньший дискомфорт, связанный с записью к врачам лечебного учреждения, более терпимы к длительному времени ожидания приема врачей, реже обращаются в регистратуру и реже приходят на прием к врачу в порядке «живой» очереди. Наименее лояльны к поликлинике по всем пунктам те пациенты, которые имеют постоянного врача-терапевта участкового, но он не устраивает их. Тот факт, что эта группа населения говорит о необходимости сочувствия к проблемам пациента со стороны врача в большей степени по отношению ко всем остальным, подтверждает недостаток чуткости и умения общаться со стороны докторов. Таким образом, для повышения удовлетворенности пациентов поликлиникой, в первую очередь, необходимо укомплектовать штат врачей-терапевтов участковых специалистами, как компетентными, так и доброжелательными к своим пациентам, умеющими выстраивать коммуникацию «врач—пациент». Данный результат согласуется с результатами, полученными при проведении исследований в Великобритании и Канаде, в которых показано, что важность психологического и эмоционального комфорта при посещении врача для пациента является основным фактором, влияющим на удовлетворенность [4, 5]. Таким образом, повысить удовлетворенность пациентов работой поликлиник города можно путем обучения врачей-терапевтов участковых методам улучшения коммуникации «врач—пациент». Работа с врачами-терапевтами участковыми позволит повысить лояльность населения к городским поликлиникам и, как следствие, приведет к повышению имиджа лечебных учреждений.
Следующий аспект, очень сильно влияющий на удовлетворенность пациентов, это проблемы с записью или их отсутствие. Улучшение системы записи к врачам может также положительным образом повлиять на отношение к поликлинике в целом. Следует отметить, что такие способы записи, как запись по телефону через Call-центр и запись по интернету оказываются не в достаточной степени доступными для всех желающих пациентов. Это приводит к дополнительным обращениям в регистратуру по поводу записи и дополнительным посещениям поликлиники без предварительной записи к врачу. Как видно из рис. 2, количество обращений в регистратуру, так же, как и количество пациентов, обращающихся в лечебное учреждение без предварительной записи, можно было бы значительно уменьшить за счет оптимизации и модернизации работы Call-центров и системы записи по интернету.
Рис. 2. Структура типов записи к врачам-терапевтам участковым по сравнению со структурой этих же типов записи, удобной для пациентов.
Ну и третий, интуитивно понятный, но важный факт — это комфортная среда поликлиники. Чем просторнее поликлиника, чем больше информационных стендов в ней, чем большее количество врачей-специалистов принимает здесь же, чем больше услуг предоставляет поликлиника, тем выше уровень удовлетворенности обслуживанием.
Повышение удовлетворенности пациентов работой поликлиник города может повысить уровень доверия населения к государственной медицине, своевременную обращаемость населения в поликлиники в начале заболевания, а также степень доверия к лечащему врачу и назначенному лечению. В результате это может привести к повышению качества жизни населения и, как следствие, росту средней продолжительности жизни в целом.
Выводы
В нашей работе проведено исследование отношения жителей г. Красноярска к государственным поликлиникам. Следует отметить, что исследование проведено только с привлечением тех пациентов, которые посещают лечебные учреждения. Пациенты, крайне неудовлетворенные медицинскими услугами, как правило, не обращаются за помощью в государственные клиники [22], таким образом, их мнение не учтено в данном исследовании.
Исследование проведено с участием 1672 пациентов Красноярска. В ходе работы получены данные о том, что для повышения удовлетворенности пациентов работой поликлиники, в первую очередь, необходимо укомплектовать штат врачей-терапевтов участковых специалистами, как компетентными, так и доброжелательными к своим пациентам, умеющими выстраивать коммуникацию «врач—пациент», модернизировать или оптимизировать работу Call-центров и систему записи на прием по интернету, работать над созданием комфортной среды пребывания в поликлинике, расширением штата врачей-специалистов и предоставляемых поликлиникой услуг для жителей города.
Повышение удовлетворенности жителей города работой поликлиник может привести к тому, что пациенты будут чаще обращаться в случае заболевания, доверять назначенному лечению и врачу. Это в результате может сказаться на качестве жизни пациентов и привести к увеличению продолжительности жизни населения, проживающего в городе.
Изучение отзывов пациентов может помочь в разработке стратегических планов и инициатив по улучшению медицинской помощи [2], поскольку удовлетворенность пациентов ее качеством важна для системы общественного здравоохранения.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала — И.Л. Аршукова, Е.А. Добрецова; статистический анализ данных — И.Л. Аршукова, Е.А. Добрецова, Т.А. Дугина; написание текста — И.Л. Аршукова, Т.А. Дугина; редактирование — Е.А. Добрецова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.