Введение

В наши дни проблема детского ожирения с каждым годом становится все более актуальной и достигает уровня эпидемии как в развитых, так и в развивающихся странах, угрожая здоровью и долголетию детей во взрослой жизни [1]. Например, в США у каждого 6-го ребенка есть ожирение, что отражается на качестве жизни в настоящем и будущем [2]. Отмечается, что во время пандемии коронавирусной инфекции ускорился набор массы тела у детей и подростков, так как они проводили больше времени перед экраном компьютера, телевизора и т.п., чем обычно. Кроме того, это связано с социальными детерминантами здоровья, такими как доходы семьи, стоимость продуктов питания и пр. [2, 3]. Столкновение с перечисленными проблемами привело к ограничению доступа к качественным и питательным продуктам питания для детей, нарушениям кратности и режима приема пищи, уменьшению физической активности, нарушению режима сна, в конечном итоге — к ускоренному набору массы тела [4].

Показано, что преддошкольный и дошкольный периоды для многих детей являются критическими в плане накопления избыточной массы тела и развития ожирения. Изменения, произошедшие в организме в эти периоды, могут в дальнейшем у взрослых предрасполагать к ожирению, развитию сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета 2-го типа, заболеваний суставов, тревожности и депрессии [5, 6]. У детей и подростков с ожирением и бронхиальной астмой заболевание протекает тяжелее, чем у детей без избыточной массы тела [7]. Получены данные о взаимосвязи ожирения и высокой распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта [8], а также предрасположенности к онкологическим заболеваниям [9]. Многие девочки с избыточной массой тела и ожирением по мере взросления сталкиваются с проблемами гинекологического профиля, которые в дальнейшем отражаются на репродуктивном здоровье [10]. Дети, подвергшиеся критике и насмешкам сверстников по поводу избыточной массы тела, зачастую имеют проблемы с самооценкой, умением заводить новые знакомства и выстраивать отношения в целом, что оставляет след во взрослой жизни, отражаясь не только на физическом здоровье, но и на личной жизни, карьере, взаимодействии с окружающими, психоэмоциональном статусе [11]. Отмечено, что у детей с избыточной массой тела нередко снижена успеваемость в школе, и это также имеет отрицательные последствия [12].

С учетом особенностей развития современного общества среди основных факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения можно выделить переедание [12], несбалансированное питание, дефицит физической активности, отсутствие режима питания и отдыха, эмоциональные нагрузки, влияние образования и семейных традиций, социальное влияние (агрессивная реклама нездорового питания), изменение микробиоценоза кишечника [13]. Профилактика детского ожирения путем пропаганды здорового питания, предотвращения переедания [12], нормализации физической активности и использования положительного влияния окружающей среды должна быть основной целью, поскольку достижение эффективных и долгосрочных результатов изменения образа жизни после возникновения ожирения затруднено [13, 14].

Результаты некоторых исследований имеют определенные успехи в практике, но их недостаточно, и необходимы дополнительные исследования и разработка доступных и эффективных методов профилактики и лечения детского ожирения. Применение препаратов для снижения массы тела в детском и подростковом возрасте ограничено. В связи с этим в приоритете должно быть продолжение поиска наиболее эффективных методов профилактики и лечения ожирения, а также способов улучшения экологических и экономических факторов, которые приведут к глобальным культурным изменениям в питании и физической активности. Особое внимание уделяется определению способов воздействия на системные изменения пищевого поведения, внешней среды и физической активности, а также методов поддержания результатов при нормализации индекса массы тела [13, 15].

Профилактика может включать скрининговые программы диагностики ожирения, продовольственную безопасность и социальные детерминанты здоровья, расширенный доступ к научно обоснованным педиатрическим программам управления массой тела и ресурсам продовольственной помощи, а также к участию в работе сообществ и школ здорового питания, физической активности и профилактики хронических заболеваний. Большое значение имеет разработка приложений, способствующих снижению массы тела и улучшению образа жизни детей посредством геймификации [3, 16, 17].

Актуальность геймификации

К 2022 г. разработано множество приложений, программ, трекеров, направленных на снижение массы тела, повышение физической активности и формирование полезных привычек для сохранения здоровья в детском и подростковом возрасте [11, 18, 19]. Приложения, как правило, делятся на два типа: фитнес-приложения и приложения для контроля питания и диет (см. рисунок). Комбинированные варианты для фитнеса, а также контроля питания наиболее популярны. Каждый вид приложения выполняет определенные задачи, а также имеет определенные плюсы: экономия времени, средств, мобильность, удобство в использовании.

Варианты приложений для снижения массы тела.

Приложения можно применять с дополнительными гаджетами, такими как фитнес-часы, шагомер и др., но не все из них имеют успех. Ежегодно возрастает количество пользователей цифровых устройств, тем самым увеличивается актуальность геймификации.

Геймификация подразумевает использование программного обеспечения, характерного для компьютерных игр, в неигровых сферах, например в учебе, работе, превращающего рутинный процесс в игру для вовлечения пользователя. Одна из интерпретаций данного термина — это использование элементов игрового дизайна для повышения академической успеваемости (например, улучшения отношения к обучению, учебного поведения и результатов обучения) [20, 21].

Геймификация посредством видеоигры может захватывать значительное внимание и вовлекать ребенка в течение длительного периода времени. Приложения, направленные на профилактику ожирения, использующие элементы игрового дизайна, также должны увеличивать интерес ребенка и тем самым положительно и эффективно отражаться на результате [19]. Это не «игра» или «серьезная игра», хотя во многих источниках литературы эти понятия часто взаимозаменяемы. Игры представляют собой разновидность сложной, хорошо продуманной, структурированной, имеющей ряд правил деятельности, целью которой является развлечение, а цель «серьезной игры» — обучение [22].

Отличие геймификации от «серьезной игры» заключается в том, что геймификация является техническим элементом, применяемым к уже существующей учебной деятельности или учебной программе, способствуя достижению цели, а «серьезная игра» действует как единое целое, полностью заменяя учебную программу [22]. Геймификация становится популярной и активно используется в медицинских областях. Результаты исследований показывают, что можно повысить результаты обучения в сфере медицинского образования с помощью геймификации, особенно при использовании игровых атрибутов, которые улучшают поведение и отношение к обучению [21]. В течение последних 10 лет многие компании используют геймификацию как метод стимулирования неигровой деятельности. Например, представители «Nike+» разработали приложение для бега, которое вознаграждает пользователей за участие в беговых соревнованиях, а компания по переработке отходов «Recyclebank» с помощью геймификации стимулирует различные экологические программы, вознаграждая потребителей баллами, которые можно обменять на покупки за выбор «зеленой» продукции и услуг, обучает людей, как вести более устойчивый образ жизни [23]. Ординаторы из США использовали геймификацию в торакальной хирургии в качестве симуляторов для тренировки навыков [24].

Особенности приложений

Популярное приложение WW раннее было известно как продукт глобальной компании «Weight Watchers», основанной в 1963 г. и в 2018 г. переименованной в «WW» [25]. Приложение представляет собой персональный коучинг под руководством сертифицированного специалиста, который разрабатывает индивидуальный план для снижения массы тела и в дальнейшем консультирует пользователя. Пользователь вносит в приложение все данные о еде, питье и тренировках. Приложение использует систему баллов (SmartPoint), которая учитывает пищевую ценность продуктов. Пользователю присваивается суточная норма баллов в зависимости от цели, рассчитанная в зависимости от возраста, массы тела, роста, пола, физической активности, характера питания, чтобы помочь похудеть здоровым способом. Например, насыщенные жиры и углеводы повышают ценность баллов SmartPoints, а белок снижает. Цель состоит в том, чтобы направить пользователя к тому, чтобы он делал правильный выбор и по мере практики сделал этот выбор привычным. Теоретически, если пользователь потребляет эквивалент своих ежедневных SmartPoints (или меньше этого количества), то он должен «сбросить вес». Стоимость подписки сравнительно недорогая. Предложены 3 различные программы: программа «Purple» предоставляет более 300 продуктов с нулевым баллом, но дает пользователям наименьшее количество суточных баллов; программа «Green» предоставляет наименьшее количество продуктов с нулевым баллом (чуть более 100), но наибольшее количество суточных баллов; программа «Blue» предоставляет более 200 продуктов с нулевым баллом и среднее количество суточных баллов SmartPoints. В ноябре 2020 г. разработано приложение WW+. Обновления: новый планировщик питания «Что у вас в холодильнике», который предлагает варианты питания на основе пищевых продуктов, имеющихся дома; более подробный отчет о прогрессе с измерением успеха пользователя; обновленная панель активности с новым способом просмотра баллов FitPoints помогает больше двигаться и находить тренировки, которые будут предпочтительны пользователю; короткие аудио-уроки, которые помогают справиться со стрессом, найти мотивацию и прочее; новые рецепты, основанные на вкусовых предпочтениях пользователя; новые инструменты для сна, которые помогут ложиться спать вовремя и лучше выспаться ночью на основе научно обоснованных стратегий.

В августе 2019 г. организация «Weight Watchers» («WW») запустила «Kurbo», бесплатное приложение для питания и похудения детей в возрасте от 8 до 17 лет, но в сентябре этого же года оно ликвидировано [26]. Первоначально приложение разработано в Стэнфордском университете с использованием «системы светофора» для выбора продуктов питания. Чтобы способствовать изменению образа жизни и помочь детям достичь более здоровой массы тела, WW добавила дыхательные упражнения, интерфейс в стиле Snapchat и возможность для детей и родителей задавать свои цели, связанные со здоровьем. Еженедельные видеотренировки также доступны за отдельную плату. С момента его выпуска значительное внимание уделялось потенциальным неблагоприятным последствиям использования приложения и призывам вообще отказаться от усилий по контролю массы тела у детей [27]. Главное звено приложения — диета по системе «Светофор», в которой продукты классифицируются по цветам сигнала светофора в зависимости от их калорийности и питательной ценности. Рекомендации о потреблении даны на основе цветов: продукты с ограниченным потреблением — «продукты красной категории», в то время как «продукты зеленой категории» можно есть свободно. Диета «Светофор» разработана L. Epstein и S. Squires (1988)¹ и впервые опубликована в 80-х годах XX века. Это было частью 8-недельной программы для детей в возрасте от 1 года до 12 лет и их родителей, направленной на то, чтобы начать свою жизнь с правильных пищевых привычек, здоровья и снижения массы тела [28]. Система «Светофор» позволяет детям и семьям отслеживать, сколько зеленых, желтых и красных продуктов они съедают за день или неделю [29]. Преимущество данной диеты заключается в долгосрочном эффекте — до 10 лет. Диета «Светофор» в основном использовалась представителями определенных этнических групп с более высоким социально-экономическим статусом и детьми в возрасте 6—12 лет [27]. В других расовых и этнических группах и других возрастных группах диета «Светофор» остается малоизученной. Кроме того, данная диета разработана как часть более крупного «пакета» вмешательств, которые обычно включают участие семьи и взаимодействие с медицинскими работниками.

Таким образом, использование диеты «Светофор» в приложении «Kurbo» имеет определенное научное обоснование, однако остаются вопросы о ее влиянии как самостоятельного компонента, направленного на детей вне контекста клинической программы и без надзора со стороны врача. Значительная и важная проблема, которую многие высказывали в отношении программ лечения ожирения, заключалась в потенциальном риске слишком большого внимания к снижению массы тела, что может привести к расстройству питания, депрессии, низкой самооценке или плохому восприятию своего тела [26]. Так, расстройство пищевого поведения относят к одним из самых высоких рисков смерти среди всех психических расстройств, в том числе у детей [30]. Потенциальный риск развития расстройств пищевого поведения является серьезной проблемой. Тем не менее программы лечения ожирения должны учитывать баланс между вредом избыточной массы тела и вредом, который может возникнуть при контроле массы тела. Ожирение также связано с серьезными сопутствующими заболеваниями, включая хронические неинфекционные заболевания. Несмотря на обеспокоенность по поводу расстройств пищевого поведения, в недавнем систематическом обзоре и метаанализе показано, что диетический компонент фактически снижал распространенность и риск расстройств пищевого поведения [26]. Следовательно, было бы неэтично и безответственно не предлагать коррекцию массы тела или поддержку ребенку с тяжелым ожирением, предиабетом, нарушениями функции печени или высоким артериальным давлением. В связи с этим можно сказать, что главное звено приложения (система «Светофор») основано на фактических данных, но только в контексте надзора со стороны медицинских работников [26]. Хорошо обученные тренеры могут быть эффективным ресурсом для совместной работы с приложением «Kurbo», но неясно, какое обучение или сертификацию получают тренеры «Kurbo». Это вызывает опасения по поводу их способности эффективно общаться с детьми и семьями по деликатной теме массы тела [26]. Приложение чрезмерно фокусируется на калориях, а не на качестве этих калорий. Например, полезные продукты, которые едят многие дети, классифицируются как «красные продукты», включая арахисовое масло, орехи, хумус, 2% и цельное молоко. Поскольку дети могут делать выводы о качестве продуктов на основе системы «Светофор», классификация продуктов как «красных продуктов» может быть вредна для понимания детьми принципов питания. К другим недостаткам «Kurbo» можно отнести изображения детей с их цифрами похудения на сайте и упор в рекламе на похудение, а не на формирование здорового образа жизни [27].

Еще одно известное приложение — «FatSecret» — приложение, разработанное в России и направленное не только на похудение, но и на сохранение текущей массы тела или ее увеличение в зависимости от цели пользователя [31]. «FatSecret» подстраивается под индивидуальные параметры пользователя, которые после выбора цели необходимо указать: возраст, пол, рост, образ жизни (например, активный или сидячий), а также фактическую и желаемую массу тела. На основе этих данных сервис производит подсчет рекомендуемого суточного количества калорий, которого необходимо придерживаться для достижения поставленной цели. «FatSecret» постоянно фиксирует потребленные и потраченные калории, в приложении возможно добавить продукты и порции, которые вы употребили в течение суток, а также упражнения и другие активности, система проводит перерасчет в калории. База данных приложения содержит сведения о калориях в пищевых продуктах известных брендов, а также в блюдах крупных ресторанов. Эта информация используется «FatSecret» при подсчетах и позволяет не вносить лишние данные вручную. Найти нужный продукт, товар или блюдо можно с помощью встроенного каталога или поиска. Сервис доступен в виде сайта и приложений для мобильных устройств.

Из уже существующих приложений широко используется в США «Noom Coach» («Noom Inc.», США) — одно из самых популярных общедоступных приложений для похудения [32, 33]. Это разработка для персонализированного питания, которая направлена исключительно на снижение массы тела и формирование здоровых привычек. Пользователи получают планы питания от зарегистрированных диетологов, доступ к индивидуальным тренировкам, рецептам и поддержке. При первом входе в систему необходимо определить целевую массу тела и указать массу тела на данный момент, по результатам определяется необходимое время для достижения «целевой массы тела». При использовании приложения пользователи записывают свой ежедневный прием пищи, производится мониторинг активности, встроенный в приложение, фиксируется количество шагов, пройденных за день. На основе этих данных приложение формирует отчеты, отображающие изменения массы тела пользователя, а также отчеты о потребляемых калориях и питательных веществах из рациона, а также предоставляется обратная связь, которая включает в себя рекомендации упражнений, помогающих достичь целевой массы тела пользователя. Во второй части необходимо указать причины увеличения массы тела, как давно произошла ее прибавка, информацию о предыдущих попытках ее снижения. Третья часть содержит вопросы, направленные на определение мотивации, эмоциональное состояние и отношение к еде. Пользователь может выбрать то, над чем он хочет дополнительно поработать: режим сна, стрессоустойчивость и так далее. Необходимо определить первую цель, например пробежать 5 км. На этом анкета завершается и создается учетная запись пользователя. Затем пользователю предлагается выбор программы: стандартная, с индивидуальным планом питания, с индивидуальным планом тренировок (план тренировок высылается в PDF-файле). «Noom» может послужить для пользователей информационной платформой, в которой предлагается ряд модулей для ежедневного использования, также представлены различные исследования, статьи, библиотека рецептов, викторины и мотивирующие цитаты. «Noom» предоставляет возможность коммуникаций с товарищами по группе и «тренером» по здоровью. Приложение разделяет еду на «красную» — высококалорийную, «желтую» — среднекалорийную, «зеленую» — низкокалорийную и дает руководство по размерам порций. После того как пользователь внес информацию о съеденном блюде в дневник, «Noom» анализирует данные и дает разбивку по цветам. Есть возможность синхронизировать «Noom» с «Fitbit» и «Apple Health», чтобы добавлять данные о физической нагрузке. Ежедневное целевое значение калорий меняется в зависимости от выполненного дополнительного упражнения. Первые несколько месяцев по плану посвящены питанию в условиях дефицита калорий, а по завершении данного этапа пользователи переходят к этапу «поддержание массы тела», на котором меняется режим питания. Суточная норма калорий рассчитывается по формуле Харриса—Бенедикта. Плюсы приложения: оно эффективно для определенной группы людей, не требующих индивидуального плана питания и тренировок в соответствии с их состоянием здоровья, есть возможность коммуникаций с «тренерами», помогает сформировать привычки в питании и регулярной физической нагрузке, имеется доступ к изучению материалов для формирования «полезных» привычек. Минусы данного приложения: дорогостоящая подписка, направлено только на снижение массы тела, ограничение калорий нерационально и может привести к ухудшению состояния здоровья пользователей.

«MyFitnessPal» — самое популярное коммерческое приложение для похудения, насчитывавшее более 165 млн пользователей в 2016 г. [34]. «MyFitnessPal» разработано в 2005 г. в США. Это дневник питания, который поможет в подсчете калорий, потребляемых в течение суток. Приложение доступно для Android и Iphone, а подписка на приложение бесплатная. Три задачи, которые выполняет программа «MyFitnessPal»: задает количество калорий, которые необходимо потребить за сутки; считает, сколько калорий уже употреблено за сутки; считает количество упражнений, которое уже сделано за сутки. Как результат — показывает сколько еще осталось сегодня потребить калорий для того, чтобы снизить массу тела. При регистрации необходимо пройти опрос. Пользователь выбирает цель (уменьшить/сохранить/набрать массу тела), определяет образ жизни, отвечает на вопросы о возрасте, поле, массе тела, целевой массе тела, желаемой потере массы тела в неделю. Содержит в себе пищевую базу данных на более чем 300 000 000 наименований с функцией поиска и сканирования штрих-кодов и пополняется ежедневно. Пользователи могут добавлять собственные блюда и рецепты. Имеются калькуляторы индекса массы тела, отображается динамика успехов пользователя, а также могут быть рассчитаны должное количество потребляемых калорий за сутки и рекомендуемая физическая активность, чтобы предположительно достигнуть определенной цели за конкретный промежуток времени [35, 36].

Заключение

Все перечисленные приложения имеют много достоинств, но предназначены для взрослого населения, владеющего английским языком. В России на сегодняшний день отсутствуют приложения такого характера для возрастных групп дошкольного, школьного и подросткового возраста. До сих пор остаются «открытыми» вопросы, касающиеся минимизации риска развития отрицательного воздействия от использования приложений в педиатрической практике. Однако такой инструмент, как геймификация и использование приложений, возможно, позволит привить детям полезные привычки, обучить тому, из чего должен состоять рацион питания, какие элементы, содержащиеся в продуктах, необходимы человеческому организму и что они собой представляют, что является полезным, а что вредным, сформировать привычку к занятиям физической активностью.

Источник финансирования. Грант Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых — докторов наук МД-3664.2022.3.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.Д. Вачадзе; сбор и обработка материала — И.В. Толмачев; статистический анализ данных — П.И. Захарчук; написание текста — Т.Д. Вачадзе; редактирование — Ю.Г. Самойлова, М.В. Матвеева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Epstein L, Squires S. The Stoplight Diet for Children: An Eight-Week Program for Parents and Children. Boston, MA: Little Brown & Company; 1988.