В течение последних десятилетий отмечается неуклонный рост распространенности избыточной массы тела (МТ) и ожирения (Ож) во всем мире, что обусловливает необходимость поиска и реализации эффективных мер снижения риска развития заболеваний, связанных с увеличением МТ на популяционном и индивидуальном уровнях [1, 2].
Доказано, что клинически значимая потеря МТ на 5—10% от исходной снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений [3], заболеваемости и преждевременной смертности [4]. Показано, что такого снижения избыточной МТ можно достичь интенсивными профилактическими поведенческими вмешательствами [5—7], которые, как правило, ассоциированы со значительными врачебными трудозатратами, многократными посещениями врача (по данным публикаций, до 16 индивидуальных визитов), а это в условиях реальной практики обременительно для обеспечения широкого охвата пациентов с избыточной МТ и Ож [5, 6]. Интенсивные профилактические поведенческие вмешательства включают самоконтроль питания, соблюдение режима физической активности (ФА), регулярный контроль МТ [5—7], что требует от пациента навыков обновленного образа жизни, силы воли, умения управлять своими привычками. Интенсивные вмешательства, основанные на многократных врачебных приемах, сложны не только для пациента, но и для медицинских работников [8].
Современные технологии телемедицины открывают новые перспективы взаимодействия врача и пациента не только для контроля заболеваний [9—11], но и для профилактики их развития, включая контроль факторов риска (ФР). [8] За последнее десятилетие значительно увеличилось количество цифровых медицинских технологий, многие из которых продемонстрировали свою эффективность в контроле поведенческих ФР [12], включая самоконтроль питания, повседневной физической активности и МТ [13].
Нерешенной проблемой реализации профилактических вмешательств для снижения избыточной МТ остается поиск эффективного механизма предоставления пациенту психологической поддержки в процессе коррекции поведенческих привычек [14]. Так, в исследовании E-Networks Guiding Adherence to Goals in Exercise and Diet (ENGAGED) [14] авторы оценивали, можно ли, наполовину сократив очные врачебные визиты, обеспечить должный уровень снижения избыточной МТ с помощью использования мобильных технологий [15, 16]. При оценке результатов этого исследования через 12 мес достигнуто снижение избыточной МТ по сравнению с исходным уровнем на 5,6 кг у пациентов группы очных визитов, на 3,1 кг у лиц группы с использованием цифровых технологий и на 2,7 кг у лиц группы самоконтроля. Авторы объединили группы вмешательства (очное наблюдение специалистом и с привлечением цифровых технологий), что позволило продемонстрировать более значительное снижение избыточной МТ у лиц групп вмешательства, чем группы самоконтроля, как через 3 мес (p<0,005), так и через 6 мес (p<0,05). Однако этот эффект оказался нивелированным через 12 мес. Целевой уровень потери избыточной МТ на 5% и более через 6 мес чаще удавалось достичь у пациентов групп вмешательства (47%), чем у лиц группы самоконтроля (13%) (p<0,005), причем чаще у пациентов группы с личным участием врача (59%), чем группы с использованием цифровых технологий (34%) (p<0,05) [14].
K. Ross и R. Wing проведено сходное сравнительное исследование, которое показало, что результативность профилактического вмешательства и поддержка с помощью телемедицинских технологий программы по снижению избыточной МТ была выше (–4,1±1,4 кг), чем у лиц группы самоконтроля (–1,3±1,2 кг), но уступала в результативности профилактическому очному вмешательству (–6,4±1,2 кг), p=0,042 [17]. В цитируемом исследовании доля участников группы самоконтроля, достигших потери МТ 5% и более, меньше (15%), чем участников групп вмешательства (44%), p=0,039. Полученные результаты демонстрируют успешность и перспективу использования цифровых технологий, но следует подчеркнуть, полностью не исключают роль врача в комплексном профилактическом вмешательстве с использованием цифровых технологий. При этом взаимодействие врача и пациента определяет наибольшую эффективность процесса снижения избыточной МТ.
В ряде клинических исследований последних лет доказана осуществимость и эффективность стратегий снижения избыточной МТ, поддерживаемых с помощью мобильных устройств. Показано, что доля пациентов с избыточной МТ, использующих технологические средства и достигших клинически значимой потери избыточной МТ на 5% и более от исходной МТ, может варьировать от 37 до 63% [8], а по данным поздних исследований — от 44 до 53% [17].
Доказано, что такая величина потери избыточной МТ приводит к значительной пользе для здоровья и, хотя она примерно на 1 кг меньше, чем при более интенсивных программах снижения избыточной МТ [18], сокращение или частичная замена очных врачебных визитов дистанционным контролем может повысить доступность профилактических программ и улучшение прогноза у пациентов с избыточной МТ [17].
Исследования показывают, что использование интернет-технологий коммуникации и мобильных устройств (смартфоны, носимые устройства) для профилактических вмешательств по контролю и управлению избыточной МТ имеет несомненную пользу и выгоду как для медицинских специалистов, так и для пациентов [13].
Дистанционные технологии привлекательны, поскольку помогают преодолеть барьеры нехватки ресурсов и потребности в повышении доступности, возникающие при проведении традиционных индивидуальных или групповых мероприятий с личным участием врачей. Эти технологии могут повысить возможность осуществления профилактического воздействия на поведенческие ФР, в том числе направленного на снижение избыточной МТ и вызывающего необходимость многогранных изменений поведенческих привычек (питания, двигательной активности, самодисциплины и пр.) [8]. Причем успешные результаты продемонстрированы в различных организационных моделях, включая рабочее место [19], первичную медико-санитарную помощь [20], ведомственные медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь в организованных трудовых коллективах [21].
Компоненты успешных вмешательств включали элементы персонификации профилактических вмешательств, а именно постановку для каждого пациента целей по организации питания (потребление калорий, режим, компоненты рациона) и повседневной ФА (ходьба), самоконтроль (питания, физической активности и МТ), а также обратную связь в плане реализации пищевых привычек и поведенческих особенностей в соответствии с поставленными целями [8]. Преимущества цифровых инструментов контроля также и в том, что они не имеют целого ряда барьеров, которые возникают при использовании бумажных носителей в процессе наблюдения и осуществлении контроля, и при этом с помощью цифровых технологий обеспечивается полный сбор объективных данных, что предоставляет возможность объективнее оценивать показатели и проводить сравнения [13].
Кроме сказанного, цифровые технологии, являясь привлекательными, позволяют вовлекать в качестве группы поддержки друзей и членов семьи пациента в процесс контроля снижения избыточной МТ, что улучшает результаты. Инструменты цифровых технологий также завоевали популярность в социальных сетях, используются в коммерческих онлайн-программах по управлению избыточной МТ, а предварительные данные показывают, что социальные сети также могут быть полезными. Так, R. Krukowski и соавт. обнаружили, что использование функций социальных сетей в онлайн-программе управления избыточным весом положительно связано с поддержанием потери избыточной МТ [22].
Проблема поддержания МТ, сохранения достигнутого результата в снижении избыточной МТ имеет важное значение как при традиционном диетическом консультировании, так и при применении вмешательств с использованием цифровых технологий. Однако в клинических диетических вмешательствах акцент сделан преимущественно на фазу снижения избыточной МТ, а не на поддержание полученного результата [8].
Известно, что снижение избыточной МТ — процесс пожизненный, требующий поддержки, без которой с течением времени прежняя избыточная МТ может вернуться. Так, в исследовании B. Spring и соавт. продемонстрировано, что у пациентов, пользующихся цифровыми технологиями, наблюдалось восстановление в среднем 2% исходной МТ [14]. В данном исследовании пациенты получали смартфон во временное пользование от организаторов и, предположительно, факт возврата смартфона явился ключевым фактором, приведшим к восстановлению исходной МТ у этих пациентов [23]. Поскольку в настоящее время большинство взрослого населения имеет собственные смартфоны, следует ориентироваться именно на их наличие у пациентов при включении в программы снижения избыточной МТ, что позволит достичь устойчивой доступности, длительной поддержки и стабилизации достигнутых результатов при снижении МТ с использованием цифровых технологий [14].
К сожалению, только в половине рассмотренных исследований сообщалось об оценке приверженности при пользовании цифровыми технологиями, при этом в ряде работ сообщалось о низкой приверженности, однако методы ее определения варьировали в разных исследованиях. Более 50% рассмотренных исследований не получили данные о приверженности профилактическим вмешательствам, что затрудняет оценку результативности технологичных вмешательств и определение, является ли полученный результат следствием неэффективности вмешательства или несоблюдения рекомендаций [8].
Самоконтроль является важным компонентом профилактического вмешательства и контроля процесса снижения избыточной МТ и Ож как один из факторов, связанных с поведенческими привычками, а в ряде случаев и с особенностями пищевого поведения [5, 6]. Самоконтроль диеты и ФА имеет первостепенное значение для успешной потери избыточной МТ и поддержания достигнутого снижения [24], повышает информированность о динамике, регулярности снижения МТ, повышает самоэффективность и ответственность, что является важным компонентом осознанного отношения к своему здоровью [13, 25].
Ежедневный самоконтроль того, какие продукты и в каком количестве потребляет пациент, позволяет определить изменения в рационе и оперативно внести коррективы в процесс снижения избыточной МТ. Самоконтроль, как правило, положительно влияет на потерю избыточной МТ в сочетании с коммуникативно-психологической саморегуляцией, включая постановку реалистичной персонифицированной цели и приемы обратной связи [13, 26].
До недавнего времени поведенческие вмешательства, направленные на снижение избыточной МТ, сопровождались рекомендациями по регулярному заполнению бумажных дневников питания, что расценивалось как инструмент самоконтроля [21]. Следует заметить, что такие дневники нередко были громоздкими и не лишенными неконтролируемой субъективности заполнения, в результате диетический самоконтроль с использованием бумажных дневников питания был часто обременителен для пациентов, требовал затрат времени, что приводило к угасанию интереса [8, 13].
Систематический обзор, проведенный L. Burke и соавт., показал, что более активный самоконтроль МТ способствует снижению избыточной МТ, однако следует отметить, что в большинстве исследований динамика МТ представлена на основании субъективных оценок самих пациентов [21]. В другом систематическом обзоре взаимосвязь между применением цифровых технологий при самоконтроле и степенью потери избыточной МТ установлена в 74% случаев [13]. Информационные цифровые технологии могут улучшить приверженность и точность самоконтроля по сравнению с использованием традиционных бумажных записей [24].
M. Hutchesson и соавт. оценили приемлемость и точность трех различных методов учета и контроля потребления пищевых продуктов: путем онлайн-доступа через компьютер, онлайн-доступа через смартфон и при использовании бумажного дневника питания. Оказалось, что статистически значимые различия в величине снижения калорийности суточного рациона между тремя методами учета отсутствовали: при использовании компьютера снижение составило 510±389 ккал/сут, смартфона — 456±372 ккал/сут, а бумажного носителя — 503±513 ккал/сут. При этом примерно 50% пациентов отдали предпочтение передаче данных с использованием компьютера, 44,4% — с помощью смартфона и только 5,6% — с помощью бумажных носителей. Большинство (89%) участников исследования оценили использование бумажных дневников питания с целью контроля как наименее удобное [24]. Таким образом, цифровые технологии коммуникаций становятся востребованными для эффективного самоконтроля процесса снижения избыточной МТ, что, несомненно, способствует приверженности изменению поведенческих привычек с целью снижения избыточной МТ [8].
В последние 10—12 лет в большинстве исследований с использованием цифровых технологий контроля, проводимых в целях коррекции избыточной МТ, осуществлялся самоконтроль нескольких параметров (диеты, ФА и МТ), и только в 11% исследований пациенты осуществляли самоконтроль единичных показателей [13]. Цифровые технологии, используемые для самоконтроля, в большинстве (66%) включали интернет-коммуникацию, 1/3 (33%) — мобильные приложения, 16% — носимые устройства, 12% — электронные весы и 12% — SMS-сообщения. Опубликованные данные свидетельствуют, что эти способы коммуникации и самоконтроля одинаково эффективны, однако сравнительное изучение проведено только в нескольких исследованиях [13]. Ни в одном из исследований не изучалось использование для самоконтроля платформы социальных сетей. Отсутствуют указания на то, что тип самоконтроля зависит от возраста. В 40% исследований с использованием веб-сайтов для самоконтроля использованы коммерческие веб-сайты (например, CalorieKing, Weight Watchers Online), в остальных случаях задействованы веб-сайты, созданные специально для исследования. Почти во всех исследованиях, в которых применено мобильное приложение, использованы коммерческие приложения по контролю снижения избыточной МТ (например, Lose It!, MyFitnessPal) [13].
Почти каждое 4-е вмешательство давало участникам выбор способа для самоконтроля [13]. С быстрым развитием цифровых медицинских устройств и платформ предложение выбора между модальностями, вероятно, повышает удобство и гибкость и способствует вовлечению пациентов [24, 27]. При этом пользовательские интерфейсы, независимо от их платформы (Интернет, смартфон и т.п.), должны быть интуитивно понятными и привлекательными [8].
Пациенты воспринимают цифровые технологии как приемлемый инструмент изменения поведенческих ФР, который становится более привлекательным, в том числе за счет использования пассивно передаваемых данных с портативных устройств [14, 28]. Так, например, использование акселерометров преодолевает барьеры, присущие аналоговым самоотчетам о ФА. Благодаря возможностям беспроводной связи, таким как передатчики Bluetooth, пользователи теперь могут получать объективную информацию о своих уровнях ФА в режиме реального времени, что способствует большей привлекательности таких технологий [8].
Применение носимых устройств представляет собой новый подход к увеличению повседневной ФА и сокращению малоподвижного образа жизни. Поведенческие вмешательства с использованием шагомера широко исследованы. Несмотря на полученные многообещающие результаты, доказательства долгосрочной эффективности все еще ограничены, что свидетельствует о необходимости проверки эффективности в течение длительных периодов наблюдения [29]. Носимые устройства могут способствовать увеличению повседневной ФА и снижению избыточной МТ у взрослых среднего и старшего возраста в течение оптимальной продолжительности времени — >12 нед [30].
Большинство мобильных приложений, используемых в контроле процесса похудения, предоставляет систему управления и обратной связи для усиления самоконтроля питания, ФА и величины МТ, визуализируя прогресс в достижении целей [9, 16]. Смартфоны обеспечивают широкую возможность для регулярной и интерактивной обратной связи, адаптированных электронных или текстовых напоминаний и немедленного доступа к консультации специалистов. Интерактивные мобильные приложения для смартфонов можно использовать в качестве инструмента поддержки принятия решений, касающихся поведения в отношении здоровья, принимаемых в режиме реального времени. Эти технологические достижения открывают возможность сохранить ключевые компоненты интенсивного очного лечения (т.е. регулярную медико-социальную поддержку, подотчетность и частую обратную связь), уменьшая количество очных визитов к врачу, тем самым снижая стоимость и расширяя доступность лечения [8, 15].
В настоящее время в нашей стране многие мобильные приложения, применимые для контроля процесса снижения избыточной МТ, включая контроль питания и ФА, доступны потребителям на разных мобильных платформах, например Android, Apple (iPhone, iPad). Однако существенным недостатком многих из этих продуктов является коммерческая направленность их распространения. Хотя некоторые коммерческие программы по снижению МТ получили эмпирическую поддержку, многие из мобильных приложений, основанных на этих программах, еще не протестированы с использованием спланированных клинических испытаний и не проходили экспертную оценку.
Так, ранее нами проведена экспертная оценка [31] с применением международной шкалы MARS (Mobile Apps Rating Scale) [32] доступных в магазинах приложений App Store и Google Play русскоязычных мобильных приложений, используемых для контроля и снижения избыточной МТ, что выполнено в России впервые. В оценку включены русскоязычные мобильные приложения, соответствующие критериям отбора: возможность проводить расчет калорийности рациона, энергозатрат, включение, по крайней мере, двух из следующих четырех элементов изменения поведенческих привычек: (1) постановки целей, которые пользователь хочет достичь; (2) адаптации к потребностям пользователя; (3) возможности обмена результатами с другими людьми; (4) получения обратной связи в виде одобрений/поощрений/благодарностей за успешное продвижение к поставленной цели. Шкала MARS включает 23 компонента и позволяет оценить такие параметры, как «вовлеченность», «функциональность», «эстетичность» и «информативность» от 1 (не соответствует требованиям) до 5 (отвечает всем требованиям) баллов. Анализ показал, что оценка мобильных приложений, предназначенных для контроля снижения избыточной МТ, выявила, что пользователи в оценках отдают предпочтение субъективным, внешним характеристикам приложений и недооценивают такие характеристики приложений, как вовлеченность и информативность, важные именно с позиции эффективности приложений как инструментов профилактики. Выполненный анализ также показал, что ни одно из используемых мобильных приложений не изучено в рандомизированных исследованиях, что свидетельствует о необходимости углубленного изучения новых цифровых инструментов, применение которых, с одной стороны, открывает широкие возможности для профилактической медицины, с другой — затрагивает аспекты личных психологических и поведенческих установок человека, и, следовательно, должно удовлетворять первостепенным законам медицины в целом — «помоги пациенту» (auxilium patiens) и «не навреди» (primum non nocere). Вместе с тем разработка эффективных и мобильных платформ для оказания профилактической и поддерживающей помощи пациентам в процессе снижения избыточной МТ поможет обеспечить более широкий охват, доступность и качество профилактической медицинской помощи.
Заключение
Профилактические поведенческие вмешательства, направленные на снижение избыточной МТ, поддерживаемые современными цифровыми технологиями, включая использование мобильных и интернет-платформ, могут быть эффективными в достижении клинически значимого результата у взрослых, так как демонстрируют эффективность по сравнению с контрольной группой в различных организационных моделях, включая рабочее место и первичную медико-санитарную помощь.
Применение современных комплексных вмешательств на основе информационно-коммуникационных технологий обеспечивает достижение целевого уровня снижения избыточной МТ, позволяет уменьшить количество очных визитов пациента к врачу. Такие вмешательства независимо от их технологической платформы включают основные компоненты поведенческого вмешательства — самоконтроль (питания, ФА и МТ), постановку целей (сокращение потребления калорий и увеличение расхода энергии), обратную связь и социальную поддержку с помощью текстовых сообщений. Врачи, желающие внедрить или рекомендовать своим пациентам с избыточной МТ весом и Ож технологически усовершенствованные дистанционные профилактические вмешательства, должны убедиться, что программы включают необходимые компоненты вмешательства, прошли профессиональную экспертную оценку и имеют авторитетные рекомендации с позиции как пользы, так и отсутствия вреда. Такие оценки важны, поскольку цифровые технологии в профилактической медицине имеют значительные перспективы для снижения организационных барьеров, повышения персонификации и обеспечения объективности получаемых данных.
Важно, что регулярность и более частый самоконтроль с помощью цифровых технологий сопряжены при поведенческих вмешательствах с более выраженным снижением избыточной МТ и большей частотой достижения целевых показателей вне зависимости от того, какие параметры подлежат контролю или какие цифровые методы используются. Для внедрения информационных цифровых технологий в повседневную практику профилактики хронических заболеваний и управления поведенческими ФР важно также получение доказательной базы применения этих технологий в условиях реальной практики отечественного здравоохранения, для чего необходимо проведение рандомизированных сравнительных исследований с использованием различных организационных прикладных моделей медицинской деятельности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.