Введение
Социальная стигматизация лиц с ожирением является распространенным атрибутом многих человеческих сообществ. Избыточная масса тела и ожирение, рассматриваемые через призму личностной ответственности, стали символом лени и отсутствия самоконтроля [1]. В условиях сложившихся социальных стереотипов, усиленных влиянием индустрии моды и массмедиа, люди с ожирением сообщают о высоком уровне дискриминации. Она проявляется как насмешка, запугивание, игнорирование или обесценивание. Косвенно дискриминация по массе тела проявляется в сокращении возможностей получения образования, развития карьеры, меньшей «востребованности» у представителей противоположного пола, причем в отношении социальной стигматизации женщины уязвимы в большей степени [2, 3].
В классическом исследовании, проведенном в конце 50-х годов прошлого века, подросткам 10—11 лет показывали 6 изображений детей с предложением расположить их в порядке убывания от наиболее симпатичной личности к наименее привлекательной. На фото были изображены дети с нормальной массой тела, с ожирением, в инвалидной коляске, с костылями, отсутствующей рукой, с обезображенным лицом. В шести выборках, включавших респондентов с различным социальным, экономическим положением и этническим происхождением, ребенок с ожирением занял самое последнее место [4].
Данные телефонного опроса показали, что уровень дискриминации возрастает в геометрической прогрессии с увеличением индекса массы тела (ИМТ): так, среди участников с нормальной и избыточной массой тела она составила 5,6%, у лиц с ожирением I степени — 10,2%, II степени — 18,7% и III степени — 38% [5]. Результаты еще одного исследования показали, что лица с ожирением испытывают наибольшее психологическое давление со стороны близких людей (родителей, супругов, друзей) [3]. Социальная стигматизация отрицательно влияет на эмоциональное и физическое здоровье и создает существенные препятствия в лечении ожирения [1]. Несмотря на то, что есть попытки бороться со стигматизацией ожирения, в частности с помощью движения «Боди-позитив», проблема не искоренена и заслуживает пристального внимания общественности [6].
Борьба с дискриминацией по массе тела приобрела особую актуальность в условиях пандемии COVID-19. Из-за увеличения количества времени, проводимого в онлайн-пространстве, усиливается влияние негативных стереотипов, связанных с ожирением. Изображения, цитаты и мемы предполагают, что период самоизоляции приведет к увеличению массы тела из-за повышенного потребления пищи и снижения физической активности, тем самым укореняя посыл о том, что масса тела полностью находится под контролем человека [7, 8].
Психофизиологические аспекты стигматизации
Распространено мнение, что применение социального давления на человека для мотивации к снижению массы тела улучшает эффективность лечения [9, 10]. Однако научные данные показывают, что, напротив, стигматизация может вызывать физиологические и поведенческие изменения, приводящие к прогрессивному увеличению массы тела [11—14]. Ряд исследований свидетельствуют о том, что усиление психологического давления на лиц с ожирением приводит к увеличению потребляемой пищи, снижению физической активности, уменьшению поведенческого самоконтроля и повышению уровня кортизола в крови по сравнению с лицами контрольной группы [15, 16].
Более того, стигматизация может эпигенетически модулировать экспрессию генов, кодирующих выработку нейротрансмиттеров и чувствительность рецепторов к ним, под действием выброса глюкокортикоидов (кортизола) и минералокортикоидов (альдостерона), что, в свою очередь, усиливает аддиктивное пищевое поведение [17, 18]. В крупных продольных исследованиях среди взрослых и детей стигматизация была предиктором увеличения массы тела и риска возникновения ожирения независимо от исходного ИМТ [19—21].
Пагубные последствия стигматизации могут распространяться даже на смертность от всех причин. Общенациональное репрезентативное исследование «Здоровье и выход на пенсию» и исследование Midlife in United States показали, что стигматизация по массе тела увеличивает риск смерти у взрослых и пожилых людей на 60% независимо от ИМТ [22].
Патофизиологические механизмы, объясняющие эту взаимосвязь, включают нарушение процессов метаболизма и усиление хронического воспаления у людей, подвергшихся дискриминации [22]. Отмечено влияние стигматизации на увеличение распространенности абдоминального ожирения и метаболического синдрома [23, 24]. Хронический стресс снижает самооценку функциональной мобильности за счет искажения восприятия себя как полноценного человека [25].
Стигма также оказывает негативное влияние на психическое здоровье. Исследования, проведенные в США, показали, что люди, которые считают, что подверглись дискриминации по массе тела, примерно в 2,5 раза больше склонны к тревожным расстройствам и депрессии по сравнению с теми, кто избежал подобного воздействия, с учетом стандартных факторов риска психических заболеваний и объективного ИМТ [26]. Пагубное влияние стигмы на психическое здоровье отмечено не только в Соединенных Штатах, но и в других странах [27, 28]. Лингвистическое исследование 2013 г. отразило совпадение однопользовательских запросов в Yahoo «Я толстый» с запросами о борьбе с буллингом (травлей), причем тенденции отмечались во всех отчетах независимо от страны [29]. Важно, что вектор, как правило, направлен от дискриминации к нарушениям психического здоровья, а не наоборот [30].
Установлено, что восприятие себя как имеющего избыточную массу тела, в перспективе связано с такими факторами риска, как повышение уровня артериального давления, содержания C-реактивного белка, холестерина и липопротеинов низкой плотности, глюкозы крови и гликилированного гемоглобина [30]. Этот паттерн также может передаваться следующим поколениям. Дети, которых родители считали полными, имели больший риск увеличения массы тела в будущем вне зависимости от фактического ИМТ ребенка [31]. Кроме того, пациенты, подвергшиеся дискриминации, чаще ставили перед собой нереалистичные цели по достижению желаемой массы тела и чаще применяли потенциально опасные методы терапии для похудения (биологически активные добавки и препараты с большим количеством побочных эффектов) [32].
В совокупности эти результаты позволяют предположить, что социальная стигматизация по массе тела является существенным, но упускаемым из виду фактором в борьбе с ожирением.
Стигматизация в борьбе с ожирением
Многие общественные усилия по борьбе с ожирением непреднамеренно связаны со стигмой массы тела. Экспериментальные исследования в области психологии демонстрируют, что люди с ожирением подвергаются стигматизации, поскольку социальные стереотипы гласят, что масса тела обусловлена факторами, находящимися под личным контролем человека [33—35]. Различные средства массовой информации пропагандируют культ стройности, осуждают людей с ожирением и укрепляют представления о личной ответственности за массу тела [36, 37]. Таким образом, распространение идеи личной ответственности играет ключевую роль в стигматизации и служит оправданием стигмы как приемлемой общественной реакции [38, 39]. Однако многие существенные факторы, способствующие развитию ожирения, находятся вне контроля отдельного человека. В дополнение к важной роли генетических и биологических факторов, регулирующих массу тела, социальные, экологические и экономические факторы усилили условия для распространения ожирения [40—42].
Технический прогресс на рабочем месте и сокращение ручного труда привели к снижению расхода энергии. Искусственная среда снизила возможности для здорового образа жизни вследствие таких факторов, как городской дизайн, землепользование, доступность общественного транспорта, плотность и расположение продовольственных магазинов и ресторанов, и сопутствующим барьерам, таким как безопасность и наличие мест для ходьбы [43—47].
Значительные изменения произошли в пищевой среде. Так, снизились цены на калорийные продукты питания и напитки и возросли на свежие фрукты, овощи, рыбу и молочные продукты. Это способствует несбалансированному питанию, особенно лиц с низким доходом [48, 49]. Реклама высококалорийной аппетитной пищи приводит к увеличению потребления этих продуктов питания, особенно детьми и подростками [50, 51].
Эти сложные социальные и экологические условия, ведущие к ожирению, обусловливают необходимость того, чтобы общественность вышла за пределы привычного мышления, указывающего на человека как на единоличного виновника ожирения. Мероприятия общественного здравоохранения должны быть спланированы с учетом многочисленных факторов, способствующих развитию и поддержанию ожирения, и признания того, что ожирение влияет на индивидуальное поведение. Накапливается все больше доказательств, что изменение окружающей среды играет важную роль в борьбе с ожирением [52, 53].
В отношении благоприятного кардиометаболического влияния на здоровье человека рекомендовано снижение массы тела на 5—10% от исходной. По результатам систематического обзора 80 рандомизированных клинических исследований, среднее снижение массы тела через 6 мес составило от 5% до 9% с последующим плато в большинстве случаев [54]. Эти данные совпадают с данными метаанализа 46 рандомизированных контролируемых исследований, в котором обнаружено, что при потере приблизительно 6% массы тела в год наблюдаются наиболее оптимальные изменения кардиометаболических показателей и значительно снижается риск развития ассоциированных с ожирением состояний [55]. Эти данные подтверждают мнение ряда экспертных групп о том, что медицинские работники должны мотивировать пациентов к снижению массы тела примерно на 10%, а не к достижению идеального ИМТ [56—58]. Тем не менее если умеренная потеря массы тела улучшает некоторые показатели здоровья (уровень артериального давления, гликемию натощак, параметры липидного спектра), маловероятно, что она значительно изменит внешний вид или ИМТ и, следовательно, уменьшит дискриминацию по массе тела [12].
Возможные меры для борьбы со стигматизацией
Наиболее эффективные и этичные подходы должны быть направлены на изменение убеждений и поведения отдельных лиц и коллективов, дискриминирующих людей с ожирением. Эта проблема требует многоплановой стратегии в системе общественного здравоохранения, а также на уровне правительства и гражданского общества [59].
В медицинских организациях программы профессиональной подготовки должны учитывать возможную дискриминацию. Необходимо информировать врачей и студентов о стигматизации по массе тела, ее скрытых проявлениях и влиянии на пациентов. Отдельный блок обучения может быть посвящен исследованиям сложной этиологии ожирения и связи его с ассоциированными заболеваниями [59—61]. Информированность медицинских работников позволит оказывать более качественную помощь, уменьшая негативные последствия психологических комплексов [62].
На уровне мероприятий общественного здравоохранения необходимо поощрение здорового образа жизни без упоминания массы или размера тела, с акцентом, что увеличение потребления фруктов и овощей, физическая активность, улучшение сна и снижение стресса будут полезны всем, независимо от цифр на весах [1, 13].
Необходимо просвещать общество о стигме, дискриминации и проблемах, в том числе и отдаленных, с которыми сталкиваются люди с ожирением. Стигматизация по массе тела часто происходит неуловимым образом, незаметным для тех, кто ее осуществляет, но оказывает негативное воздействие на тех, кто находится «на противоположной стороне» [63].
Заключение
Существует явная потребность в борьбе со стигматизацией по массе тела, широко распространенной во всем мире. Необходима скоординированная работа системы общественного здравоохранения, ориентированного на людей с избыточной массой тела и ожирением, создание благоприятных сообществ, оказывающих социальную поддержку таким людям. Решение данной проблемы окажет благотворное влияние на всех, поскольку ее негативные эффекты проявляются независимо от объективного индекса массы тела.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — В.А. Дадаева, С.О. Елиашевич, О.Т. Ким; написание текста — В.А. Дадаева, О.Т. Ким; редактирование — С.О. Елиашевич, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.